Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG


Trombosit atau platelet sangat penting untuk menjaga hemostasis tubuh. Adanya
abnormalitas pada vaskuler, trombosit, koagulasi, atau fibrinolisis akan menggangu
hemostasis sistem vaskuler yang mengakibatkan perdarahan abnormal/gangguan perdarahan.
Hemostasis normal memerlukan sejumlah trombosit yang berfungsi baik di dalam sirkulasi.
Jika terjadi penurunan trombosit dalam sirkulasi darah dapat memicu terjadinya perdarahan.
Pada makalah ini akan dibahas tentang keadaan penurunan jumlah trombosit dalam darah.
Keadaan demikian disebut trombositopenia. Pasien dengan trombositopenia sering
menimbulkan

masalah

dalam

diagnosis

dan

penatalaksanaan.

Diagnosis

banding

trombositopenia sangat luas karena kelainan yang menyebabkan trombositoprnia banyak


sekali dimana dapat terjadi penurunsn produksi disatu sisis dan terjadi percepatan destruksi di
sisi lain.

1.2 RUMUSAN MASALAH


1. Bagaimana proses tromboiesis?
2. Bagaimana struktur dan morfologi trombosit ?
3. Apa definisi dari trombositopenia?
4. Penyebab terjadinya trombositopenia ?
5. Apa saja gejala klinis trombositopenia secara umum?
6. Bagaimana cara mendiagnosis kelainan trombosit dan pemeriksaan apa saja yang
dibutuhkan ?
7. Bagaimana cara pengobatan pada penderita trombositopenia ?
1.3 TUJUAN
1. Untuk mengetahui proses pembentukan trombosit (tromboiesis).
2. Untuk mengetahui bagaimana struktur serta morfologi trombosit normal.
3. Untuk mengetahuidefinisi dari trombositopenia.
4. Untuk mengetahui penyebab terjadinya trombositopenia.
5. Untuk mengetahui gejala klinis trombositopenia secara umum.
6. Untuk mengetahui pemeriksaan dan diagnosis kelainan trombosit apa saja yang
diperlukan pada pasien trombositopenia.
7. Untuk mengetahui pengobatan apa

saja

yang

diperlukan

pada

pasien

trombositopenia.

BAB II
PEMBAHASAN
1.2.1

Trombosit
Trombopoiesis

(Gambar 1.1. Proses Trombopoiesis)


Perkembangan trombosit di sumsum Tulang
Morfologi treombopoiesis sangat berbeda dengan eritropoiesis dan granulopoiesis
karena tidak terjadi sebagai suatu perkembangan sel fungsional matang dari prekursor yang
belum matang dengan perbedaan kriteria morfologis yang nyata dan melalui pembelahan
pematangan yang terjadi selanjutnya. Pada trombopoiesis, terjadi proses poliploidisasi
berulang kali, yang menimbulkan perkembangan berbagai tipe sel 2N-32N (64N) melalui
endoreduplikasi DNA, yang setara dengan berbagai tahapan fungsi. Terdapat tiga macam
bentuk sel yang dapat dikenali.

Megakarioblas
Badan sel biasanya lebih besar daripada badan sel proeritroblas. Perbandingan antara

inti dan sitoplasma berubah karena inti menjadi lebih besar. Kepadatan kromatin inti berbedabeda. Nukleolus sebagian besar tertutup, tetapi terdapat dalam jumlah yang besar. Pada
penyatuan inti yang mencolok, terdapat sel yang berinti dua sampai empat. Sitoplasma tanpak
basofilik kuat, terbebas dari granulasi, dan di bagian tepikadang-kadang sedikit terjuntai.
Sering terdapat trombosit yang melekat.

Promegakariosit (Megakariosit yang setengah matang)


Produk poliploidisasi megakarioblas yang berdimensi besar. Inti sel sangat besar dan

sedikit berlobus selain bentuk dengan kecenderungan segmentasi (berlobus) yang dapat
dikenali dengan jelas. Kromatin inti sebagian besar teranyam rapat, nucleolus yang ada
3

kebanyakan terselubungi. Sitoplasma tampak basofilik dengan beberapa area azurofilik yang
menunjukan permulaan aktivitas trombopoiesis. Luas sitoplasma bertambah secara nyata. Di
tepi sel, terdapat trombosit yang melekat.

Megakariosit yang matang


Sel terbesar yang dijumpai pada hemopoiesis di sumsum tulang dalam kondisi

normal. Serangkaian gumpalan (haustra) inti yang khas terbentuk dan sitoplasma azurofilik
ditutupi bintik-bintik halus, sebagai perwujudan teraktik pembentukan trombosit yang aktif.
Perluasan dan penonjolan bagian sitoplasma azurofilik menandakan suatu persiapan
pelepasan trombosit.
Sebagian kecil megakariosit (dibawah 10%) menunjukkan inti tunggal atau ganda
yang berbentuk bulat-oval dan kecil (yang dikenal sebagai mikromegakariosit) pada
pengecilan diameter sel. Elemen-elemen ini juga memiliki aktivitas trombopoietik. Suatu
fenomena yang istimewa adalah fenomena yang dikenal sebagai emperipolesis, yaitu
pengembaraan granulosit matang melalui sitoplasma megakariosit tanpa mengganggu
integritas sel, yang juga tidak mengindikasikan suatu proses fagositosis.3

(Gambar 1.2. Trombopoiesis (sumsum tulang). A, B, C) Megakatioblas yang


khas D) perubahan inti yang menyerupai profase di megakarioblas. E)
promegakariosit yang khas. F) promegakariosit, emperipolesis () suatu normoblas
oksifilik.)

(Gambar 1.3. Trombopoiesis (sumsum tulang). A, B) Megakariosit matang dengan granulasi


azurofilik sitoplasma dan bentuk inti yang khas C) Emperipolesis = pengembaraan granulosit
di dalam sebuah megakariosit. D) Mikromegakariosit fisiologis (maksimum hingga 10% dari
semua megakariosit di sumsum tulang normal) E) megakariosit dengan penonjolan
sitoplasma di tempat tertentu sebagai persiapan pelepasan trombosit. K = Inti sel)

(Gambar 1.4. Trombosit (darah) a) agregat trombosit dalam sediaan apus darah tanpa
penambahan apapun b) trombosit yang berdiri sendiri sendiri pada sediaan apus darah)
EDTATrombosit
dengan
Produksi
Trombosit dihasilkan dalam sumsum tulang melalui fragmentasi sitoplasma
megakariosit. Prekursor megakariosit megakarioblast muncul melalui proses diferensiasi
dari sel induk hemopoietik.megakariosit mengalami pematangan dengan replikasi inti
endometotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma sejalan dengan penambahan
lobus inti menjadi kelipatan duanya. Pada berbagai stadium dalam perkembangannya
(paling banyak pada stadium inti delapan), sitoplasma menjadi glanular dan trombosit
dipecahkan. Produksi trombosit mengikuti pembentukan mikrovesikel dalam sitoplasma
sel yang menyatu membentuk membran pembatas trombosit. Tiap megakariosit
bertanggung jawab untuk menghasilkan sekitar 4000 trombosit. Interval waktu semenjak
diferensiasi sel induk manusia sampai produksi trombosit berkisar 10 hari.
Trombopoietin adalah pengaturan utama produksi trombosit yang dihasilkan oleh
hati dan ginjal. Trombosit mempunyai reseptor untuk trombopoietin (C-MPL) dan
mengeluarkannya dari sirkulasi, karena itu kadar trombopoietin tinggi pada
trombositopenia akibat aplasia sumsum tulang dan sebaliknya. Trombopoietin
meningkatakan jumlah dan kecepatan maturasi megakariosit. Penelitian trombopoietin
sedang di jalankan. Jumlah trombosit mulai meningkat 6 hari setelah dimulainya terapi
6

dan tetap tinggi selama 7-10 hari. Interleukin-11 (IL-11) juga dapat meningkatkan
trombosit dalam sirkulasi dan sedang memasuki uji klinis. Kedua obat tersebut belum
tersedia dalam praktek klinik rutin.
Jumlah trombosit normal adalah sekitar 250 x /l (rentang 150-400 x /l) dan lama
masa hidup trombosit normal adalah 7-10 hari hari. Hingga sepertiga dari trombosit
keluaran sumsum tulang dapat terperangkap dalam limpah yang normal, tetapi jumlah ini
meningkat menjadi 90% pada kasus splenomegali berat.

1.2.2

a. MORFOLOGI TROMBOSIT
Dalam keadaan inaktif trombosit bentuknya seperti cakram bikonveks dengan

diameter 2 4 m. Dengan mikroskop elektron, trombosit dapat dibagi menjadi 4 zone


dengan masing-masing zone mempunyai fungsi khusus. Keempat zone adalah zone
perifer yang berguna untuk adhesi dan agregasi, zone sol gel menunjang struktur dan
mekanisme kontraksi, zone organel yang berperan dalam pengeluaran isi trombosit serta
zone membran yang keluar dari isi granola saat pelepasan.

(Gambar 2.1. Struktur trombosit)


b. STRUKTUR TROMBOSIT
Trombosit memiliki banyak ciri khas fungsional sel lengkap, walaupun tidak
mempunyai inti dan tidak dapat bereproduksi. Di dalam sitoplasma terdapat faktor-faktor
aktif seperti:
7

1. Molekul aktin dan myosin, yang merupakan kontraktil sama seperti yang terdapat
dalam se-sel otot, dan juga protein kontraktil lainnya, yaitu trombostenin, yang dapat
menyebabkan trombosit berkontraksi.
2. Sisa-sisa retikulum endoplasma dan apparatus golgi yang mensintesis berbagai
enzim dan tertuma menyimpan sejumlah besar ion kalsium.
3. Mitokondria dan sistem enzim yang mampu membentuk adenosin trifosfat (ATP)
dan adenosit difosfat (ADP)
4. Sistem enzim yang mensintesis prostaglandin, yang merupakan hormon lokal yang
menyebabkan berbagai reaksi pembuluh darah dan reaksi jaringan local lainnya.
5. Suatu protein penting yang disebut faktor stabilisasi fibrin.
6. Faktor pertumbuhan (growth factor) yang menyebabkan penggandaan dan
pertumbuhan sel endotel pembuluh darah, sel otot polos pembuluh darah dan
fibroblast, sehingga menimbulkan pertumbuhan selular yang akhirnya memperbaiki
dinding pembuluh yang rusak.
Glikoprotein permukaan sangat penting dalam reaksi adhesi dan agregasi
trombosit yang merupakan kejadian awal yang mengarah pada pembentukan sumbat
trombosit selama hemostasis. Adhesi pada kolagen difasilitasi oleh glikoprotein Ia (GPIa).
Glikoprotein Ib (tergantung pada sindrom Bernard-Soulier) dan IIb/IIIa (tergantung pada
trombastenia) penting dalam perlekatan trombosit pada faktor von Willebrand (VWF)
dan karenanya juga perlekatan pada subendotel vaskuler. Tembat pengikatan untuk
IIb/IIIa juga merupakan reseptor untuk fibrinogen yang penting dalam agregasi trombosittrombosit.
Membran plasma berinvaginasi ke bagian dalam trombosit untuk membentuk
suatu sistem membran (kanalikular) terbuka yang menyediakan permukaan yang relatif
luas tempat protein koagulasi plasma diabsorpsi secara selektif. Fosfolipid membran
(yang dulu dikenal sebagai faktor trombosit 3) sangat penting dalam konversi faktor
koagulasi X menjadi Xa dan protrombin (faktor II) menjadi thrombin (faktor IIa).
Di bagian dalam trombosit terdapat kalsium, nukleotida (terutama adenosine
difosfat (ADP) dan adenosine trifosfat (ATP), dan serotonin yang terkandung dalam
granula padat elektron. Granula spesifik (lebih sering dijumpai) mengandung antagonis
heparin, faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit (platelet-derived growth factor,
PDGF), -tromboglobulin, fibrinogen, vWF, dan faktor pembekuan lain. Granula padat
lebih sedikit jumlahnya dan mengandung ADP, ATP, 5-hidroksitriptamin (5-HT), kalsium.
Organel spesifik lain meliputi lisosom yang mengandung enzim hidrolitik dan peroksisom
8

yang mengandung katalase. Selama reaksi pelepasan yang dijabarkan di bawah ini, isi
granula dikeluarkan ke dalam sistem kanalikular.

