Anda di halaman 1dari 68

PENDEKATAN DIAGNOSTIK TUMOR PADAT

1. Klinis Benjolan !, neoplasma ganas kanker


Anamnese + fisik (infeksi,inspeksi,palpasi,perkusi,auskultasi dan
RT) DX
Biopsiko-Sosio-Kultural-Spiritual
1.1. Lokasi:Otak, mediastirnum, paru, hati, pankreas, ginjal
menimbulkan keluhan yang khas !
1.2. Stadium lanjut banyak keluhan akibat tumor / penyulit
multiple tumor mana yang origin ?
1.3 Penyulit tumor :

Lokasi, bentuk, ukuran, konsistensi,


motilitas, metastase, komplikasi lokal
(ulkus dan abses).

2. Lab / penanda tumor


3. PA / morfologi histologi / jaringan, sitologi / sel
4. Radiologi/Imaging : CT Scan/MRI Staging Tumor Padat
5. Endoskopi : Makroskopik / PA

2.Lab : tidak banyak arti penting mengetahui keadaan pasien apakah


ada penyakit/penyakit sekunder/persiapan terapi
bedah/medik,
(darah rutin, urin rutin, faal hati, ginjal,
KGD, leukosist, protein,
SAP, elektrolit, LDH, asam urat,
serum imunoglobulin).
Limfoma malignan agresif LDH , asam urat
3.PA / morfologi makroskopik dan mikroskopik :
Biopsi
tumor

1. insisi sebagian kecil tumor padat


2. eksisi / intoto terapi tumor jinak !
3. Biopsi / truncut jaringan !
4. Biopsi aspirasi FNAB (No.18 besar, 23 halus), jarum
khusus Vim silverman biopsi hati

5. Biopsi endoskopi
3.1 Diagnosa PA dgn morfologi mikroskopis jaringan asal tumor
(epitel, embrional, mesenkim atau campuran)
3.2 Sifat tumor : ganas / jinak / kasinoma insitu

3.3 derajat differensiasi sel :

G1. Well diffrentiated


G2. Moderate differentiated
G3. Poor differentiated
G4. Undifferentiated/anaplastik

3.4 Stadium penyakit - prognosa


4.
Penunjang lain : Radio diagnosis/Imaging (diagnosis & staging tumor
padat)
Imaging

- konvensional
- intervensional/canggih), tuntunan FNAB (final needle
aspirasi biopsi ) biopsi lain

- Radiologi polos / tanpa kontras : - tengkorak, leher, thorax


- abdomen, tulang, mamografi
- Radiografi dgn kontras,Ba Meal,Ba.Enema,bronkografi,kistografi
- USG : abdomen, urologi, mammografi
- CT Scan (kontras/tanpa kontras):kepala,thorax,abdomen,
whole body scan ?
- MRI lebih baik dari CT ?
- Scintigrafi isotop radioaktif, iodium131 / tiroid, tulang, otot

Penanda tumor :

Molekul protein ( enzim hormon banyak,


normal, tdk ada atau sedikit diproduksi, kanker
banyak )

skrining, diagnosis, prognosis,pemantauan hasil pengobatan atau


deteksi kekambuhan. Panel pemeriksaan meningkatkan

sensitivitas / spesifitas diagnostik

Pemantauan :

1. 2-10 hari setelah tindakan


2. Setiap 3 bulan selama 1 - 2 tahun
3. Setiap 6 bulan 3 5 tahun
4. Klinik ada dugaan kekambuhan / metastase
5. Peningkatan PT diulang 4 minggu lagi.

STADIUM TUMOR
1. Stadium tumor padat berdasarkan letak topografi tumor primer,
eksistensi dan metastase ke organ lain (menentukan tindakan terapi dan
prognosa).
1.1
1.2
1.3

1.4

Stadium lokal (pertumbuhan pada organ semula)


Karsinoma in situ intra epitelial, intraductal, intralobuler (tumor ganas
epithelial)
Infiltrasi lokal/invasif melewati epitel ductal atau lobulus tapi masih
dalam organ. PA (melewatistratum papilare / membrana basalis atau
telah menginfiltrasi jaringan sekitarnya). Klinis (perlekatan dgn organ
sekitar)
Stadium metastase regional KL regional
1.5
Stadium metastase jauh organ jauh

