Anda di halaman 1dari 14

Portofolio

Seorang Laki-laki 22 Tahun dengan Heat Stroke

OLEH :
dr. Rakhmi Tria Utami

PENDAMPING :
dr. Edwin
dr. Harry

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA


RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
2016
Topik : Heat Stroke
Tanggal Kasus
: 22 April 2016
Presenter
: dr. Rakhmi Tria Utami
Tanggal Presentasi : 29 April 2016
Pendamping : dr. Edwin & dr. Harry
Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan RS Palang Biru Gombong
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi
Anak
Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki-laki 22 tahun mengalami heat stroke

Tujuan

: Mengetahui kausa, diagnosis, dan penatalaksanaan pada pasien heat

stroke
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Bahan Bacaan
Diskusi Presentasi dan Diskusi Email
Pos
Cara Membahas
Data Pasien
Identitas : Sdr. I / 22 tahun / L
Nomor Registrasi : 146703
Nama Klinik
Rumah Sakit Palang Biru Gombong, Kebumen, Jawa Tengah
Data Utama Untuk Bahan Diskusi
1. Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan Utama : tidak sadarkan diri.
Riwayat Penyakit Sekarang : seorang laki-laki dibawa oleh wali ke RS Palang Biru
Gombong dengan keluhan tidak sadarkan diri. Sebelumnya wali mengatakan bahwa
pasien sedang mengikuti pelatihan militer yang telah dilakukan 5 jam SMRS.
Pasien setelah selesai melakukan pelatihan mengeluhkan badannya demam dan
menggigil. Menurut wali, tidak berselang lama pasien menampakkan gejala gelisah
dan mulai tidak sadarkan diri. Setelah tiba di RS Palang Biru Gombong, pasien
gelisah dan tidak dapat diajak berkomunikasi hanya mengeluarkan suara mengerang.
Pasien juga beberapa kali kejang dan muntah berwarna hitam (cokelat) di IGD RS
Palang Biru Gombong.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit serupa sebelumnya, sesak nafas, tekanan darah tinggi, sakit gula,
alergi: disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat sakit gula, darah tinggi, asma: disangkal
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
KU : gelisah
E2 M4 V2 (somnolen)
b. Vital Sign
TD
: 82/37 mmHg
HR
: 175 x/menit (teraba kuat, isian cukup, reguler)
RR
c.
d.
e.
f.

: 40 x/menit (reguler)

S
: 40,5oC
Kepala
Normocephal
Mata
Conjungtiva anemis (-/-)
Hidung
Epistaksis (-/-)
Mulut

Mukosa basah (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)


g. Thoraks
Simetris (+), retraksi (-),gld. mammae hipertopi, areola mammae hiperpigmentasi
h. Cor
Iktus cordis tidak tampak, iktus cordis tidak kuat angkat, bunyi jantung I-II
intensitas normal, reguler, bising (-)
i. Pulmo
Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba sulit dievaluasi, perkusi
sonor/sonor, suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
j. Abdomen
Dinding perut sejajar dinding dada, turgor kulit normal, bising usus normal,
timpani (+), supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-).
k. Ekstremitas
Oedem (-)
Akral dingin (+)
5. Pemeriksaan Penunjang (Darah Rutin 22/04/2016)
Kalium : 21,5
Natrium : 312,8
SGPT : 135 U/L
SGOT : 123 U/L
Creatinine : 1,4 mg/dL
Trigleserid : 62 mg/dL
Cholesterol : 112 ,g/dL
Ureum : 62 mg/dL
6. Diagnosis
Heat Stroke
7. Penatalaksanaan
1. O2 face mask
2. Inf. Ringer Laktat + 1 ampul diazepam drip 24 tpm
3. Inf. Ring As loading jalur II dan III
4. Inj. Dexamethasone 1 ampul (extra)
5. Inj. Ca Glukonas 2x1 ampul/hari
6. Inj. Phenytoin 1 ampul dalam 10 cc dextrose 5%
7. Inj. Methyl Prednisolone 2x1 ampul/hari
8. Inj. Ranitidin 2x1 ampul/hari
9. Inj. Asam Traneksamat 3x500mg/hari
10. Inj. Levofloxacin 1x1 flash/hari
11. Pasang DC
12. EKG
13. Lab: elektrolit (kalium, natrium), SGPT, SGOT, Ureum, Creatinin. Trigleserid,
Cholesterol
14. Diet: Puasa