1.2.3

Trombositopenia
a. Pengertian

(Gambar 3.1. Trombosit pada orang normal dan Trombositopenia)


Trombositopenia artinya berkurangnya jumlah trombosit dalam darah atau darah
tidak mempunyai platelet yang cukup. 1 Trombositopenia juga didefinisikan sebagai
jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3. Jumlah trombosit yang rendah ini dapat
merupakan akibat berkurangnya produksi atau meningkatnya penghancuran trombosit.
9

Namun, umumnya tidak ada manifestasi klinis hingga jumlahnya kurang dari
100.000/mm3 dan lebih lanjut dipengaruhi oleh keadaan-keadaan lain yang mendasari
atau yang menyertai, seperti leukemia atau penyakit hati. Ekimosis yang bertambah dan
perdarahan yang memanjang akibat trauma ringan terjadi pada kadar trombosit kurang
dari 50.000/mm3. Petekie merupakan manifestasi utama, dengan jumlah trombosit kurang
dari 30.000/mm3. Terjadi perdarahan mukosa, jaringan dalam, dan intrakranial dengan
jumlah trombosit kurang dari 20.000, dan memerlukan tindakan segera untuk mencegah
perdarahan dan kematian.
b. Fisiologi
Pasien trombositopenia cenderung mengalami perdarahan, seperti halnya pada
hemofilia, kecuali bahwa biasanya perdarahan berasal dari venula-venula atau kapilerkapiler kecil, bukan dari pembuluh yang lebih besar, seperti pada hemofilia. Sebagai
akibatnya, timbul bintik-bintik perdarahan di seluruh jaringan tubuh. Kulit pasien
menampakkan bercak-bercak kecil berwarna ungu, sehingga penyakit ini disebut
trombositopenia purpura. Seperti yang dibicarakan di atas, trombosit terutama diperlukan
untuk menutup kebocoran-kebocoran kecil di kapiler dan pembuluh kecil lainnya.
Biasanya perdarahan tidak akan terjadi sampai jumlah trombosit dalam darah turun di
bawah 50.000/l. Nilai normalnya adalah 150.000 sampai 300.000. kadar serendah
10.000/l seringkali menimbulkan kematian.
Bahkan tanpa melakukan penghitungan trombosit dalam darah pun kadangkadang kita dapat mencurigai terjadinya trombositopenia bila darahnya gagal untuk
beretraksi, karena seperti telah disebutkan terdahulu, retraksi bekuan normalnya
bergantung pada pelepasan berbagai faktor pembekuan dari sejumlah trombosit yang
terperangkap dalam jaringan fibrin bekuan.
Sebagian besar pasien trombositopenia mempunyai penyakit yang dikenal sebagai
trombositopenia idiopatik, yang berarti trombositopenia yang tidak diketahui
penyebabnya. Pada kebanyakan pasien, telah ditemukan bahwa untuk alasan yang tidak
diketahui, terdapat antibodi spesifik yang bereaksi terhadap trombosit itu sendiri lalu
menghancurkannya. Penghentian perdarahan selama 1 sampai 4 hari seringkali dapat
dicapai pada pasien trombositopenia dengan cara memberikan tranfusi darah lengkap
segar yang mengandung sejumlah besar trombosit. Splenektomi juga seringkali sangat
menolong, kadang-kadang memberi kesembuhan yang hampir sempurna, karena limpa
10

normalnya menghilangkan sejumlah besar trombosit dari peredaran darah, terutama yang
sudah rusak.2

1.2.4

Penyebab Terjadinya Trombositopenia


Beberapa penyebab trombositopenia

a. K e g a g a l a n

p e m b e n t u k a n

t r o m b o s i t n
b. Penekanan megakariosit selektif
Defek kongenital yang langka
Obat-obatan, bahan kimia, infeksi virus
c. Bagian dari kegagalan sumsum tulang umum
Obat sitotoksis
Radioterapi
Anemia aplastik
Leukimia
Sindrome mielodisplastik
Mielofibrosis
Infiltrasi sumsum tulang, misal karsinoma, limfoma
Mieloma multipel
Anemia megaloblastik
Infeksi HIV
d. Peningkatan konsumsi trombosit
1. Imun
Autoimun (idiopatik)
Terkait dengan lupus eritematosus sistemik, leukemia limfositik kronis
atau limfoma
Infeksi: HIV, virus lain, malaria
Diinduksi obat heparin
Purpura pasca transfusi
Trombositopenia aloimun fato-maternal
2. Koagulasi intravaskular diseminata
3. Purpura trombositopenia trombotik
e. Distribusi trombosit abnormal
Splenomegali
11

f. Kehilangan akibat difusi


Transfusi masif darah simpan pada pasien dengan perdarahan
g. Trombositopenia akibat obat atau toksin
1. Penekanan sumsum tulang
a. Dapat diperkirakan (terkait dosis)
Radiasi pengion, obat-obat sitotoksik, etanol
b. Kadang kadang
Kloramferikol , kotrimoksazol, idoksiuridin, penisilamin, arsenik organik,
benzen, dll
2. Mekanisme imun (terbukti atau kemungkinan)
a. Obat analgetik, obat-obat anti-inflamasi, garam emas, rifampisin, antimikroba
Penisilin, sulponamida, trimetoprin, para-aminosalisilat
b. Obat obat sedatif, antikonvulsan
Diazepan, natrium valproat, karbamazepin
c. Diuretik
Asetazolamid, kloratiazid, frusemid
d. Obat anti diabetes
Klopropamid, tolbutamid,
Lain lain :
Digitoksin, heparin, metildopa, oksiprenolol, kuinin, kuinidin
e. Agregasi trombosit
Ristosetin, heparin.4

Trombositopenia disebabkan oleh tiga mekanisme penurunan pembentukan


oleh sumsum tulang, peningkatan sekuestrasi limpa, atau percepatan destruksi trombosit.
Untuk menentukan etiologi trombositopenia, pada setiap pasien harus dilakukan
pemeriksaan cermat atau apusan darah tepi, penilaian morfologi sumsum dengan
pemeriksaan aspirat atau biopsi, dan perkiraan ukuran limpa dengan pemeriksaan fisik,
ditambah bila perlu, ultrasonografi atau computed tomographic scan (CT). Kadangkadang pasien mengalami pseudotrombositopenia, keadaan jinak akibat trombosit
menggumpal atau melekat ke leukosit saat darah diambil dengan EDTA sebagai
antikoagulan. Ini adalah kesalahan laboratorium, dan jumlah trombosit in vivo sebenarnya
normal.