2. Sistem TNM T

Tumor primer Tx, Tis, T0, T1,T2,T3,T4


N /LN Nodul N0,N1,N2,N1a,N1b,N2a,N2b
M
M0-M1
Penulisan Dx tumor padat :
1. Organ asal tumor / origin
2. histopatologis
3. stadium
Nama orang (Limfoma, Burkitt, Hodgkin)

Penampilan/status performance Skala Karnofsky, Zoburd

3. Pentahapan AJCC (American Joint Committee For Cancer) lebih praktis /


mudah pemakaian klinik : 1. TNM, 2. Stadium angka Romawi (I-IV),
Arab (0,1)
4. Kesepakatan Pakar (Dukes/ KKR, Annarbor /LImfoma maligna, FIGO
/ serviks/ obgyn, Jewett / bladder, American staging for prostat Cancer,
Clark dan Breslan / melanoma maligna

ASPEK SELULER DAN MOLEKULER KANKER


Kanker : sel2 ganas beranak pinak dgn hasil keturunan yang ganas pula.
Klinik / meragukan, biokimia / membingungkan, genetik butuh waktu lama,
Biologi Molekular/heterogen
Genetik fenotipe kanker ! kelompok sel homogen / clone
Sifat ganas berasal dari 1. translokasi kromosom,sifat gen dan berada pada gen
=proto-onkogen onkogen sel normal sel kanker.
Virus
- transforming retroviruses
- non transforming retroviruses
(Promoter
- virus DNA
enhancer)
Infeksi menetap
Enam perubahan fisiologik mendasartumbuh & berkembangnya sel ganas
1. Mandiri dalam sinyal pertumbuhan.
- Tingkat proliferasi sel kanker lebih tinggi bila media tidak diganti
dibanding dengan yang sering diganti.
- Galur sel pankreas dapat hidup dan tumbuh dalam media kultur tanpa
faktor dukungan pertumbuhan dari serum. Galur sel pankreas dpt
mensintetis sendiri EGF yg dibutuhkannya
- Sel mieloma pada MM menghasilkan sendiri IL6 utk kelangsungan
hidupnya/ autokrin

2. Tidak sensitif terhadap penghambat pertumbuhan (anti pertumbuhan)


Fase G1, S, G2, M. (G/gap, S/sintesa, M/mitosis)
G1 celah antara mitosis dan sintesisDNA
S DNA digandakan dgn membuat complementary copy
G2 celah antara penyempurnaan sintesis DNA/fase S dan mitosis
/ fase M
M pembelahan sel 2.
3. Mampu menghindar dari aptotosis (program cell death)1.sinyal
kematian fisiologik, 2. cedera sel patologis jalur caspase &
kerusakan organel seluler mitokondrial apakah sel harus mati
atau hidup. Sinyal kematian fisiologik dan cedera sel. Yg patologis
dapat memicu proses aptotosis yg terprogram secara genetik.
4. Replikasi tak terbatas
5. Angiogenesis berkesinambungan
6. Menyusup ke organ lain / metastasis

TEHNIK BIOLOGI MOLEKULER DAN SELULAR PADA


KANKER
Masa lalu kel. Genetikdeduktif/dari manifestasi fenotipe (klinik &
biokimia).Klinikmeragukan, biokimiamembingungkan,genetik
butuh waktu lama. Klinik dan biokimia tdk dapat mendeteksi carier
kelainan genetik dan menetapkan kelainan genetik secara antenatal
Keterbatasan diagnostik biomulekuler heterogen
Mutasi gen - delesi region kromosom
- delesi gen
Hilangnya
fungsi gen

Kelainan gen

- delesi exon
- duplikasi rangkaian nukleotide

Hilangnya fungsi
gen

- insersi rangkaian nukleotide


- mutasi titik (point mutation)
- serangan penyakit bulan sabit (anemia, sickle cell)
- heterogen - polikistik

