Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS OPE

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS


BLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE III
Disusun oleh:
Rizqi Husni Mudzakkir
NIM G1A012120

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN UMUM
PURWOKERTO
2015

STATUS PASIEN

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

IDENTITAS PASIEN
Nama
Alamat
Usia
Status
pernikahan
Agama
Suku
Pendidikan
terakhir
Pekerjaan

: Tn. Slamet S.
: Desa Sudimara RT 03/RW 02 Kec. Cilongok Kab.
Banyumas
: 33 tahun
: Menikah
: Islam
: Jawa
: SLTA
: Mandor Kayu

ANAMNESIS

(SUBJECTIVE)

Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
Sekarang

: Sakit pada bagian belakang punggung dan pinggang


: a. Onset: 1 hari yang lalu
b. Kualitas: tajam, seperti terbakar
c. Kuantitas: sakit terus menerus, kadang menjalar
hingga ke perut hingga lutut.
d. Faktor memperberat: setelah duduk lama dan
mengangkat beban berat; jika batuk, sakit
bertambah.
e. Faktor memperingan: istirahat.
f. Keluhan penyerta: lutut kesemutan.

Riwayat Penyakit
Dahulu

: a.
b.
c.
d.
e.

Riwayat keluhan serupa (-)


Riwayat trauma (-)
Riwayat kelainan atau deformitas punggung (-)
Riwayat operatif (-)
Riwayat penyakit diabetes (-)

Riwayat Penyakit : a. Tidak ada yang memiliki keluhan serupa


b. Riwayat penyakit diabetes (-)
Keluarga
Riwayat Sosial
Ekonomi

: a.
b.
c.
d.

Bekerja sebagai mandor di perkayuan.


Sering duduk lama.
Jarang minum.
Merokok, kurang lebih 1 bungkus sehari.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital

Tinggi Badan
Berat Badan
IMT

: Tampak kesakitan.
: Compos mentis
: Suhu
Respiratory Rate
Nadi
Tekanan Darah
: 161
: 70
: 26,95

:36,50C
:21x/menit
:85x/menit
:110/70

(OBJECTIVE)

Status Generalis

: Kepala
Kepala : mesocephal, rambut bersih, tidak mudah
rontok
Wajah : simetris
Mata : conjuctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : bersih, tanda peradangan (-), tanda
perdarahan (-)
Bibir : sianosis (-), stomatitis (-)
Gigi
: karies (-)
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : bersih
Leher
Deviasi (-)
Tiroid : tidak ada pembesaran
KGB : tidak ada pembesaran

Status Generalis
(lanjutan)

: Dada
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: pulsasi ictus cordis (-), bekas luka (-)


: ictus cordis di SIC 5
: tidak ada pembesaran
: suara jantung normal, S1>S2

: nafas simetris, retraksi (-), sesak nafas (-)


: vocal fremitus simetris
: sonor kedua lapang paru (+)
: wheezing (-), ronkhi (-)

Status Generalis
(lanjutan)

: Abdomen
Inspeksi
a. Simetris
b. Bekas luka : (-)
c. Asites : (-)
Auskultasi
d. Bising usus : normal
Palpasi
Pembesaran lien: (-)
Pembesaran hepar: (-)
Perkusi, timpani
Ekstremitas
Oedema
: tungkai atas (-/-), tungkai bawah (-,-)
Sianosis
: tungkai atas (-/-), tungkai bawah (-,-)
Varises (-)

Lainnya

: Palpasi lokalis pada region lumbal, terdapat nyeri.


Penekanan pada ruang intervertebralis,
mennyebabkan respon kesakitan pada pasien.
Tes Lasseque (+)
Tes Valsalva (+)
Reflek Patella (-)
Reflek Achilles (-)

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Hernia Nucleus Pulposus
(HNP)

(ASSESTMENT)
Diagnosis Banding
Spondilosis
Spondilitis
Stenosis spinal
Neuropati diabetika
Tumor di daerah lumbal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

(PLANNING)

Evaluasi berupa pemberian analgetic dan kortikosteroid selama 3 hari.


Jika sakit menetap dapat dilakukan rujukan ke tingkat pelayanan selanjutnya.
Pemeriksaan yang dapat diusulkan:
Laboratorium darah lengkap.
Foto polos vertebrae dari sudut pandang AP, lateral, oblique.
CT-Scan dan MRI.
Meilografi.

TATALAKSANA
Farmakologis:
Ibuprofen tab 200 mg, 3 dd tab 1
Dexamethasone tab 0,5 mg 3 dd tab 1
Non farmakologis:
Posisi tirah baring

KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI

Mengurangi mengangkat beban berat


Mengurangi durasi duduk
Anjuran minum air yang cukup setiap hari
Anjuran berhenti merokok
Mengurangi berat badan

PROGNOSIS
Ad vitam (hidup): Bonam
Ad functionam (fungsi): Dubia ad bonam
Ad sanationam (sembuh): Dubia ad bonam