ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
SESAK NAFAS

ANAK AGUNG PUTU SANDRA PERTIWI

030.12.001
KELOMPOK 8

KETERAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2016

ANAMNESIS

1. PERSIAPAN
Selamat pagi Bapak/Ibu, perkenalkan saya dokter muda Sandra yang bertugas hari ini. Silakan
duduk, Pak/Bu. Hari ini kita akan berbincang-bincang sebentar mengenai keluhan Bapak/Ibu.
Tapi sebelumnya saya ingin melengkapi identitas Bapak/Ibu terlebih dahulu ya.

2. IDENTITAS PASIEN
Anamnesis
Dengan Bapak/Ibu siapa?
Berapa usia Bapak/Ibu?
Bapak/Ibu sudah menikah?
Sekarang Bapak/Ibu tinggal di
mana?
Asal Bapak/Ibu darimana?
Pekerjaan Bapak/Ibu sekarang?
Pendidikan terakhir Bapak/Ibu?

Asthma Bronchiale
Ibu Riska
30 tahun
Sudah
Di Tomang, dok

Asthma Cardiale
Bapak Rifki
60 tahun
Sudah
Di Tanjung Duren, Dok

Bandung
Semarang
Karyawan Pergudangan dan Wiraswasta
Ekspedisi
Hanya sampai D3, Dok
Saya sampai S2, Dok

3. KELUHAN UTAMA
Anamnesis
Asthma Bronchiale
Hari ini ada keluhan apa yang Saya merasa sesak nafas, Dok
membuat Bapak/Ibu datang
berobat?
Sejak
kapan
Bapak/Ibu Sejak dua minggu yang lalu
merasakan gejalanya?

Asthma Cardiale
Saya sering sesak nafas, Dok

Sudah satu bulan lebih, Dok

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Anamnesis
Sebelumnya pernah merasa
sesak seperti sekarang?
Waktu pertama kali timbul
sesak
kapan?
Saat
beraktifitas? Apa timbul saat
istirahat juga?
Bisa dijelaskan, Bapak/Ibu,
sesaknya terasa seperti apa

Asthma Bronchiale
Pernah, Dok. Waktu masih
kecil
Biasanya
kalau
sedang
berberes rumah, atau sedang
mengecek barang di tempat
kerja langsung timbul gejala
Dada saya berat, Dok, seperti
tercekik

Asthma Cardiale
Belum pernah, Dok
Pertama sesak saat saya lari
pagi, lalu saat naik tangga,
naik satu lantai sudah sesak.
Dada saya berat, Dok
2

sekarang?
Sesak nafasnya timbul pelanpelan atau mendadak?
Serangannya menetap atau
hilang timbul, Pak/Bu?
Kalau Bapak/Ibu perhatikan,
sesaknya pada saat menarik
nafas atau membuang nafas?
Saat sesak apakah timbul
suara ngiiikk ?
Ada posisi yang membuat
Bapak/Ibu merasa lebih lega?

Mendadak, Dok.
Hilang timbul
Biasanya saat
nafas, Dok
Iya, Dok

Pelan-pelan, Dok, rasanya

makin lama makin berat
Hilang timbul
membuang Membuang dan menarik nafas
sama-sama sesak, Dok
Tidak, Dok