Penyakit kelainan Gen


- Point mutation kodon ke 6 gen globulin dimana adenin
digantikan timin terjadi pergantian asam amino asam glutamat oleh
valin pada protein glubulin sel bulan sabit.
- Trombosis vena dan emboli paru 2 (resisitensi faktor V)
- Leukemia granulosetik kronik (kromosom pH = gen chimera)
Mutasi genetik
Apabila suatu sel limfosit B telah menjadi suatu klon besar (keganasan
atau respon terhadap antigen) dgn sendirinya setiap sel dalam klon
mempunyai sidik jari gen IgA yang sama dalam jumlah besar tentu
mudah terdeteksi dibanding dgn sel tanpa tumbuh secara klon
deteksi sel B monoklonal secara molekular.
Tehnik pemeriksaan Biomolekuler :
1. Elektrofaresis cara memisahkan molekul dgn perbedaan muatan
listrik. Masa besar / lambat bergerak, bermuatan listrik cepat
bergerak !.
2. Media (gel agar atau poliakrilamid) yang diperiksa protein atau
asam nukleat (DNA & RNA)

2. PCR (Polimerase Chain Reaction)


2a. Denaturasi pada suhu 940 C (rantai ganda rantai tunggal)
2b. Annealing Suhu 55 0 C (primer berhibridisasi dgn rantai tunggal)
2c. Eksistensi suhu 72 0 C polimerisasi dgn bantuan enzin DNA
polimerase
Ketiga langkah (2a,2b,2c) suatu siklus, diulang 25 40 siklus untuk
PCR, untuk DNA RT PCR
Beberapa contoh pemeriksaan biomolekuler dalam klinik :
1. Memanfaatkan perbedaan titik potong pada untaian DNA yg
terdapat di gen chimera dan masing2 gen asal oleh enzimendonuklease
restriksi
2.

Teknik RT PCR memanfaatkan perbedaan yg terjadi pd transkripsi


DNA gen menjadi mRNA. Pemeriksaan Molekuler Gen bcr abl
utk melihat sisa penyakit (MRD-minimal residual disease) pada
pasien CGK yg mendapat transplantasi SST dan memantau relaps
dan kegagalan tumbuh transplant

PERAN FLOW CYTOMETRIC


IMMUNOPHENOTYPING DI BIDANG KEGANASAN
HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI

Keterapan diagnosis keganasan darah sangat tergantung


3 parameter :

dan

Morfologi :
- selnya (sitologi)
- jaringan (histologi) yg didukung kajian sitogenetik
biologi molekular
Imunofenotin
Sitogenetika

Imunophenotyping :
mengenali (identification) dan
menghitung
(quantification)
antigen
sel
melalui
fluorochrome yg dilekatkan (labeled) pada AB monoklonal
yg spesifik terhadap antigen di permukaan atau sitoplasma
(intra selular) dari el tertentu.
Tehnik
dilakukan
manual
menggunakan
mikroskop
flurosens atau dgn alat flow cytometry ( FAC-scan atau
Coulter).

Flow cytometry :
teknologi yg memungkinkan
pengukuran
berbagai karakter fisik dari
1 sel (single file
cell) secara
simultan/bersamaan Sinar
LASER
(light amplification by stimulated
emission of radiation) dari argon dengan
panjang gelombang 488 nm.
Immunofenotip dgn flow-cytometry merupakan fase yang
penting dalam menilai dan menentukan diagnosis awal dan
klasfikasi pasien dgn leukemia akut, menentukan
prognosis, membantu mendeteksi adanya residu minimal
penyakit (MRD: minimal residual disease)
Tehnik ini dipergunakan :
1. Melakukan enumerasi CD4 (sel T helper), CD8 (sel T
supresor),CD56(-)/NK sel,CD34 (sel induk), retikulosit
2.
Pada tumor padat digunakan utk menganalisa siklus
sel,
tingkat proliferasi, DNA ploidy, apoptosis, monitor
resistensi sel
terhadap kemoterapi, serta banyak
lainnya.