15. Rawat Sp. PD


8. Prognosis
Ad sanam : dubia
Ad vitam : dubia
Ad fungsionam : dubia
9. Daftar Pustaka
1. Bouchama A dan Knochel JP. Heat Stroke. The New England Journal of
Medicine. 2002; Vol.346,No.2
2. Glazer, J., L., 2005. Management of Heat Stroke and Heat Exhaustion. American
Academy of Family Physicians
3. Hughes, T., Cruickshank, J., 2011. Hypothermia and hyperthermia; Adult
Emergency Medicine at a Glance, 1st edition. Australia: Blackwell Publishing
4. Kuan-Che Lu, Tzong-Luen Wang. 2004. Heat Stroke. Ann Disaster Med Vol 2
Suppl 2: Taiwan
5. Radford, Natalie. 2014. Heat-Related Illness; a Lange medical book Clinical
Emergency Medicine. Illinois: Mc Graw Hill Education

RANGKUMAN PORTOPOLIO
1. Subyektif :
Tidak sadarkan diri
Sebelumnya mengikuti aktivitas fisik di militer.
Pasien mengeluhkan demam kepada wali pasien.
Pasien gelisah dan tidak sadarkan diri.

2. Obyektif :
Keadaan Umum
KU : gelisah
E2 M4 V2 (somnolen)
Vital Sign
TD
: 82/37 mmHg
HR
: 175 x/menit (teraba kuat, isian cukup, reguler)
RR

: 40 x/menit (reguler)

S
: 40,5oC
Ekstremitas : akral dingin (+/+)
3. Assesment
Diagnosis heat stroke didapatkan dari anamnesis wali pasien dengan keluhan
pasien tidak sadarkan diri, gelisah, demam tinggi setelah mengikuti aktivitas fisik
militer.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien somnolen, adanya
keringat yang berlebihan dengan suhu tubuh 40,5C dan akral dingin.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan kalium 21,5; natrium dalam

batas atas 312,8; kenaikan SGPT 135 U/L; kenaikan SGOT 123 U/L; kadar kreatinin
dalam batas atas 1,4 mg/dL; kenaikan Ureum 62 mg/dL.
4. Planing
Diagnosis
:
Heat Stroke
Penatalaksanaan :
1. O2 face mask
2. Inf. Ringer Laktat + 1 ampul diazepam drip 24 tpm
3. Inf. Ring As loading jalur II dan III
4. Inj. Dexamethasone 1 ampul (extra)
5. Inj. Ca Glukonas 2x1 ampul/hari
6. Inj. Phenytoin 1 ampul dalam 10 cc dextrose 5%
7. Inj. Methyl Prednisolone 2x1 ampul/hari
8. Inj. Ranitidin 2x1 ampul/hari
9. Inj. Asam Traneksamat 3x500mg/hari
10. Inj. Levofloxacin 1x1 flash/hari
11. Pasang DC
12. EKG
13. Lab: elektrolit (kalium, natrium), SGPT, SGOT, Ureum, Creatinin. Trigleserid,
Cholesterol
14. Diet: Puasa
15. Rawat Sp. PD