Kalau saya duduk atau Tidak ada, Dok

setengah berbarik jadi lebih
lega, Dok
Sampai
sekarang
sesak Sama saja, Dok
Makin lama makin berat
nafasnya masih berat atau
tidak?
Apakah sekarang Bapak/Ibu Tidak, Dok
Iya, Dok
menjadi lebih cepat lelah?
Apakah Bapak/Ibu merasa Tidak ada, Dok
Ada, di dada sebelah kiri.
nyeri pada dada? Kalau ada di
Nyerinya dari dada bisa
sebelah mana? Menjalar atau
menjalar ke lengan kiri, Dok
tidak?
Ada batuk atau tidak? Ada, Dok. Dahaknya putih Tidak ada, Dok
Batuknya
berdahak
atau kekuningan
kering? Bagaimana warna
dahaknya?
Ada demam, Pak/Bu?
Tidak ada, Dok
Tidak ada, Dok
Ada sakit kepala atau pusing? Tidak ada, Dok
Iya, ada Dok
Bagian tubuh ada yang Tidak ada, Dok
Ada, Dok, kaki saya agak
membengkak, Pak/Bu?
membengkak
Bagaimana
keadaan Sekarang sesak nafasnya lebih Sesaknya makin hebat, seperti
Bapak/Ibu sekarang?
sering timbul, Dok
ditindih benda berat
Alasan berobat sekarang?
Jadi saya simpulkan Ibu Jadi saya simpulkan Bapak
datang karena sesak nafas datang karena sesak nafas
hilang
timbul
secara yang timbul perlahan-lahan
mendadak
dengan
rasa dengan rasa berat seperti
tercekik di leher sejak dua tertindih pada dada kiri dan
minggu yang lalu, disertai menjalar ke bahu dan lengan
bunyi ngiiikk pada saat kiri sejak kurang lebih sebulan
membuang nafas dan ada yang lalu, diperberat pada saat
batuk berdahak. Sesak timbul beraktifitas
pagi hari, bisa juga pada
3

waktu idtirahat,
terpapar debu

dan

saat

5. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Anamnesis
Bapak/Ibu ada riwayat alergi
obat
atau
makanan
sebelumnya?
Bapak/Ibu sebelumnya sudah
ke dokter? Diberikan obat
apa?
Apakah Bapak/Ibu sedang
mengkonsumsi obat lain juga?
Selain sesak, ada riwayat
penyakit lain, Pak/Bu?
Apakah
sebelumnya
Bapak/Ibu
mengalami
kecelakaan?
Apakah sebelumnya pernah
dirawat di RS?
Apakah sebelumnya pernah
menjalani operasi?
Apakah
sewaktu
kecil
Bapak/Ibu ada riwayat asma,
rhinitis alergi, atau eksema?

Asthma Bronchiale
Asthma Cardiale
Ada, Dok. Saya alergi seafood Tidak ada, Dok
dan obat penisilin
Pernah, Dok. Saya diberikan Pernah, Dok, saya mendapat
obat yang dihirup, itu dipakai obat nifedipin
kalau merasa sesak
Tidak ada, Dok
Saya rutin minum obat anti
hipertensi, Dok
Saya rasa tidak ada, Dok
Saya ada riwayat darah tinggi
Tidak, Dok

Tidak, Dok

Tidak, Dok

Tidak, Dok

Tidak, Dok

Tidak, Dok

Saya ada ketiganya, Dok

Tidak ada

6. RIWAYAT PRIBADI DAN KEBIASAAN

Anamnesis
Sekarang Bapak/Ibu tinggal
dengan siapa?
Apakah
Bapak/Ibu
mengkonsumsi alkohol?
Apakah Bapak/Ibu merokok?
Kalau iya, berapa bungkus per
hari? Apakah ada yang
merokok di sekitar anda?
Bagaimana kebiasaan makan
Bapak/Ibu?
Bagaimana
kebiasaan

Asthma Bronchiale
Asthma Cardiale
Saya tinggal di rumah Saya tinggal di rumah
bersama keluarga
bersama keluarga
Tidak, Dok
Dulu sering, Dok. Sekarang
sudah tidak pernah
Saya tidak, Dok. Tapi suami Iya, Dok. Dua bungkus sehari
saya perokok

2x sehari saja, Dok

Teratur, Dok, 3x sehari

Saya olahraga kalau akhir Belakangan ini tidak sempat,

4

olahraga Bapak/Ibu?