Berbagai spesimen dapat dipakai berasal dari :


Darah tepi
Aspirasi sumsum tulang
Core biopsy
Aspirasi jarum halus
Sampel segar biopsi jaringan
Berbagai sampel cairan tubuh
POPULASI SEL SUMSUM TULANG NORMAL
SST normal didominasi elemen matang dari mielopoesis,
berukuran besar dan sangat bervariasi dari kompleksitas
sitoplasma dan inti sel. Informasi didapat dengan dual
parameter RALS (right angle light scatter) dan CD 45
(antigen pada leukosit) dgn intensitas berbeda tergantung
jenis selnya gating (penilaian dan penghitungan
kelompok
sel
tertentu)berdasarkan
koekspresi
ab
monoklonal, dapat diketahui jlh dan jenis sel tersebut.
Dapat bermanfaat dalam menentukan terapi, prognosis,
monitor hasil pengobatan dan banyak lainnya

KEGANASAN HEMATOLOGI DAN IMUNOFENOTIP

Berasal dari sel induk (Stem Cell) berdiferensiasi dan


berproliferasi pada jalur mieloid atau limfoid, dibawah kontrol
sitokin seperti CSF (colony stimulating factors)
Secara diagnostik panel antibodi monoklonal harus terdiri
dari minimal yang dapat membedakan kelompok sel dan jenis
keganasannya(limfoid/meiloid, akut atau kronik, limfoma sel
B/T, sel plasma/mieloma multiple). seorang ahli penyakit
darah dan kanker serta patologi klinik .

KEGANASAN HEMATOLOGI
247 CD subset antigen yg mewakili perkembangan sel
pendahulu sampai matang baik dari mieloid atau limfoid.
Pertemuan panel Amerika dan Canada tahun 1997
interpretasi akhir FIC harus berkaitan dgn keadaan klinis,
morfologi, hasil laboratorium, dan studi lain yg dianggap
sesuai.

Akut Mieloblas Leukemia / AML M0


Sel blas M0 secara imunohistokimia bersifat negatif dan
posisi rendah pada CD45+ dan RALS (right angle light
scatter) dan berhimpitan dgn daerah limfoblas. M0 hampir
selalu bereaksi positif terhadap HLA-DR dan CD34. Beberapa
peneliti melaporkan CD7+ dan CD34 memiliki prognosis
buruk karena fenotip kebal thdp pengobatan. M0 juga
dilaporkan memperlihatkan kekerapan yg tinggi abnormalitas
sitogenetik yg diantaranya berhubungan dgn kromosom 5
dan 7.

AML M1
M1 mempunyai gambaran flow digital yg mirip dgn M0,
mungkin sulit dipisahkan kecuali adanya penambahan side
scatter karena adanya peningkatan granularitas, M1 biasanya
menampilkan CD13+, CD33+, dan HLA DR+ namun CD 34+
yg lebih rendah dari M0, sebagian juga dapat ditemui CD15+
dan CD4+ namun lebih jarang dari M0.

AML M2
Perbedaan M1 dan M2 adalah pada M2 ditemui adanya
pematangan dan menurunnya persentase blast CD45+ dan
side scatter memperlihatkan gambaran yang tidak terputus
(kontinu) dari regional mieloblas ke mieloid matang.

Leukemia Limfoblastik : ALL (Akut Leukemia Limfoblastik)


Klasifikasi Who menetap;kan bahwa klasifikasi ALL harus
dilakukan dengan panel antibodi monoklonal dan bila
mungkin abnormalitas genetik.

ALL Precursor T : memiliki karakter CD7+, CD5a+ dan


CD2+ namun CD3(-) atau dim utk sitoplasma (cytCD3+)
adanya CD4 dan CD8 dijumpai dalam berbagai kombinasi
(namun umumnya keduanya negatif atau positif )dianggap
parameter diagnostik.
CLL sel B : memiliki karakter CD19+, CD5+, CD20 dim, CD22
dan sIg dim terbatas pada rantai ringan.
Bilineage Leukemia Akut : keadaan dimana ditemui sel blast
berasal dari dua lineage / alur yg berbeda, yg dapat berupa
kombinasi mieloid dan limfosit B atau T atau berasal dari sel
limfosit B dan T dan bukan mieloid sama sekali.