Heat Stroke
A. Definisi
Heat stroke adalah kondisi yang mengancam jiwa dimana suhu tubuh
mencapai 400C atau lebih dan disfungsi sistem saraf yang menghasilkan
delirium, kejang, atau koma. Pada perabaan tubuh teraba panas dan kadang
tubuh tidak mengeluarkan keringat, tapi tidak selalu. Heat stroke terjadi
ketika suhu inti tubuh naik terhadap kegagalan sistem thermoregulasi. Suhu
inti yang dimaksud adalah suhu rektal lebih dari 40,6C.
Heat Stroke dibedakan menjadi klasik heat stroke dan exertional heat
stroke. Klasik heat stroke disebabkan oleh paparan lingkungan dan
menyebabkan kenaikan suhu inti > 40C (104F). Kondisi ini sering terjadi
pada orang lanjut usia dan pada orang yang memiliki penyakit kronis.
Sedangkan exertional heat stroke adalah suatu kondisi yang biasa terjadi pada
orang muda dengan banyak aktivitas. Mempunyai karakteristik onset cepat
(dalam beberapa jam) dan kenaikan suhu inti yang tinggi.
B. Tanda dan Gejala
Klasik heat stroke biasanya sering terjadi pada pasien yang sudah
terpapar suhu tinggi selama beberapa hari. Kondisi ini sering terjadi pada saat

fenomena gelombang panas. Klasik heat stroke sering mengenai di individu


yang memiliki penyakit kronis, orang lanjut usia, pengguna alkohol dan
orang yang tidak menggunakan air conditioning. Pada orang dengan penyakit
jantung, demensia dan penyakit paru obstruktif kronik memiliki risiko yang
lebih tinggi untuk terserang heat stroke. Dan juga beberapa penelitian
menyebutkan bahwa bayi yang sakit dan anak-anak yang lemah juga
memiliki risiko yang lebih tinggi dibanding yang lainnya. Gejala yang sering
ditemukan adalah suhu tubuh inti > 40C dan adanya gangguan pada sistem
saraf pusat, dan biasanya juga pasien mengalami anhidrosis tetapi tidak
semua pasien mengalaminya. Gangguan pada saraf pusat antara lain adalah
delirium, kejang atau koma. Gejala lainnya yang biasa menyertai adalah
halusinasi, ataksia atau perilaku aneh, dan juga mengalami mual, muntah
yang disertai penurunan kesadaran. Keadaan ini juga menunjukkan adanya
takikardi dan hipotensi.
Exertional heat stroke lebih banyak ditemukan pada orang usia muda
dengan aktivitas fisik yang dilakukan di luar ruangan dengan suhu
lingkungan yang tinggi. Hal ini biasa terjadi pada para anggota militer,
penambang dan juga atlit yang kekurangan suplai cairan. Gejala yang
ditunjukkan memiliki kesamaan dengan klasik heat stroke, kecuali pada
exertional heat stroke menunjukan adanya keringat yang berlebihan. Gejala
lainnya yaitu rhabdomyolisis, muntah dan juga mengalami diare.

C. Patofisiologi
Heat stroke terjadi ketika respon termoregulasi tubuh tidak memadai
untuk menjaga homeostasis. Hal ini dapat disebabkan oleh faktor ekstrinsik
yang menghambat pengeluaran panas, seperti suhu yang ekstrim, aktivitas
fisik yang berat, dan kondisi lingkungan sekitar. Hal ini juga dapat disebabkan
oleh keterbatasan fisik, dimana sering terjadi pada anak-anak, lansia dan juga
orang dengan penyakit kronis.
Istilah thermal maximum dikembangan untuk mengukur tingginya dan
lamanya panas yang dapat ditahan oleh sel sampai sel tersebut rusak. Thermal
maximum pada manusia sampai dengan suhu inti 42C (107,6F) selama 45
menit sampai dengan 8 jam. Kerusakan sel akan menjadi lebih cepat terjadi
jika suhu inti melebihi batas thermal maximum tersebut.