pekan saja, Dok

Dok, karena sibuk dengan

pekerjaan
Bagaimana
pola
tidur Saya kadang terbangun waktu Saya sering bergadang karena
Bapak/Ibu?
tidur malam karena sesak, pekerjaan, Dok
Dok
Apakah ada beban pikiran Tidak ada, Dok
Saya sedang mengembangkan
atau stress akhir-akhir ini?
usaha saya, Dok
Apakah Bapak/Ibu sering Jarang, Dok
Jarang, Dok
memeriksakan kesehatan?
7. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Anamnesis
Di rumah Bapak/Ibu tinggal
dengan siapa saja?
Maaf, Pak/Bu, orang tua anda
usianya berapa sekarang dan
bagaimana keadaannya?

Asthma Bronchiale
Bersama suami dan dua anak,
Dok
Ayah-ibu saya alhamdulilah
sehat, Dok. Ayah saya
berumur 55 tahun, Ibu saya 52
tahun
Apakah ada anggota keluarga Ada, Dok. Ibu dan anak lakiyang mengalami gejala sama laki saya
dengan Bapak/Ibu?
Apakah orang tua memiliki Ibu saya asma, Dok.
riwayat asma, rhinitis alergi,
atau eksema?
Apakah ada riwayat penyakit Ayah saya ada riwayat
jantung, darah tinggi, atau kencing manis, Dok
kencing manis di keluarga?

Asthma Cardiale
Bersama istri, ibu saya, dan
dua orang anak, Dok
Hanya ada Ibu saya yang
berumur 83 tahun. Ayah saya
meninggal di umur 65 tahun
karena sakit jantung
Ada, Dok. Ayah saya yang
sudah wafat
Tidak ada, Dok

Ayah saya
jantung, Dok

ada

penyakit

8. KESIMPULAN DAN PENUTUP

Baik Bapak/Ibu dari hasil perbincangan hari ini, keluhan sesak Bapak/Ibu menurut kesimpulan
saya itu dikarenakan penyakit Asthma Bronchiale/Asthma Cardiale. Tapi saya harus memastikan
dengan pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan fisik dan penunjang untuk memastikan
diagnosanya. Terima kasih Bapak/Ibu atas waktu dan kerjasamanya.

PEMERIKSAAN FISIK
5

1. PERSIAPAN
Silakan Bapak/Ibu naik ke tempat pemeriksaan. Bapak/Ibu berbaring dan rileks saja. Saya
akan melakukan pemeriksaan secara menyeluruh. Apabila ada rasa tidak nyaman silakan
Bapak/Ibu memberitahu saya. Sekarang saya akan mencuci tangan sebelum melakukan
pemeriksaan. Kemudian saya akan berdiri di sebelah kanan Bapak/Ibu.
2. KEADAAN UMUM
]Pemeriksaan Fisik
Kesan sakit
Status gizi

Kesadaran
Habitus
Taksiran umur
Kelainan dalam cara berjalan
Cara duduk dan berbaring

Asthma Bronchiale
Pasien tampak sakit ringansedang
Status
gizi
menurut
perhitungan BMI didapatkan
hasil normal rambut hitam,
tidak kering, tidak kusam.
Pandangan mata tidak kosong.
Bibir tidak kering. Kulit tidak
kering dan tidak keriput.
Lemak subkutan cukup
Compos mentis
Pasien
memiliki
habitus
atletikus
Pasien tampak sesuai dengan
umurnya, sekitar 30 tahun
Cara berjalan normal
Pasien lebih senang pada
posisi duduk atau setengah
duduk