12

a. Penurunan pembentukan oleh sum-sum tulang


Penyakit yang mencederai sel induk (stem cell) atau mencegah proliferasi sel ini
di

sumsum

sering

menyebabkan

trombositopenia.

Penyakit

tersebut

biasanya

mempengaruhi berbagai turunan sel hematopoitik sehingga timbulnya trombositopenia


disertai oleh anemia dan leukopenia dengan derajat bervariasi. Diagnosis gangguan
pembentukan trombosit mudah ditegakkan dengan pemeriksaan asparat atau biopsi
sumsum tulang, yang akan memperlihatkan penurunan jumlah megakariosit.
Penyebab tersering penurunan pembentukan trombosit adalah :
-

Aplasia
Fibrosis
Atau sebukan sumsum oleh sel ganas, yang kesemuanya memperlihatkan kelainan
sumsum yang sangat khas.
Kadangkadang, trombositopenia merupakan kelainan laboratorium yang

pertama kali terjadi pada penyakir tersebut. Obat sitotoksik, yang sering digunakan dalam
kemoterapi kanker, mengganggu proliferasi dan pematangan megakariosit dan sering
menyebabkan trombositopenia, juga terdapat beberapa penyakit sumsum tulang yang
jarang ditemukan misalnya hipoplasia amegakariositik kongenital dan trombositopenia
dengan radius absen (sindroma TAR), yang secara selektif menurunkan pembentukan
megakariosit.
b. Peningkatan sekuestrasi limpa
Karena sepertiga massa trombosit secara normal mengalami skuestrasi di limpa,
splenektomi akan meningkatkan jumlah trombosit sebesar 30 persen. Trombositosis
pascasplenektomi merupakan suatu kelainan jinak swasirna yang tidak memerlukan terapi
spesifik. Sebaliknya, bila limpa membesar, fraksi trombosit yang mengalami skuestrasi
meningkat, sehingga jumlah trombosit menurun. Penyebab tersering splenomegali adalah
hipertensi portal akibat penyakit hati sebukan limpa oleh sel tumor pada penyakit
mieloproliferatif atau limfoproliferatif atau oleh makrofag pada penyakit penyimpanan
seperti penyakit Gaucher. Splenomegali terisolasi jarang ditemukan, dan pada sebagian besar
pasien, splenomegali disertai oleh manifestasi klinis yang mendasari lainnya. Banyak pasien
leukemia, limfoma, atau sindrome mieloproliferatif mengalami sebukan sumsum dan
splenomegali dan menderita trombositopenia akibat kombinasi gangguan pembentukan
13

sumsum dan sekuestrasi trombosit oleh limpa. Faktor utama yang menyebabkan
trombositopenia pada splenomegali adalah penimbunan trombosit oleh limpa. Pada
splenomegali, hingga 90 % trombosit mengalami sekuestrasi dalam limpa, sedangkan pada
keadaan normal sekuestrasi hanya terjadi pada sekitar sepertiga massa trombosit normal dan
tidak terdapat defek hemostasis lain : trombositopenia pada splenomegali umumnya tidak
disertai perdarahan.
c. Percepatan Destruksi
Pembuluh darah yang tidak normal, trombus fibrin, dan prostesis intravaskular dapat
mempersingkat kesintasan tromboit dan menyebabkan trombositopenia noniu munologik.
Misalnya, trombositopenia sering terjadi pada pasien vaskulitis, sindroma uremik hemolitik,
purpura trombositopenik trombotik (TTP), sebagai manifestasi koagulasi intravaskular
desimenata (KID) dan pada pasien dengan katup jantung prostesis. Selain itu, trombosit yang
dilapisi oleh antibodi, kompleks imun atau kompelemen cepat dibersihkan oleh fagosit di
limpa atau jaringan lain dan mencetuskan trombositopenia imunologik. Penyebab tersering
trombositopenia imunologik adalah infeksi virus atau bakteri, obat dan penyakit autoimun
kronik yang disebut sebagai

purpura trombositopenik idiopatik (ITP). Pasien

trombisetopenia imunologik biasanya tidak mengalami splenomegali dan memiliki sum-sum


tulang yang aktif dengan peningkatan jumlah megakariosit.5
1. Purpura trombositopenia autoimun (idiopatik)
Purpura trombositopenia autoimun (idiopatik) (TTP) dapat dibedakan menjadi bentuk
akut dan kronis
a. ITP kronis
Hal ini merupakan kelainan yang relatif sering terjadi. Isidensi tertinggi diperkirakan
terjadi pada wanita berusia 15-50 tshun walaupun beberapa laporan menunjukkan insidensi
yang meningkat sejalan bertambahnya usia. ITP adalas penyebab tersering trombositopenia
tanpa anemia atau neutropenia. Penyakit ini biasanya bersifat idiopatik tetapi dapat
ditemukan terkait dengan penyakit lain seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), infeksi
virus imunodefisiensi manusia (HIV), leukemia limfositik kronis (CLL), penyakit hodgkin,
atau anemia hemolitk autoimun.
Patogenesis
14

Sensitisasi trombosit oleh autoantibodi (biasanya lgG) menyebabkan disingkirkannya


trombosit tersebut secara premaatur dari sirkulasi oleh makrofag sistem retikuloendotel,
khususnya limpa. Pada banyak kasus, antibodi tersebut ditujukan terhadap tempat-tempat
antigen pada glikoprotein Iib-Iia atau kompleks Ib. Masa hidup normal untuk trombosit
adalah sekitar 7 hari tetapi pada ITP masa hidup ini memendek menjadi beberapa jam. Masa
megakariosit total dan perputaran (turnover) trombosit meningkat secara sejajar menjadi
sekitar lima kali normal.
Gambaran klinis
Awitan seringkali terjadi perlahan dengan perdarahan berupa petekie, mudah memar
dan menarogia (pada wanita). Perdarahan mukosa(misalnya epistaksis atau perdarahan gusi)
terjadi pada kasus berat, namun untungnya perdarahan intrakranial jarang terjadi. Beratnya
perdarahan pada ITP biasanya tidak seberat pada penderita trombositopenia yang sebanding
akibat kegagalan sumsum tulang; hal ini disebabkan beredarnya trombosit yang sebagian
besar muda, dengan fungsi yang lebih unggul pada ITP. ITP kronis cendrung mengalami
relaps dan