Limfoma Maligna
Kemampuan FCI hampior menyamai tehnik imunohistokimia,
namun dalam beberapa segi dapat lebih sensitif , subjektifitas
yg rendah dan hasil yg lebih cepat. Namun sampai saat ini FCI
belum menjadi patokan baku diagnostik penyakit Hodgkin dan
non Hodgkin (NHL) karena beberagai kontroversi apakah
klasifikasinya cukup hanya dengan imofenotip saja.
MRD
Kemampuan mikroskop cahaya mendeteksi adanya MRD
berkisar 1/100 sel sedangkan FIC meskipun kemapuan dibawah
PCR (polymerase chain reaction) namun telah mampu
mendeteksi sampai kisaran 1 per 1000-100.000 sel, terutama
tehnik analisa multiparametrik.
FCI DI BIDANG ONKOLOGI
Perkembangan teknologi
flow cytometry dibidang onkologi
dilaporkan mencakup :
Monitoring regulasi siklus sel
Apoptosis berbagai mekanisme
Resistensi terhadap obat sitotoksik MDR
Respon kemoterapi

KESIMPULAN
Flow cytometric : alat yang sangat berguna untuk menetapkan
diagnosis
monitor hasil pengobatan dan
deteksi minimal sel ganas.
terutama pada keganasan hematologi, dibidang
onkologi banyak dilaporkan tentang analisa siklus
sel,
apoptosis dan MRD
Analisa data dan interpretasi FCI proses 2 langkah :
1. Untuk membedakan sel normal dan abnormal
2. Fenotip sel abnormal ini kemudian dijabarkan (gating)
berdasarkan reaksi disertai intensitas ekspresi berbagai antigen
(permukaan / sitoplasma sel) dan juga distribusi light scatter.
Gambaran hasil keseluruhan fenotip diinterpretasi :
1. Mungkin berupa diagnosis penyakit tertentu
2. Mungkin mempersempit diferensial diagnosa

TERAPI NUTRISI PENDERITA KANKER (diet, medikamen,


operasi)
Terapi : - lokal (radiasi,operasi)

- sistemik (kemoterapi/sitotoksik,
hormonal, biologi)

20-50 % under nutrisi sebelum pengobatan, sindroma (BB , anoreksi,


astenia, anemia)

- Nutrisi diperlukan waktu kemoterapi, pemulihan dan terapi, waktu


remisi, dan mencegah kekambuhan.
status nutrisi prognosis dan kualitas hidup
-

Penderita kanker mengalami

Anoreksia kahexia/stadium lanjut prognosis? keberhasilan terapi


multifaktorial
1. Produksi metabolit kanker anoreksi (perubahan kecap,(menolak
makanan tertentu),hidu / nafsu makan, stimulasi laju metabolisme basal,
stimulasi ambilan glukosa, mobilisasi lemak serta cadangan proteinnya.
sitokin, IL, IL2, TNF, interferon gamma
2. Stres psikologis (cita rasa)
3. Efek samping radiasi
4. Efek samping kemoterapi
5. Ggn fungsi hipothalamus

Tujuan terapi nutrisi :


1. mempertahankan / memperbaiki status gizi
2. mengurangi gejala sindroma kahexia
3. mencegah komplikasi lanjut deplesi sistem imun (infeksi / sepsis)
4. Mencukupi kebutuhan nutrisi nutrient
Faktor hipermetabolisme dan kurang beradaptasi tubuh terhadap
asupan makan yang berkurang. Sering terjadi :
1. Intoleransi glukosa akibat peningkatan resistensi insulin, untuk
sistesis 1 molekul . glukosa dibutuhkan 6 molekul ATP tapi
dihasilkan hanya 2 molekul ATP
2. Metabolisir protein turn over
3. Senyawa lipolitik yang dihasilkan sel kanker peningkatan
metabolisir deplesi lemak tubuh BB

Penilaian status nutrisi


- Anamnese : riwayat nutrisi, nafsu makan, asupan makanan,
perubahan pola makan, perubahan BB
- Pemeriksaan fisik : Antropometri, BB/TB, tebal, lemak, subkutan,
wasting , jaringan, Oedem, asites
- Lab. Albumin, transferin
sistem imum : limfosit total
fungsi / hati / ginjal, elektrolit
- Kebutuhan nutrisi : individual, berubah setiap saat tergantung terapi
yang dijalankan
Energi Harris Benedict, Multiplikasi dgn
faktor : stres, aktivitas
Mempertahankan status gizi asupan kalori 25 - 35 Kcal / Kg BB
menggantikan cadangan tubuh 40-50 Kcal/BB
Protein : 1,5 -2 gr / Kg BB
Lemak : 30-50% dari total kalori