Suara dan cara berbicara

Keadaan pasien

Normal
Pasien tampak dispnoe

Sikap penderita
Kondisi mental
Penampilan pasien

Pasien kooperatif
Pasien tampak optimistic
Pasien tampak cukup rapi

Cacat tubuh

Pasien tidak ada cacat tubuh

Asthma Cardiale
Pasien tampak sakit sedang
Status gizi menurut BMI
didapatkan hasil obese derajat
I rambut hitam, tidak
kering,
tidak
kusam.
Pandangan mata tidak kosong.
Bibir tidak kering. Kulit tidak
kering dan tidak keriput.
Lemak subkutan lebih
Compos mentis
Pasien
memiliki
habitus
piknikus
Pasien tampak lebih tua dari
umurnya, sekitar 70 tahun
Cara berjalan normal
Posisi
duduk
dengan
emprosthotonus dengan tubuh
melengkung ke depan. Pasien
lebih senang posisi duduk
Normal
Pasien tampak dipnoe dan
tampak oedem pada kedua
tungkainya
Pasien kooperatif
Pasien tampak khawatir
Pasien
tampak
sedikit
berantakan, rambut kurang
tersisir rapi
Pasien tidak ada cacat tubuh

3. TANDA VITAL
6

Pemeriksaan Fisik
Suhu
Nadi

Tekanan Darah
Pernafasan

Asthma Bronchiale
Suhu didapatkan normal
kisaran 36,5 - 37,2
Nadi sedikit meningkat batas
atas 100 kali per menit.
Volume cukup, irama teratur
Tekanan
darah
normal
120/80 mmHg
Pernafasan irama teratur
dengan frekuensi meningkat
24 kali per menit. Pernafasan
normal thorako-abdominal

Asthma Cardiale
Suhu didapatkan normal
kisaran 36,5 - 37,2
Nadi meningkat

Tekanan darah meningkat

160/100 mmHg
Pernafasan irama teratur
dengan frekuensi meningkat
24 kali per menit. Pernafasan
abdominal-thorakal

4. KEPALA DAN LEHER

Pemeriksaan Fisik
Asthma Bronchiale
Inspeksi mata (konjungtiva Konjungtiva
palpebra
dan sclera)
normal, tidak anemis, tidak
hiperemis. Sklera normal,
tidak ikterik.
Inspeksi hidung
Liang
hidung
simetris,
mukosa agak hiperemis,
tampak
sekret,
tidak
epistaksis, konka inferior
sedikit oedematous. Tampak
nafas cuping hidung
Inspeksi mukosa bibir
Bentuk normal, tidak ada
labioschisis, warna merah
kecoklatan,
tidak
ada
kelainan kulit.
Palpasi KGB (palpasi dua KGB tidak tampak adanya
telunjuk
di
oksipital, pembesaran
retroaurikuler, preaurikuler,
submandibuler, submental,
sepanjang
muskulus
sternokleidomastoideus, dan
supraklavikuler, aksila
Mengukur JVP pada posisi Tekanan JVP normal (-4 s/d
berbaring
+3)

Asthma Cardiale
Konjungtiva palpebra normal,
tidak anemis, tidak hiperemis.
Sklera normal, tidak ikterik.
Liang
hidung
simetris,
mukosa tidak hiperemis, tidak
ada sekret, tidak epistaksis,
konka
inferior
tidak
oedematous. Tampak nafas
cuping hidung
Bentuk normal, tidak ada
labioschisis, warna merah
kecoklatan, tidak ada kelainan
kulit.
KGB tidak tampak adanya
pembesaran

Tekanan JVP normal (-4 s/d

+3)