Untuk memahami pathogenesis dari heat stroke, respon sistemik dan


selular untuk heat stress harus dipahami. Respon ini meliputi termoregulasi
(dengan aklimasi), respon fase akut, dan respon yang melibatkan produksi
heat shock protein. Kegagalan termoregulasi, respon fase akut yang berlebihan
dan perubahan respon heat shock protein memiliki kontribusi perubahan heat
stress menjadi heat stroke.
1. Kegagalan termoregulasi
Panas tubuh diperoleh dari lingkungan dan diproduksi oleh
metabolisme tubuh. Kelebihan panas dalam tubuh akan dikeluarkan untuk
mempertahankan suhu tubuh 370C, proses tersebut disebut dengan
termoregulasi. Kenaikan suhu darah kurang dari 1C akan mengaktifkan
reseptor panas di perifer dan hipotalamus memberikan sinyal pada pusat
hipotalamus,termoregulasi dan respon eferen dari pusat ini meningkatkan
pengiriman darah panas ke permukaan tubuh. Aktifnya vasodilatasi kutan
simpatik kemudian meningkat aliran darah dalam kulit hingga 8 liter per
menit. Dengan peningkatan suhu dalam darah akan menginisiasikan
keluarnya keringat. Keringat akan menguap dan menyebabkan permukaan
tubuh menjadi dingin.
Terbentuknya Gradien termal oleh evaporasi keringat sangat
penting untuk transfer panas dari tubuh ke lingkungan. Peningkatan suhu
juga menyebabkan takikardia, meningkatkan cardiac output, dan
meningkatkan ventilasi menit.
Kegagalan dalam meningkatkan cardiac output (karena kehilangan
garam dan air, Penyakit cardiovaskular, obat dan lain sebagainya)
meyebabkan terganggunya toleransi tubuh terhadap panas sehingga
pelepasan panas terganggu dan jatuh pada keadaan heat stroke.
2. Kegagalan aklimasi
Kegagalan proses penyesuaian diri secara fisik dan psikis terhadap
lingkungan menyebabkan terganggunya pelepasan panas sehingga
menyebabkan terjadinya heat stroke. Penurunan kemampuan aklimasi
biasanya terjadi pada anak-anak, dewasa muda, orang tua, konsumsi
diuretik dan hipokalemia.
3. Respon fase akut yang berlebihan

Respon fase akut untuk heat stress adalah reaksi kordinasi yang
melibatkan sel-sel endotel, leukosit, dan sel epitel yang melindungi
terhadap cedera jaringan dan untuk perbaikan jaringan. Latihan yang berat
dapat

menginduksi

Ketidakseimbangan

mediator
mediator

inflamasi

inflamasi

lokal

dan anti

dan

sistemik.

inflamasi

dapat

menyebabkan kerusakan sel.


4. Perubahan respon heat shock protein
Hampir semua sel memberikan respon terhadap pemanasan
mendadak dengan memproduksi heat-shock protein atau stress protein.
Ekspresi heat-shock protein dikontrol

pada tingkat transkripsi gen.

Penghambatan sintesis heat-shock protein baik pada tingkat gentranskripsi atau dikirimkan melalui antibodi spesifik yang menyebabkan
sel menjadi sangat sensitif terhadap stress panas walaupun dengan kadar
yang kecil.

D. Penegakan Diagnosis
Penegakkan diagnosis dapat dilihat daro tanda dan gejala. Selain itu
juga dapat dari hasil laboratorium dan imaging (CT scan dan ECG).
1. Laboratorium
Evaluasi pada elektrolit pasien. Pada keadaan hipertermia pemeriksaan
akan menunjukkan adanya hiperkalemia pada pasien, pada keadaan
dimana

terjadi

rhabdomyolisis

diperlukan

pemeriksaan

creatine

phospokinase, jika terjadi kerusakan pada organ maka enzim hati akan
menunjukkan

kenaikan

(puncaknya

24-72

jam),

disseminated

intravascular coagulopathy (DIC; trombositopemia, kadar fibrinogen


rendah, kenaikan fibrin split products, kenaikan D-dimer), dan terjadi
coagulopathyl
2. Imaging
Pada heat stroke, gambaran CT scan normal. ECG pada pasien heat stroke
akan menampilkan adanya tanda iskemik atau kelainan elektrolit.
E. Penatalaksanaan
Menurunkan suhu secara cepat adalah kunci dari penatalaksanaan heat
stroke. Pasien dengan heat stroke harus distabilisasikan di ruangan yang