Cara pemberian nutrisi :


Tergantung : - kondisi pasien, - status nutrisi, - tipe dan lokasi tumor
- indikasi
1. Oral paling baik porsi kecil dan sering, kalori tinggi
2. Enteral :
mual,perubaban kecap, disfagia enteral !. Fungsi GI
baik NG Tube ( lambung, duodenum, jejenum) bolus,
intermitent kontinyu dapat menormalkan fungsi usus,
murah, non invasif, kurang resiko dibanding parenteral
- Parenteral : fungsi usus tidak dapat digunakan / tidak baik.
tidak mencapai nutrisi adequat ?
muntah2, obstruktif, malabsorbsi
Pemantauan status medik, nutrisi, hasil penilaian laboratorium,
sesuaikan pilihan makanan, waktu pemberian, komposisi atau cara
pemberian makanan
- Enteral : komplikasi (muntah, diare, konstipasi, aspirasi bahan cairan
dan komplikasi metabolik)
- Parenteral : komplikasi mekanik, metabolisme, infeksi

Kesimpulan : Hubungan kanker dengan asupan makanan dan status


nutrisi sangat kompleks, status nutrisi progresi dan
kualitas hidup.1,2,3,4) anoreksia
- Malnutrisi dan Kehexia ! BB ! 20-50 %
- prognosis + kualitas hidup
Pemberian nutrisi sesuai dengan :
- Kebutuhan pasien (jumlah, komposisi asupan, cara pemberian sejak
dini )

PENGOBATAN SUPPORTIF KANKER


Kanker diagnostik klinik Radiologi /Endoskopi, Lab + PA, Biologi
molekuler
pengobatan operasi + radiasi / kemoterapi = kuratif, Paliatif /
(non kuratif)
Usaha mengatasi berbagai gangguan organ akibat langsung sel/jaringan
kanker atau tidak langsung Supportif. Kuratif & Paliatif
- Stadium awal kanker peran kecil (pembantu)
- Stadium lanjut kanker (metastasis dengan kondisi kurang baik)
- Palliatif peran supportif besar
Supportif : aspek fisik dan psikis
nyeri, nutrisi, infeksi, NF, transfusi darah dan komponen darah, ggn
metabolisme (hiperkalsemia, hiperuremia, sindrom lisis tumor,
acidosis laktat hiper/hipo glikemia), fungsi organ (jantung, paru, hati, ginjal,
endokrin, GIT (stomatitis, mual, muntah, diare , konstipasi)
(serta spiritual
dan keagamaan)
Misal : anemia + NF tunda kemo + radiasi. Pasien kanker berobat awal
penyakit sebelum tanda fenotipe jelas nyeri 30%, fase lanjut
nyeri
70%.
VGF vaskuler agresif !, leukopeni, trombopneui fatal, perdarahan
prognosis pengobatan menurun, fatige : nafas pendek

Kemunduran keadaan umum pasien kanker :


1. Akibat pertumbuhan tumor invasif
2. Akibat tidak langsung dari kanker
3. Akibat pengobatan kanker / ES Sitostotika
4. Akibat yang tidak ada kaitan dengan kanker
Infeksi pada pasien kanker :
- Mekanisme penurunan imunitas penderita kanker
- infeksi bakteri gram negatif
positif
infeksi jamur
infeksi virus
- demam pada kanker / NF
demam berkepanjangan
- nutrisi pasien kanker ?
Anoreksi pada kanker
akibat pengobatan
akibat ggn metabolisir tubuh
- metabolisme protein, lemak
pemberian nutrisi supportif penderita kanker
Patofisiologi nyeri
perdarahan dan koagulasi

Nyeri / sensori yg tidak enak. I. 90 % obat , II. Sisanya dgn radiasi,


operasi, rehabilitasi medik dan pemotongan Sarap. Kombinasi respon
sensorium, afektip / kejiwaan dan kognitif = subjektif
Datang berobat awal kanker 30 % nyeri, stadium lanjut 70%
1. Patofisiologi : 1. neurogenik/kerusakan saraf
2. viseral/kerusakan organ / hepatoma, pankreas
atau metastase
3. somatik / tulang kombinasi
Nyeri kanker gabungan ketiga hal tersebut.
2. Tingkatan nyeri :
Tata laksana nyeri :