menyembuh secara spontan sehingga perjalanan klinisnya mungkin sulit

doprediksi. Banyak kasus asimtomatik yang ditemukan melalui pemeriksaan hitung darah
rutin.
Limpa tidak teraba kecuali bila terdapat penyakit penyerta yang menyebabkan
splenomegali.
b. ITP akut
ITP akut paling sering terjadi pada anak. Pada sekitar 75% pasien, episode tersebut
terjadi setelah vaksinasi atau infeksi seperti cacar air atau mononukleosis infeksiosa.
Sebagian besar kasus terjadi akibat perlekatan kompleks imun non spesifik. Remisi spontan
lazim terjadi tetapi 5-10% kasus penyakit tersebut menjadi kronis (berlangsung > 6 bulan).
Untungnya, angka morbiditas dan mortalitas pada ITP akut sangat rendah.
Penegakkan diagnosis berdasarkan ekslusi dan diperdebatkan perlunya aspirasi sumsum tulang. Jumlah trombosit yang lebih dari 30 x 109/1 tidak memerlukan pengobatan
kecuali jika perdarahan yang terjadi berat. Pasien yang memiliki hitung trombosit kurang dari
20 x 109/1 dapat diobati dengan intravena, terutama bila terdapat perdarahan bermakna.
Infeksi
15

Tampaknya trombositopenia yang terkait dengan banyak infeksi virus dan protozoa
diperantarai oleh sistem imun. Pada infeksi HIV, produksi trombosit yang menurun juga
terlibat.
2. Purpura pascatransfusi
Trombositopenia yang terjadi sekitar 10 hari setelah tranfusi darah telah dikaitkan
dengan terbentuknya antibodi pada penerima darah terhadap antigen-1a trombosit manusia
(HPA-1a) pada trombosit yang ditranfusikan (yang tidak terdapat pada trombosit pasien itu
sendiri). Hingga kini masih belum diketahui alasan mengapa trombosit pasien itu sendiri
yang kemudian dihancurkan. Pengobatan dengan pemberian imunoglobulin intravena,
pertukaran plasma, atau kortikosteroid.
3. Trombositopenia imun yang diinduksi obat
Suatu mekanisme imunologis telah dianggap sebagai penyebab sebagian besar
trombositopeniaa yang diinduksi obat. penyebab terutama adalah kuinin (termasuk yang
terdapat dalam air tonikum), kuinidin, dan heparin.
Hitung trombosit seringkali kurang dari 10x109 /1, dan sumsum tulang menunjukkan
jumlah megakariosit yang normal atau meningkat. Antibodi terhadap trombosit yang
bergantung-obat dapat ditunjukkan dalam serum beberapa pasien. Pengobatan yang segera
adalah menghentikan semua obat yang dicurigai, tetapi konsentrat trombosit harus diberikan
pada pasien dengan perdarahan yang berbahaya.
Banyak obat biasa dapat menimbulkan trombositopenia. Seperti
dinyatakan sebelumnya, banyak agen kemoterapeutik bersifat sitotosik
dan menekan pembentukan megakariosit. Minum alkohol dalam jumlah
besar

menimbulkan

efek

penekanan

sum-sum

yang

serupa

dan

menimbulkan trombositopenia transein. Sindroma ini sering terjadi pada


penggemar minuman keras. Diuretika tiazid, yang sering digunakan untuk
mengobati

hipertensi

atau

gagal

jantung

kongestif,

mengganggu

pembentukan megakariosit dan dapat menimbulkan trombositopenia


ringan (50.000 sampai 100.000 per mikroliter), yang dapat menetap
beberapa bulan setelah obat dihentikan.

16

Sebagian

besar

obat

mencetuskan

trombositopenia

dengan

memacu respons imun. Trombosit dirusak oleh pengaktivan komplemen


setelah pembentukan kompleks obat-antibodi. Pemeriksaan laboratorium
saat ini dapat mengidentifikasi obat penyebab pada 10 persen pasien
yang memperlihatkan gejala klinis trombositopenia akibat obat. Bukti
terbaik bahwa etiologinya adalah obat adalah adanya peningkatan cepat
jumlah trombosit setelah obat yang dicurigai dihentikan. Pasien yang
mengalami kerusakan trombosit akibat obat juga dapat memperlihatkan
peningkatan sekunder jumlah megakariosit tanpa kelainan sumsum yang
lain.4
Walaupun sebagian besar pasien pulih dalam 7 sampai 10 hari dan
tidak

memerlukan

trombosit

dibawah

terapi,

pasien

10.000

kadang-kadang

sampai

20.000

per

memiliki
mikroliter

jumlah
dengan

perdarahan berat yang mungkin memerlukan pemberian glukokortikoid,


plasmeferesis, atau transfusi trombosit sementara menunggu jumlah
trombosit meningkat. Pasien yang telah pulih dari trombositopenia
imunologik akibat obat harus diberi tahu untuk menghindari obat
penyebab pada masa mendatang, karena untuk mencetuskan reaksi
berikutnya diperlukan hanya sejumlah kecil obat. Obat tertentu seprti
fenitoin

dan

garam

emas

dapat

mencetuskan

trombositopenia

berkepanjangan karena pengeluaran obat dari deposit di dalam tubuh


berjalan lambat. Heparin memerlukan perhatian khusus karena obat ini
sering menimbulkan trombositopenia pada pasien yang dirawat di rumah
sakit. Diperkirakan bahwa 10 sampai 15 persen pasien yang mendapat
heparin dosis terapeutik mengalami trombositopenia dan kadang-kadang,
dapat menimbulkan perdarahan hebat atau penggumpalan trombosit
intravaskuler dan trombosis. Trombosis yang diinduksi oleh heparin,
kadang-kadang disebut sindroma bekuan putih, dapat fatal kecuali bila
segera diketahui. Walaupun banyak kasus trombositopenia heparin
disebabkan oleh pengikatan obat antibodi ke trombosit langsung oleh
heparin. Pada kedua keadaan, penghentian segera heparin lebih sering
terjadi bila pengobatan dilakukan dengan heparin yang berasal dari paru
sapi.5
17