5. PEMERIKSAAN THORAX DAN PUNGGUNG

Baik, Bapak/Ibu sekarang saya akan melakukan pemeriksaan dada dan punggung. Bapak/Ibu
mohon pindah ke posisi duduk ya. Silakan bajunya dibuka, Pak/Bu, agar dada dan
punggungnya terlihat. Jika ada rasa tidak nyaman, sakit, atau terlalu dingin mohon beritahu
saya ya, Pak/Bu.
Pemeriksaan Fisik
Asthma Bronchiale
Inspeksi bentuk dada dari Bentuk dada dari depan
depan,
samping,
dan terdapat barrel chest dengan
belakang
perbandingan AP 6:7. Dari
samping
tidak
tampak
lordosis, kifosis, maupun
gibus. Dari belakang tidak
tampak skoliosis.
Inspeksi dinding dada warna Warna kulit sawo matang,
kulit
tidak pucat, tidak ikterik,
tidak kemerahan, tidak
tampak spider navy, tidak
tampak roseola rose spot,
tidak tampak efloresensi
yang bermakna, dan tidak
tampak dilatasi vena
Inspeksi dinding dada tulang Tulang
dada
sedikit
dada (sternum)
mencembung
Inspeksi dinding dada tulang Tulang iga horizontal
iga
Inspeksi dinding dada sela Sela iga melebar, tidak
iga
didapatkan retraksi sela iga

Inspeksi pulsasi abnormal Tidak

tampak
pulsasi
dan ictus cordis
abnormal. Ictus cordis tidak
tampak jelas pada pasien ini

Inspeksi
nafas

dada

pergerakan Gerakan dinding dada saat

bernafas simetris dan tidak

Asthma Cardiale
Bentuk dada dari depan
normal elips tidak ada barrel
chest, tidak ada paralitik chest
dengan perbandingan AP 5:7.
Dari samping tidak tampak
lordosis, kifosis, maupun
gibus.
Dari
belakang
didapatkan skoliosis
Warna kulit sawo matang,
tidak pucat, tidak ikterik, tidak
kemerahan, tidak tampak
spider navy, tidak tampak
roseola rose spot, tidak
tampak
efloresensi
yang
bermakna, dan tidak tampak
dilatasi vena
Tulang dada normal, tidak
terlalu mencembung, tidak
terlalu mencekung
Tulang iga normal tidak
terlalu vertical, tidak terlalu
horizontal
Sela iga normal, tidak terlalu
melebar,
tidak
terlalu
menyempit, tidak tampak
retraksi sela iga
Tidak
tampak
pulsasi
abnormal. Ictus cordis tampak
di ICS VI 2 cm lateral
midclavikularis kiri dan tidak
tampak denyut abnormal
Gerakan dinding dada saat
bernafas simetris dan tidak ada
8

Inspeksi payudara, areola

mammae,
dan
papilla
mammae

Palpasi gerakan dinding dada

saat bernafas

Palpasi vocal fremitus pada

dinding dada dan punggung

Palpasi ictus cordis

Palpasi thrill di keempat area

katup
Palpasi
sudut
angulus
subcostae
Perkusi secara sistematis dari
atas
ke
bawah,
membandingkan kanan-kiri
Perkusi batas paru dan hepar

Perkusi peranjakan
Perkusi batas
jantung kanan

paru

dan

ada bagian yang tertinggal.

Tipe pernafasan thorakoabdominal.
Tidak tampak ginekomastia.
Tidak ada massa/benjolan.
Areola mammae sepasang
dan
simetris,
warna
kecoklatan, kulit sekitar
tidak tampak seperti kulit
jeruk. Papillae mammae
sepasang dan simetris, tidak
retraksi,
mengeluarkan
cairan/sekret
Gerakan kedua dinding
dada saat bernafas teraba
simetris dan tidak ada
bagian yang tertinggal
Perabaan vocal fremitus
pada kedua dinding dada
dan punggung sama keras
namun melemah di kedua
lapang pandang
Iktus cordis teraba di ICS V
1
cm
dari
linea
midclavikularis kiri
Tidak teraba thrill di
keempat area katup
Sudut angulus subcostae
>90
Perbandingan kedua lapang
paru dari kiri ke kanan
simetris hingga ICS IV
dengan suara hipersonor
Batas paru dan hepar
terdapat pada ICS V linea
midclavikularis
kanan
dengan suara redup
Peranjakan (-)

bagian yang tertinggal. Tipe

pernafasan
abdominothorakal.
Tidak tampak ginekomastia.
Tidak ada massa/benjolan.
Areola mammae sepasang dan
simetris, warna kecoklatan,
kulit sekitar tidak tampak
seperti kulit jeruk. Papillae
mammae
sepasang
dan
simetris,
tidak
retraksi,
mengeluarkan cairan/sekret
Gerakan kedua dinding dada
saat bernafas teraba simetris
dan tidak ada bagian yang
tertinggal
Perabaan vocal fremitus pada
kedua dinding dada dan
punggung sama keras