VAS (Visual Analog Scale ) 0-10


Ringan 1-3, sedang 4-6, berat 7-10
1. pengkajian / assessment
2. pengobatan dan evaluasi / reassessment

10 cm Visual Analog Scale (VAS)

No
Pain

Pain as Bad
As it Could
Possibly be

Pedoman menilai nyeri :


1. Kapan timbul nyeri
2. Dimana lokasi nyeri
3. Bagaimana kemungkinan mekanisme nyeri tersebut muncul
4. Bagaimana intensitas nyeri itu
5. Faktor apakah yg mengurangi atau menambah nyeri tersebut.

3. Pedoman pengobatan nyeri : Step Ladder For Pain tangga nyeri WHO
Oral / mudah dan tidak tergantung pada orang lain

Obat nyeri kanker / WHO :


- Oral
- Step Ladder Guidance (tinggi rendahnya rasa nyeri) WHO
- Around the Clock / tepat waktu
- Individualistik
- Attention to detail / penuh perhatian terhadap hal yg kecil.
TIM : onkolog, psikitarik,sarap, pekerja sosial, bedah, radioterapi ,
rehabilitasi medik, caregivers/pengasuh, kemoterapi

Vas 1-4
A / ringan

Parasetamol , asetaminofen
OAINSCox 2-celecoxibanti nyeri/ mencegah
Analgesik/non opioid kanker metastasis tulang + bifosfonat
Vas 5-6

Codein 6 x 30 gr
Tramadol < 600 mg

B / sedang
Analgesik opioid

Vas 7-10
C / berat

C1. Morfin:C1.1 morfin ampul/injeksi,morfin


immediate/ C1.2 tablet 4-6 x sehari / 2 x sehari .
Dosis maksimal tidak ada, initial bolus diikuti drip,
dosis sesuai kebutuhan. Setiap pemberian morfin
harus diberi laksan jgn sampai timbul konstipasi,
C1.3. Fentanil bisa injeksi bisa melalui kulit.
Transdermal Patch/Tempel dinding dada (TP)
72 jam MST (Morfin Sustained Released Tablet) sulit
menelan, minum, kegagalan GIT penthanyl tidak
boleh dibelah gerus mahal, MST tab 2 x sehari

bifosfonat

Adjuvan/obat tambahan kortikosteroid gabapantin/


neurontin, amil triptibin/mortibin, bifosfonat,
konstipasi
ES morfin :dispepsia, pernafasan lambat, jarang !
Konstipasi laksan (jgn sampai timbul konstipasi
agak sulit menanganinya).
Nyeri tulang/sedikit metastasis OAINS,
luas radioterapi + bifosfonat.
Bila nyeri berkurang hentikan morfin bertahap, bila
tetap nyeri berikan morfin sampai . Bila efek
samping serius ganti dgn obat lain. Pengobatan
psikiatfrik dapat dianjurkan.

Tahapan sederhana panatalaksanaan nyeri kanker :


1. Tentukan jenis nyeri (somatik, viseral, neurogenik)
2. Tentukan tingkatan nyeri (A,B,C)
3. Berikan anti nyeri sesuai tingkatan nyeri
4. Pengkajian ulang dan dosis morfin dinaikkan sampai dosis awal
5. Obat tambahan bila kurang responsif

Masalah Perdarahan dan Koagulasi Penderita Kanker


- Pertumbuhan sel kanker / ulseratif & eksfoliatif
- PSC
- Hubungan dgn hormon /payudara
- hiperkoagulasi + trombosis
- DVT
- KID
Fibrin menyelimuti sel kanker
- tidak dikenal sistem imun tubuh
- merangsang angiogenesis utk metastasis
Heparin menghambat angiogenesis dgn mengikat promotor
angiogenesis (VEGF & FGF) Terapi !
Gangguan Psikiatrik
Penderita kanker depresi dan ansietas
Gangguan Neurologik : plegia, tic facialis neurologist !