HIT (heparin induced thrombocytopenia) disebabkan oleh perkembangan IgG


antibodi yang lebih mengarah ke platelet faktor 4 (PF4) dan heparin. Antibodi terutama
mengenali perubahan yang diinduksi oleh heparin dalam PF4 tetramers (Horsewood 1996)
yang dipengaruhi oleh rantai panjang dan tingkat dari sulfasi dari heparin tersebut. Ini
menjelaskan perbedaan dalam timbulnya HIT diamati dengan persiapan yang berbeda. Secara
teori, konsentrasi yang optimal dari heparin untuk memproduksi kondisi yang mendukung
perkembangan dari HIT yang dianggap berhubungan dengan profilaksis dibandingkan dengan
dosis terapoitik dari heparin. IgG/PF4/heparin komplex mengikat dan untuk mengaktifasi
trombosit melalui reseptor fc dan juga dapat menghasilkan trombin dengan cara lain
menghasilkan sebuah protrombin yang menghasilkan sebuah vena, dan arteri trombosis.7
4. Purpura trombositopenia trombotik dan sindrom hemolitik uremik
Purpura trombositopenia tombotik (TTP) terjadi dalam bentuk familial atau didapat.
Terdapat defisiensi metallprotease (kaspase) yang memecah multimer faaktor von Willebrand
(vWF) berberat molekul tinggi. Bentuk familial terjadi karena defek genetik, sedangkan
bentuk didapat TTP terjadi setelah terbentuknya antibodi inhibitor, yang keberadaannya dapat
dirangsang oleh infeksi. Multimer vWF berberat molekul tinggi dalam plasma menginduksi
agregasi trombosit, menyebabkan pembentukan mikrotrombus dalam pembuluh darah kecil.
Pada sindrom hemolitik uremik yang terkait erat, kadar kaspase normal.
TTP ditandai oleh demam, trombositopenia berat, anemia hemolitik miktoangiopatik,
dan gejala neurologis. Biasanya terdapat ikterus. Pengobataannya adalah dengan pertukaran
plasma, menggunakan plasma beku segar(fresh frozen plasma, FFP atau kriosupernatan).
Cara ini melenyapkan multimer vWF berberat molekul besar dan antibodi tersebut. Jumlah
trombosit dan laktat dehidrogenase (LDH) berguna untuk memantau respons terhadap
pengobatan. Pada kasus refrakter telah digunakan kortikosteroid dosis tinggi, vinkristin,
aspirin, dan terapi imunosupresif dengan azatioprin atau siklofosfamid. Bila kasus ini dapat
mendekati 90%. Relaps sering terjadi.
5. Koagulasi intravaskular diseminata
Trombositopenia dapat terjadi akibat peningkatan kecepatan dekstruksi trombosit
melalui konsumsi trombosit karena perannya pada koagulasi intravaskular diseminata.
Deposit fibrin intravaskular yang luas dengan konsumsi faktor-faktor pembekuan dan
trombosit terjadi akibat berbagai kelainan yang melepaskan materi prokoagulan ke dalam
18

darah atau menyebabkan kerusakan endotel atau agregasi trombosit yang luas. Keadaan ini
mungkin terkait dengan sindrome perdarahan atau trombosis fulminan, atau melalui
perjalanan penyakit yang lebih ringan dan lebih kronis.
Patogenesis
a. DIC dapat dicetuskan oleh masuknya materi prokoagulan ke dalam darah pada
keadaan-keadaan berikut ini : emboli cairan amnion, solusio plasenta,
adenokarsinoma yang mneyekresi musin secara luas, leukemia promielositik akut
(LMA tipe M), penyakit hati, malaria falsiparum berat, reaksi transfusi hemolitik,
dan beberapa gigitan ular.
b. DIC dapat juga dicetuskan oleh kerusakan endotel luas dan pemajanan kolagen
(mis: endotoksemia, septikemia, gram negatif, dan meningokokus, aborsi septik).
Selain peranannya dalam deposisi fibrin di dalam mikrosirkulasi, pembentukan
trombin intravaskular menghasilkan sejumlah besar fibrin monomer bersirkulasi
yang membentuk kompleks dengan fibrinogen. Fibrinolisis intens dirangsang oleh
trombus pada dinding pembuluh darah, dan pelepasan produk-produk pemecahan
fibrin mengganggu polimerisasi fibrin sehingga menyebabkan defek koagulasi.
Gabungan kerja trombin dan plasmin pada keadaan normal menyebabkan
berkurangnya faktor V dan VII. Trombin intravaskular juga menyebabkan
agregasi trombosit yang tersebar luas serta deposisinya dalam pembuluh darah.
Masalah perdarahan yang mungkin merupakan gambaran DIC dipersulit oleh
trombositopenia yang disebabkan oleh konsumsi trombosit.
6. Sindrom transfusi masif
Trombosit tidak berada dalam keadaan stabil bila darah disimpan pada suhu 4 oC dan
jumlah trombosit menurun dengan cepat bila darah disimpan selama lebih dari 24 jam. Pasien
yang diberi transfusi darah simpan dalam jumlah sangat besar/ masif (lebih dari 10 unit dalam
24 jam) seringkali menunjukkan trombositopenia dan pembekuan yang abnormal. Hal ini
dapat dikoreksi dengan pemberian transfusi trombosit.4
1.2.5 Gejala Klinis Trombositopenia
Gejala umum yang sering tampak pada pasien trombositopenia adalah petekiae,
ekimosis, gusi dan hidung berdarah, menometorrhagia, sedangkan gejala jarang terjadi adalah
hematuria, perdarahan gastrointestinal, perdarahan intracranial. Perdarahan biasanya terjadi
19

bila jumlah trombosit <50.000/mm3, dan perdarahan yang spontan terjadi jika jumlah
trombosit <10.000/mm3 dan umumnya terjadi pada leukemia.
Data rutin yang diperlukan untuk pasien-pasien dengan trombositopenia meliputi:
1. Jumlah trombosit
2. Riwayat dan pemeriksaan fisik dengan menelusuri daftar masalah untuk mencari
kemungkinan etiologi trombositopenia
3. Pemeriksaan morfologi trombosit pada sediaan apus darah tepi dari ujung jari
4. Pemeriksaan sumsum tulang (tidak selalu perlu)
Petunjuk etiologi trombositopenia dari data dasar rutin di atas, yaitu :
1. Trombositopenia berat
Jumlah trombosit kurang dari 10.000. Misalnya trombositopenia imun, anemia
aplastikberat (termasuk depresi sumsum tulang akibat obat), dan leukemia akut.
2. Morfologi trombosit sediaan apus darah tepi :
Trombosit-trombosit muda yang dilepaskan secara akut pada trombositopenia berat
berukuran besar dan seringkali memanjang. Pada trombositopenia berat adanya
trombosit-trombosit seperti ini mengarah ke mekanisme destruktif atau sekuestrasi,

misalnya trombositopenia imun.