Iktus cordis teraba di ICS VI 2

cm
lateral
linea
midclavikularis kiri
Tidak teraba thrill di keempat
area katup
Sudut
angulus
subcostae
normal <90
Perbandingan kedua lapang
paru dari kiri ke kanan
simetris hingga ICS IV dengan
suara sonor
Batas paru dan hepar terdapat
pada
ICS
V
linea
midclavikularis kanan dengan
suara redup
Peranjakan
(+)
2
jari
pemeriksa
Batas jantung kanan dari Batas jantung kanan dari ICS
ICS III hingga ICS V linea III hingga ICS V linea
9

Perkusi batas
lambung

paru

dan

Perkusi batas
jantung kiri

paru

dan

Perkusi batas atas jantung

Perkusi margin of isthmus

kronig

Perkusi punggung mencari

batas bawah paru kanan dan
kiri

Auskultasi bunyi suara nafas

trakeal

Auskultasi bunyi suara nafas

bronchial bagian dada dan
punggung

Auskultasi bunyi suara nafas

subbronchial bagian dada
dan punggung

Auskultasi bunyi suara nafas

vesikuler bagian dada dan
punggung

sternalis kanan dengan

suara redup
Batas paru dan lambung
pada ICS VIII linea axillaris
anterior kiri dengan suara
timpani
Batas paru dan jantung kiri
terletak di ICS V 1 cm
medial
linea
midclavikularis kiri dengan
suara redup
Batas atas jantung di ICS
III linea parasternalis kiri
dengan suara redup
Margin of isthmus kronig
(+) 3 jari pemeriksa atau
sekitar 4 cm dengan suara
hipersonor
Batas bawah paru kanan
setinggi T11 dengan suara
redup dan batas bawah paru
kiri setinggi T12 dengan
suara redup
Suara nafas trakeal normal
dengan
perbandingan
inspirasi: ekspirasi 1:3
tanpa suara nafas tambahan
Suara
nafas
bronchial
normal
dengan
perbandingan
inspirasi:
ekspirasi 1:2 tanpa suara
nafas tambahan
Suara nafas subbronchial
normal
dengan
perbandingan
inspirasi:
ekspirasi 1:1 tanpa suara
nafas tambahan
Suara
nafas
vesikuler
memanjang
dengan
perbandingan
inspirasi:
ekspirasi 3:3 dengan suara

sternalis kanan dengan suara

redup
Batas paru dan lambung pada
ICS VIII linea axillaris
anterior kiri dengan suara
timpani
Batas paru dan jantung kiri
terletak di ICS VI 2 cm medial
linea midclavikularis kiri
dengan suara redup
Batas atas jantung di ICS III
linea parasternalis kiri dengan
suara redup
Margin of isthmus kronig (+)
3 jari pemeriksa dengan suara
sonor
Batas bawah paru kanan
setinggi T10 dengan suara
redup dan batas bawah paru
kiri setinggi T11 dengan suara
redup
Suara nafas trakeal normal
dengan
perbandingan
inspirasi:eksprasi 1:3 tanpa
suara nafas tambahan
Suara nafas bronchial normal
dengan
perbandingan
inspirasi: ekspirasi 1:2 tanpa
suara nafas tambahan
Suara nafas subbronchial
normal dengan perbandingan
inspirasi: ekspirasi 1:1 tanpa
suara nafas tambahan
Suara nafas vesikuler dengan
perbandingan
inspirasi:ekspirasi 3:3 dengan
suara wheezing dan terdengar
10