dingin. Lepas semua pakaian atau yang menempel di seluruh tubuhnya,


evaluasi dari airway, breathing dan circulation. Penurunan suhu secara cepat
sampai dibawah 40C jangan ditunda jika memungkinkan. Penggunaan air es
atau air dingin memudahkan penurunan suhu dengan cepat walaupun dapat
menyebabkan menggigil. Di beberapa penelitian pada exertional heat stroke
penggunaan air es dapat menurunkan suhu dibawah 39C dalam waktu 10-40
menit tanpa kematian. Selain itu juga dapat digunakan ice pack (diletakkan di
leher, ketiak, pangkal paha), air dingin yang disemprotkan ke seluruh
permukaan badan. Evaluasi suhu badan secara berkala atau terus menerus.
Pemasangan infus dengan menggunakan Ringer Laktat atau Normal Saline
dengan kecepatan 250 ml/jam dan pasien dilakukan pemasangan kateter untuk
memantau

urin

outputnya.

Penggunaan

muscle

relaxants

seperti

benzodiazepine dan neuroleptic agent, misal chlorpromazine dapat digunakan


untuk mengurangi gejala menggigil dan pencegahan terjadinya kejang.

F. Komplikasi
Heat stroke dapat dilihat sebagai kegagalan multisistem. Kerusakan
sistem saraf pusat permanen dapat terjadi pada 20 persen kasus dan berkaitan
dengan prognosis yang buruk. Rhabdomyolisis disebabkan oleh kerusakan
jaringan sering terjadi, begitu juga dengan myoglobinuria dan resiko
kerusakan ginal. Beberapa dokter menggunakan manitol jika diperlukan untuk
mempertahankan urin output

50-100 cc perjam untuk melindungi ginjal.

Dapat terjadi kerusakan sel hepar, sehingga menyebabkan koagulopati dan


hepatitis. Pada otot jantung bila terjadi kerusakan dapat menimbulkan aritmia
atau cardiac arrest.
G. Prognosis
Morbiditas dan mortalitas dari heat stroke terkait dengan durasi elevasi
suhu. Jika terapi tertunda, tingkat kematian dapat mencapai 80%, namun
dengan diagnosa dini dan pendinginan langsung, tingkat kematian dapat
dikurangi sampai 10%. Selain faktor cooling time terdapat beberapa faktor
lain yang berperan dalam prognosis pasien dengan heat stroke: umur, derajat
keparahan, defisit neurologi, konsentrasi enzim liver dan otot, dan adanya

asidosis laktat. Terdapat beberapa indikator prognosis buruk selama episode


akut yaitu:
1. Awal pengukuran temperatur lebih tinggi dari 41 C atau suhu yang lebih
tinggi dari 108 C atau suhu yang bertahan di atas 102 F walau tindakan
agresif pendingin
2. Durasi koma lebih dari 2 jam
3. Edema paru yang berat
4. Hipotensi tertunda atau berkepanjangan
5. Asidosis laktat pada pasien dengan klasik heat stroke
6. ARF dan hiperkalemia
7. Tingkat Aminotransferase lebih besar dari 1000 IU / L selama 24 jam
pertama.
Sekitar 20% dari korban mengalami kerusakan residu otak, tanpa intervensi.
Pada beberapa pasien, insufisiensi ginjal tetap. Suhu mungkin labil selama
berminggu-minggu.

DAFTAR PUSTAKA

Bouchama A dan Knochel JP. Heat Stroke. The New England Journal of
Medicine. 2002; Vol.346,No.2
Glazer, J., L., 2005. Management of Heat Stroke and Heat Exhaustion. American
Academy of Family Physicians
Hughes, T., Cruickshank, J., 2011. Hypothermia and hyperthermia; Adult
Emergency Medicine at a Glance, 1st edition. Australia: Blackwell
Publishing
Kuan-Che Lu, Tzong-Luen Wang. 2004. Heat Stroke. Ann Disaster Med Vol 2
Suppl 2: Taiwan
Radford, Natalie. 2014. Heat-Related Illness; a Lange medical book Clinical
Emergency Medicine. Illinois: Mc Graw Hill Education