Trombosit-trombosit tua berukuran kecil. Banyaknya trombosit berukuran kecil
(dominan) pada sediaan apus pada trombositopenia berat mengarah ke mekanisme

produksi (misalnya anemia aplastik.


3. Megakariosit sumsum tulang :
Meningkat pada trombositopenia destruktif
Menurun pada trombositopenia produktif
Sering meningkat pada megakariopoesis yang tidak efektif (misalnya pada prosesproses megaloblastik).5
1.2.6

Pemeriksaan Trombosit dan diagnosis kelainan trombosit


Pasien yang dicurigai mengalami kelainan trombosit atau pembuluh

darah harus diperiksa jumlah trombosit dan sediaan hapus darah terlebih
dahulu (Gambar 6.1 )

pemeriksaan sumsum tulang penting dilakukan

pada penderita trombositopenia untuk menentukan adanya kegagalan


produksi trombosit. Sumsum tulang juga dapat menunjukkan salah satu
kondisi yang berkaitan dengan gangguan produksi. (Tabel 6.1). penderita
trombositopenia yang tidak memiliki riwayat meminum obat dengan
jumlah mengakriosit sumsum tulang yang normal atau meningkat tanpa
kelainan sumsum tulang lain atau splenomegali, lazim didiagnosis sebagai
20

ITP. Uji-uji untuk antibodi trombosit dapat memastikan hal ini. Uji penapis
untuk DIC juga berguna, demikian juga pemeriksaan untuk penyakit yang
mendasari, seperti SLE atau infeksi HIV.

(Gambar 6.1. Pemeriksaan laboratorium untuk kelainan trombosit.


NB. Beberapa kelainan fungsional trombosit berkaitan dengan
trombositopenia, misalnya sindrom bernard soulier, ADP, adenosin
difosfat, DIC, koagulasi intravaskular diseminata)
Apabila hitung darah (termasuk hitung trombosit dan pemeriksaan
sediaan hapus darah) memiliki hasil yang normal, dilakukan pemeriksaan
masa perdarahan untuk mendeteksi kelainan fungsi trombosit. Pada
sebagian besar penderita fungsi trombosit abnormal yang ditunjukkan
dengan masa peradarahan yang memanjang, defek ini bersifat didapat
dan dikaitkan dengan penyakit sistematik (misal uremia) atau dengan
terapi

aspirin.

Defek

fungsi

trombosit

atau

sangat

jarang

terjadi

memerlukan uji in vitro yang lebih rumit untuk mendefinisikan kelainan


spesifik. Uji-uji tersebut meliputi pemeriksaan agregasi trombosit

(Pada

Gambar) dan pengukuran cadangan nukleotida. Jika dicurigai terdapat


penyakit

von

willebrand,

diperlukan

pemeriksaan

Vwf

dan

faktor

pembekuan VIII. 4

21

(Tabel 6.1. Gangguan agregasi trombosit pada pasien yang


menjalani terapi aspirin. Tidak terdapat agregasi fase sekunder
dengan adenosin(ADP) dan penurunan respon terhadap adrenalin
dan kolagen. Hasil serupa juga didapatkan pada difisiensi granular
penyimpanan dan difisiensi siklo-oksigenase)

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Tujuan

Nilai normal

Makna klinis

o
1

Masa

Menilai fungsi 2-9 menit Memanjang

pendarahan

trombosit dan

trombositopenia,

vaskular

trombositopati, penyakit
pon,willebrand,
aspirin,

pada

ingesti,
terapi

Hitung

Menilai

150.000-

antikoagulan, dan uremia


Menurun pada ITP dan

trombosit

konsentrasi

400.000/m3

keganasan

sumsum

tulang,

obatan,

trombosit

obat

khususnya

agen

kemotrautik,

dapat

menyebabkan

masa
22

perdarahan

memanjang

meningkat

pada

permulaan

gangguan

mieloproliferatif sesudah
splenetomi,

dapat

merupakan

predisposisi

terjadinya
3

episode

Reaksi

Menilai

Bekuan

trombotik
Retraksi bekuan

pembekuan

kecukupan

akan

pada

trombosit

bereaksi

dan

untuk

sampai

bekuan pada fibrinolisis

membentuk

menjadi

bekuan fibrin

setengah

buruk

trombositopenia
polisitemia,

lisis

dari ukuran
semula
dalam

jam,
menjadi
bekuan
padat
dalam
jam

24
jika

tidak
4

diganggu
6-12 menit

Waktu

Menilai

pembekuan

mekanisme

sensitif memanjang pada

lee-

koagulasi-

defisiensi

white(koagul

waktu

koagulasi,

asi)

diperlukan

antikoagulan

oleh

berlebihan, dan dengan

yang
darah

Tes

yang

relatif

tidak

faktor-faktor
pada

terapi
yang

untuk

antibiotik

tertentu

membentuk

menurun dengan terapi

bekuan padat

kortikosteroid
23

setelah
terpajan
5

International

dengan gelas
Standardisasi

Pencegahan Digunakan

normalized

waktu

dan

penuntun

ratio (INR)

protrombin

pengobatan

anti koagulan oral yang

trombus

diresepkan

vena
6

untuk

3,0
11-16 detik

Waktu

Mengukur

protrombin

jalur

defisiensi

(PT)

pembekuan

VII,

ekstrinsik dan

terapi

biasa

berlebihan, penyakit hati

Memanjang
X,

26-42 detik

pada
faktor-faktor

dan

fibrinogen,

dikumarol
dan

vitamin K
Memanjang

Mengukur

tromboplasti

jalur

difisiensi

pembekuan

sampai

XII

parsial

instrinsik dan

fibrinogen,

pada

teraktivasi

bersama

antikoagulan

pada
faktor

di

VIII
dan
terapi
dalam

sirkulasi, pada penyakit


hati

dan

defisiensi

DIC,
vitamin

memendek

yang

difisiensi

Waktu

(APTT)

terapi

2,0-

berat
7

sebagai

10-13 detik

dan
K
pada

keganasan (kecuali hati)