wheezing
Auskultasi jantung untuk BJ I terdengar melemah
mendengar BJ I dan II di pada katup mitral dan
area empat katup
tricuspid. BJ II terdengar
melemah pada katup aorta
dan pulmonal
Auskultasi jantung untuk Tidak
terdengar
bunyi
mendengar BJ tambahan dan jantung tambahan maupun
bising jantung
bising jantung
Auskultasi jantung
mendengar
irama
frekuensi jantung

untuk Irama
jantung
teratur
dan dengan
frekuensi
100
kali/menit

ronchi basah di beberapa area

paru
BJ I terdengar dengan
intensitas leih kuat pada katup
mitral dan tricuspid. BJ II
terdengar dengan intensitas
lebih kuat pada katup aorta
dan pulmonal
BJ III dan BJ IV terdengar
jelas di bagian apex jantung.
Tidak terdengar adanya bising
jantung
Irama jantung gallop dengan
frekuensi 120 kali/menit

6. ABDOMEN
Baik, Bapak/Ibu, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan perut. Mohon Bapak/Ibu
menurunkan sedikit celananya untuk mempermudah pemeriksaan. Sebelum melakukan
pemeriksaan ini, apakah Bapak/Ibu sudah buang air kecil? Apakah sudah buang air besar?
Apakah sudah makan? Kalau Bapak/Ibu merasa dingin, pakaiannya bisa digunakan kembali,
hanya bagian kancingnya saja yang perlu dibuka. Jika ada rasa tidak nyaman atau sakit mohon
beritahu saya ya, Pak/Bu.

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi bentuk abdomen

Asthma Bronchiale
Bentuk abdomen normal,
mendatar dan simetris, tidak
buncit, tidak skafoid, tidak ada
sagging of the flanks
Inspeksi dinding perut warna Warna kulit sawo matang,
kulit
tidak pucat, tidak kemerahan,
tidak ikterik, tidak ada spider
navy, tidak tampak roseola
rose spot, dan tidak tampak
efloresensi yang bermakna.
Kulit perut tidak keriput dan
tidak ada dilatasi vena
Auskultasi bising usus
Bising usus didapatkan normal
dengan frekuensi 1-3 x/menit

Asthma Cardiale
Bentuk abdomen normal,
mendatar dan simetris, tidak
buncit, tidak skafoid, tidak ada
sagging of the flanks
Warna kulit sawo matang,
tidak pucat, tidak kemerahan,
tidak ikterik, tidak ada spider
navy, tidak tampak roseola
rose spot, dan tidak tampak
efloresensi yang bermakna.
Kulit perut tidak keriput dan
tidak ada dilatasi vena
Bising usus didapatkan normal
dengan frekuensi 1-3 x/menit
11

Perkusi 4 kuadran

Pada
keempat
kuadran
abdomen, didapatkan suara
timpani
Palpasi superfisial menyeluruh Dinding abdomen supel, tidak
teraba massa, tidak ada
retraksi
maupun
defense
muscular, dan turgor kulit baik

Pada
keempat
kuadran
abdomen, didapatkan suara
timpani
Dinding abdomen supel, tidak
teraba massa, tidak ada
retraksi
maupun
defense
muscular, dan turgor kulit baik

7. EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi bentuk dan warna
kulit ekstremitas atas dan
bawah

Palpasi suhu
Palpasi kelembaban dan nyeri

Palpasi oedem

Asthma Bronchiale
Bentuk simetris, tidak ada
deformitas, proporsi terhadap
tubuh normal.
Kulit sawo matang, tidak
pucat, tidak ikterik, tidak
sianosis, tidak kemerahan,
tampak eksema pada kedua
betis
Suhu teraba hangat
Kelembaban normal, tidak
basah, tidak kering, tidak ada
nyeri
Tidak didapatkan oedem, baik
pitting maupun non pitting
oedem

