KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK OR

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda x pa

Jenis Pendaftaran

Permohonan Wajib Pajak

Pendaftaran Secara Jabatan

Nomor LHV/LHP

Kategori

1. Orang Pribadi
2. Wanita yang telah hidup terpisah berdasarkan putusan hukum (HB)
3. Istri dengan perjanjian pemisahan harta dan penghasilan (PH)
4. Istri memilih menjalankan hak dan kewajiban perpajakan terpisah (MT)
5. Warisan yang belum terbagi sebagai satu kesatuan menggantikan yang berhak (WHT)

Status Pusat / Cabang

Pusat

NPWP Induk/Pusat (diisi untuk pendaftaran wajib paj

Cabang

OPTT

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nama Wajib Pajak

Gelar Depan
2. Tempat/Tanggal Lahir (tgl-bln-thn)

Gelar Belakan

3. Status Perkawinan
4. Kebangsaan

1. Kawin

2. Tidak Kawin

Indonesia

NIK

Asing

Negara Asal
No. Paspor

5. No. Telepon/Handphone

6. Email

B. SUMBER PENGHASILAN

Penghasilan dalam hubungan kerja

1. PNS

2. TNI/POLRI

3. Pensiunan

4. Pegawai Sw

5. Pegawai BUMN/BUMD

6. Pegawai Bad

7. Pejabat Negara/Daerah

8. Pekerja pada
sebagai sub

9. Pegawai Lainnya

Uraian

Kegiatan Usaha

Merk Dagang/Usaha
Memiliki Karyawan

Ya

Tidak

Metode Pembukuan/Pencatatan

Pembukuan

Pencatatan

Memiliki Karyawan

Ya

Tidak

Metode Pembukuan/Pencatatan

Pembukuan

Pencatatan

Pekerjaan Bebas

Merk Dagang/Usaha

Lainnya

B. ALAMAT
1. Alamat Tempat Tinggal (tidak perlu diisi dalam hal pendaftaran cabang dan OPTT)
Jalan

J
K

L
A

.
M

C
P

I
U

H
N

A
G

P
C

E
I

L
M

A
A

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

I
W

Kode Pos
Provinsi
Nomor Telepon/Handphone
2. Alamat Domisili sesuai dengan KTP (tidak perlu diisi jika sama dengan alamat tempat tinggal)
Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kode Pos

Provinsi

Nomor Telepon/Handphone

Nomor

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kode Pos

Provinsi

3. Alamat Tempat Usaha

Jalan

Blok

Nomor Telepon/Handphone
D.

INFORMASI TAMBAHAN

RT / RW

Jumlah Tanggungan
Kisaran Penghasilan Per Bulan

0
Kurang dari Rp 2.000.000
Rp 5.000.000 s.d. Rp 9.999.999

Rp 2.000.00

Rp 10.000.0

Rp 20.000.000 atau lebih

E. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undanga
atas adalah benar dan lengkap

Petugas,
Telah diteliti :
Lengkap dan Benar
WP Belum terdaftar sebelumnya

NIP

UBLIK INDONESIA

L PAJAK

PAJAK ORANG PRIBADI

Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai

ecara Jabatan

k pendaftaran wajib pajak kategori nomor 3,4 atau status cabang /OPTT)

Gelar Belakang

TNI/POLRI

KLU

Pegawai Swasta
Pegawai Badan Publik
Pekerja pada pemberi kerja yang tidak termasuk
sebagai subjek pajak

Diisi oleh petugas

KLU
Diisi oleh petugas

KLU
Diisi oleh petugas

KLU
Diisi oleh petugas

S
U

No. Faksimile

No. Faksimile

No. Faksimile

Rp 2.000.000 s.d. Rp 4.999.999

Rp 10.000.000 s.d. Rp 19.999.999

perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di

Bandung

tanggal
Pemohon,

ERIK ERNANDA

Juni 2016