Memanjang pada kadar

Waktu

Mengukur

trombin (TT)

pembentukan

fibrinogen rendah, DIC,

atau

fibrin

dan penyakit hati, terapi

pembekuan

fibrinogen

dari

antikoagulan,

trombin
Tes

disproteinemia
detik Memanjang

Mengukur

12

pembentuka

kemampuan

atau kurang

membentuk

defisiensi

faktor

trombo-

tromboplastin

sampai

XII,

dan
pada

trombositopenia, dengan
VIII
dan
24

plastin (TGT)
1

Tes D-dimer

antikoagulan
Mengukur

<500

sirkulasi
Meningkat

didalam
pada

pemecahan

emboli

produk-produk

terapi

bekuan

pembedahan, trauma

fibrin

paru,

DIC,
infark,

trombolitik,

plasma
Tes agregasi Tes
fungsi Trombosit

Agregasi berkurang atau

trombosit

mengalami

tidak

agregasi

trombastenia,

dalam

aspirin,

waktu

mieloproliferatif, penyakit

trombosit

ada

tertentu jika hati


terpajan

pada
ingesti,
gangguan
berat,

disproteinemia, penyakit

dengan zat- pon, willebrand


zat

seperti

adenin
difosfat
(ADP),
kolagen dan
epineprin.6

1.2.7 Pengobatan
Penyakit ini adalah penyakit kronis, sehingga tujuan pengobatan
sebaiknya adalah untuk mempertahankan hitung trombosit di atas batas
ketika memar spontan atau perdarahan terjadi dengan intervensi yang
minimal. Secara umum, hitung trombosit di atas 50 x 10 9/1 tidak
memerlukan pengobatan.
a. Kortikosteroid. Delapan puluh persen pasien mengalami remisi
dengan terapi kortikosteroid dosis tinggi. Prednisolon 1 mg/kg tiap
hari adalah terapi awal yang umum diberikan pada orang dewasa
dan dosisnya diturunkan perlahan setelah 10-14 hari. Pada pasien

25

yang berespons buruk, dosis diturunkan lebih lambat tetapi


dipertimbangkan untuk splenektomi atau imunosupresi alternatif.
b. Splenektomi. Operasi ini dianjurkan trombosit <30 x 10 9/1 setelah
pengobatan terapi steroid 3 bulan pasien yang membutuhkan
steroid dalam dosis yang terlalu tinggi untuk mempertahankan
hitung trombosit di atas 30 x 10 9/1. Hasil yang baik ditemukan pada
sebagian besar pasien, namun bagi penderita ITP yang refrakter
terhadap steroid atau imunoglobin, mungkin tidak banyak berguna.
Splenektomi harus dibuang supaya tidak terjadi relaps ITP lagi.
c. Terapi imunoglobulin intrvena dosis tinggi dapat cepat
meningkatkan hitung trombosit pada sebagian besar pasien. Dosis
yang dianjurkan sebesar 400 mg/kg/hari selama 5 hari atau 1
g/kg/hari selama 2 hari. Terapi ini sangat berguna khususnya bagi
penderita perdarahan yang mengancam jiwa, pada ITP yang
refrakter

terhadap

steroid,

saat

kehamilan,

atau

sebelum

pembedahan. Mekanisme kerjanya mungkin berupa hambatan


terhadap reseptor Fc pada makrofag atau modifikasi produksi
antibodi.
d. Obatobat

imunosupresif,

misal

vinkristin,

siklofosfamid,

azatioprin atau siklosporin secara sendiri atau dalam kombinasi,


biasanya dicadangkan untuk pasien-pasien yang tidak berespon
baik terhadap steroid dan splenektomi.
e. Pengobatan lain yang dapat mencetuskan remisi adalah danazol
(androgen yang dapat menyebabkan virilisasi pada wanita) dan
imunologlobulin anti-D.
f.
Transfusi trombosit.

Konsentrat

trombosit

berguna

bagi

penderita perdarahan akut yang mengancam jiwa. Khasiatnya


hanya akan bertahan selama beberapa jam. 4

BAB III
KESIMPULAN
Trombosit dihasilkan dalam sumsum tulang melalui fragmentasi sitoplasma
megakariosit.Trombopoietin adalah pengaturan utama produksi trombosit yang dihasilkan
26

oleh hati dan ginjal. Trombosit sangat penting untuk menjaga integritas endotel pembuluh
darah dan mengendalikan perdarahan yang berasal dari cedera pembuluh darah kecil melalui
pembentukan sumbatan trombosit, jika terjadi gangguan pada produksi dan penghancuran
trombosit dapat menyebabkan gangguan trombosit salah satunya trombositopenia.
Trombositopenia artinya berkurangnya jumlah trombosit dalam darah atau darah tidak
mempunyai platelet yang cukup.Trombositopenia juga didefinisikan sebagai jumlah
trombosit kurang dari 100.000/mm3. Jumlah trombosit yang rendah ini dapat merupakan
akibat berkurangnya produksi atau meningkatnya penghancuran trombosit.
Trombositopenia disebabkan oleh tiga mekanisme penurunan pembentukan oleh
sumsum tulang, peningkatan sekuestrasi limpa, atau percepatan destruksi trombosit. Untuk
menentukan etiologi trombositopenia, pada setiap pasien harus dilakukan pemeriksaan cermat
atau apusan darah tepi, penilaian morfologi sumsum dengan pemeriksaan aspirat atau biopsi,
dan perkiraan ukuran limpa dengan pemeriksaan fisik, ditambah bila perlu, ultrasonografi
atau computed tomographic scan (CT).

DAFTAR PUSTAKA
1. Dorland, W.A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC
2. Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.
Jakarta: EGC
3. Heckner and Freund. 2012. Atlas Hematologi Edisi 11. Jakarta: EGC
27

4. Hoffbrand, A.V. 2005. Kapita selekta hematologi Edisi 4. Jakarta:EGC


5. Horrison. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Volume 4 Edisi 13. Jakarta:
EGC
6. Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 1
Edisi 6. Jakarta: EGC
7. S.Riley, Roger. 2006. Heparin inducen Thrombocytopenia. Virginia: Virginia
Commonwealth University. diakses tanggal 3 juli 2014 jam 16.44
http://www.pathology.vcu.edu/clinical/coag/HIT.pdf

28