Asthma Cardiale
Bentuk simetris, tidak ada
deformitas, proporsi terhadap
tubuh normal.
Kulit sawo matang, tidak
pucat, tidak ikterik, tidak
sianosis, tidak kemerahan, dan
tidak ada efloresensi yang
bermakna
Suhu teraba hangat
Kelembaban normal, tidak
basah, tidak kering, tidak ada
nyeri
Didapatkan pitting oedem
pada kedua tungkai bawah
pasien

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Pemeriksaan darah rutin

Asthma Bronchiale
Terdapat eosinofilia (N: 1-4)
Neutrofil batang meningkat
(N: 1-4%)
Pemeriksaan spirometri
Kapasitas inspirasi menurun
dan VEP1 65%
Pemeriksaan antibodi IgE
Kadar IgE >100 IU
Pemeriksaan
patch
test Tampak efloresensi eritema
allergen
dengan diameter 5 cm untuk

Asthma Cardiale
Hasil pemeriksaan normal

Kapasitas
inspirasi
ekspirasi menurun
Kadar IgE normal
Dalam batas normal

dan

12

Skin prick test

Sputum

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan
thorax

rontgen

allergen debu dan pollen

tumbuhan. Tampak efloresensi
eritema dengan diameter 2 cm
untuk allergen udang
Didapatkan gradasi test tusuk
yaitu gradasi 2
Kristal charcot leyden, spiral
cruchman,
neutrofil
dan
eosinofil membuat sputum
mukoid, viskositas tinggi,
kadang terdapat mucous plug
Terdapat sinus takikardia dan
beberapa
gelombang
T
terbalik di sadapan V1 dan V2
akibat adanya strain dari
ventrikel

foto Terdapat
gambaran
paru
emfisematous dengan kedua
lapang paru hiperlusen dan
rongga thorax melebar. Selasel iga melebar dan tulang iga
tampak
terangkat
akibat
adanya air trapping dalam
rongga paru. Jantung tampak
normal dengan CTR 45%

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Terdapat sinus takikardia.

Gelombang S dalam di V1 dan
V2. Gelombang R tinggi di V5
dan V6 menandakan hipertrofi
ventrikel
kiri.
Terlihat
gelombang QRS bifasik yang
tinggi di berbagai sadapan.
Terdapat deviasi axis ke kanan
Terdapat
gambaran
kardiomegali dengan CTR
60%. Terdapat gambaran apex
jantung yang membesar dan
terbenam dalam diafragma.
Pada
paru-paru
terdapat
gambaran
corakan
bronkovaskuler
yang
meningkat dan didapatkan
gambaran inverted moustache.
Terdapat pinggang jantung
menghilang dan pembesaran
atrium kanan lebih dari
sepertiga hemithorax kanan.
Terdapat
pula
gambaran
inverted comma.

KESIMPULAN
Working diagnostic yakni Asthma Bronchiale: pemeriksaan dimulai dari anamnesis, pemeriksaan
fisik diagnostic dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien Ibu R maka dapat
ditegakkan diagnosis berupa asthma bronchiale derajat sedang, dengan dasar pemikiran: adanya
13

suara nafas tambahan wheezing, terasa berat saat ekspirasi, terdapat riwayat atopi dan pemaparan
debu di tempat kerja.
Differential diagnostic adalah Asthma Cardiale: pemeriksaan dimulai dari anamnesis,
pemeriksaan fisik diagnostic dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien
Bapak R maka dapat ditegakkan diagnosis pasti berupa gagal jantung kiri dan gagal jantung
kanan dengan gejala asthma cardiale, dengan dasar pemikiran: sesak memberat secara bertahap,
timbul saat menarik dan membuang nafas, nyeri dada yang menjalar ke lengan kiri, pitting
oedem pada tungkai bawah, riwayat penyakit jantung dalam keluarga, ada pemicu stress fisik dan
emosional.

14