Anda di halaman 1dari 19

WEEKLY MINGGU II

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Salsa


Usia : 5 thn
Jenis kelamin : perempuan
Status perkawinan : belum kawin
Alamat : Jln. Jati depan pabrik tahu
Agama : Islam
Pekerjaan : paud
Pasien masuk UGD : 10 April 2016
Pasien masuk ruangan : 10 April 2016

Anamnesis - RPS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis,
10 April 2016
Keluhan utama : Luka Robek pada
bisep femoris

Anamnesis
Luka robek pada bisep femoris akibat kena kaca
jendela saat bermin bersama teman-temannya
di sekitar rumahnya
Sebelum terluka pasien tidak lemas dan pusing
Setelah terluka pada kaki kanannhya pasien
merasa nyeri pada paha, perdarahan aktif (-),
panjang luka 10 x 4 cm dengan kedalaman 2
cm.
Tungkai masih dapat di gerakkan, jari-jari kaki
kanan juga masih dapat digerakkan dengan
baik.

Anamnesis - RPS
Pasien dibawa berobat ke UGD RS
Anutapura palu

Anamnesis - RPD
Riwayat jatuh (-)
Riwayat operasi sebelumnya (-)

Anamnesis
Riwayat sosial
Sebelum terkena kaca pasien masih
dapat berjalan seperti biasa
Masih bisa bepergian keluar rumah

Riwayat penyakit keluarga


Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Alergi (-)
Asma (-)

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal
10 april 2016
Tanda vital
KU : sakit sedang/compos mentis
N : 76x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5C

Pemeriksaan fisik

Status generalisata
Kepala : defosmitas (-), jejas(-)
Rambut : warna rambut hitam, tidak mudah di cabut
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat
isokor, diameter 3 mm/3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
Mulut : mukosa kering (-), Oral hygiene baik
Telinga : sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-)
Hidung : deformitas (-), seviasi septi (-), seret (-), nyeri sinus (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-)
Leher : trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba besar, kelenjar
getah bening tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
Punggung : tulang vertebra lurus ditengah, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
bengkak (-).

Pemeriksaan fisik
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris saat statis maupun dinamis


: ekspansi dada baik, Vocal fremitus
kiri dan kanan sama
: sonor pada paru kiri dan kanan
: suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inpeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba pada ICS V, 1 jari lateral
linea klavikula
sinistra
Perkusi
: batas kiri jantung di ICS V, 1 jari lateral linea
midklavikula
sinistra. Batas jantung di ICS V linea
sternalis dextra

Pemeriksaan fisik
Abdomen
inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+), normal
Perkusi : timpani
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
membesar, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat di keempat ekstremitas,
tidak ada oedem di keempat ektremtas, terdapat
luka robek di bagian bisep femoris kanan dengan
ukuran 10x4 cm dengan kedalaman 2 cm.

Pemeriksaan fisik
Status lokalis regio bisep femuris
L (look)
tampak luka robek dengan ukuran 10x4 cm
dalam 2 cm, bengkak (-)

F (feel)
Nyeri tekan (+), suhu kulit hangat(+), pulsasi
dorsalis pedis (+)

M (move)
ROM terbatas

Pemeriksaan penunjang-LAB

Wbc
Hb
Rbc
Hct
Plt

: 7,0 (10mm)
: 11,5 (mg/dl)
: 4,24 (10/mm)
: 24 (%)
: 308 (10/mm)

Resume

Anak salsa usia 5 tahun, datang dengan luka robek pada


belakang paha kanan sejak 1 jam SMRS akibat terkena kaca
jendela dirumahnya saat bermain bersama temantemannya.
Posisi luka : belakang paha sebelah kanan ( bisep femoris)
dengan ukuran 10x4 cm dalam 2 cm.
Tungkai kanan masih dapat digerakkan, jari-jari kaki kanan
masih dapat di gerakkan,
Status lokalis
L (look) Tampak luka robek di belakang paha kanan
( bisep femoris ), bengkak (-)
F (feel) Nyeri tekan (+), suhu ulit hangat(+), pulsasi
dorsalis pedis (+)
M (move) ROM terbatas

Diagnosis
Vulnus laseratum + susp ruptur
tendon semitendinosus

Penatalaksanaan
Non medikamentosa
IFVD Ringer lactat 20 tetes/menit
Merawat luka dengan baik

Medika mentosa
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Ranitidin 25 mg/12 jam/IV
Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV

Prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam