SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap
Nama Unit Layanan
Alamat Unit Layanan
Jabatan
Nomor KTP
Nomor Telepon
Nomor Faks

: Safrina Rahmawati., S.farm.,Apt

: Rumah Sakit Orthopaedi Purwokerto
: Jalan Soepardjo Rustam No. 99 Purwokerto
: Apoteker Penanggung Jawab (Kepala Instalasi Purwokerto)
: 3302205112800002
: 081226760867
: 0281-6844188

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan Narkotika
dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit Layanan
kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
Purwokerto, 8 Maret 2016
Materai Rp. 6.000,Safrina Rahmawati., S.Farm.,Apt
Kepala Instalasi Farmasi