Anemi kanker : -

IL1 + TNF menyebabkan SST


tidak sensitif terhadap eritropoietin
eritrosit umur pendek
Ggn metabolik CHO, protein lemak anemia
akibat kemo + radiasi + psikis

Hipoksia VEGF (Vaskuler Endothel Growth Factor)


angigenesis metastasis perlu utk sel kanker nilai tinggi
penanda agresifitas sel kanker
leukopeni + trombopeni (akibat kanker atau pengobatan)
fatal + perdarahan prognosis + hasil pengobatan
fatique, nafas pendek , ggn keseimbangan, depresi
pengaruhi hasil pengobatan
anemia gravis CHF Fatal !
Mempertahankan integritas tulang : kanker payudara + prostat
metastasis tulang ! sakit / patah, IL 6 TGF sel kanker
osteoporosis TNF lingkaran setan !
Terapi: obat osteoporosis /bifosfonat.Actonel dll + kalsium, Mg, Vit D
Evaluasi integritas tulang:QCT 1xsetahun/Quantitative computerized
tomografi bone mineral density

Menghambat dan mencegah Enzim Cox 2 lemak jenuh & tidak jenuh
lemak berbahaya diproduksi tubuh = LDL !
Arachidonic acid Cox 2 :
- PGE2
- metabolisme di otak ginjal, respon imun
- produksi berlebihan menggantungkan
sel kanker angiogenesis/ proliferasi,
PG berlebihan
Cox 2 KK - stadium lanjut
- tumor besar
- harapan hidup pendek
aspirin (inhibitor Cox 2 menurunkan insidensi KK)

Protein Gen Ras

H-N-K Ras
mengatasi siklus sel dan regulasi proliferasi sel
Rangsang dd sel dari luar pada infeksi mutasi
gen RAS proliferasi sel,alur pemanasan sinyal
menjadi aktif (pankreas, hati, ginjal,tiroid, kolon,
Paru, Melanoma, Leukemia).
Varnelisasi (farnesil transfarase) minyak ikan,
obat (simvastatin, Lovastatin, Pravastatin
menurunkan kadar farnesylated, Ras Protein)

Demam pada kanker

infeksi :

toksis, menggigil, hipotensi, syok,

IL 1 : demam non intermitten.

Non infeksi oleh kanker sendiri bisa asimtomatik demam


intermitten
- Demam sering : limfoma, leukemia, payudara
- Demam jarang : paru, melanoma maligna.
- Demam stadium lanjut / kanker agresif
demam : infeksi ? Kanker ? Berikan naproksen/Indometasin
demam kanker infeksi tidak baik / turun FUO atau infeksi
lain
- Demam berkepanjangan : NF + diobati demam berkepanjangan
AB tidak baik jamur (hati, ginjal, intrabdomen organ, paru
CT Scan (abses hati, infiltrat paru) gansiklovir +
kotrimoksasol + anti jamur)

Nutrisi kanker : def protein / kalori, massa otot


Nutrisi buruk: - imunitas
- toleransi terhadap sitostatika, radiasi, bedah
- respon pengobatan / harapan hidup
Perbaikan
BB tidak sesuai dgn penggunaan energi / protein oleh kanker +
beberapa zat protein yg dihasilkan kanker BB multifaktorial
1. Anoreksia keganasan
2. Anoreksia pengobatan
3. Gangguan metabolisme tubuh
Sindroma Kaheksia : 1. BB, 2. Anoreksia, 3. masa otot
BB sebelum pengobatan / kanker prostat, payudara dll.
Kurang gizi : 1. rendahnya nutrisi yg dikonsumsi
2. konsumsi bahan nutrisi oleh sel kanker
3. ggn metabolisme oleh kanker

Pemberian nutrisi agresif pasien kanker ( air, lemak).


Tumor > 1 kg konsumsi asupan makanan + 34 % / BB
Tumor Hipoglikemia !
Regimen pengobatan sama harapan hidup pasien tanpa BB akan
meningkat / dibanding dgn yg mengalami penurunan BB
Anoreksia kanker :

SC / non SC
stadium lanjut / dini
ggn fungsi mengecap, mencium dan SSP
1. efek lokal tumor, 2. ggn cita rasa
3. ggn fungsi hipotalamus
4. efek pengobatan (radiasi + kemoterapi)
ES pengobatan sitostatika :
- anoreksia
- muntah, stomatitis
- Ggn fungsi SC
Radiasi : atrofi mukosa mulut, pengecapan

NEUTROFENI FEBRIL PADA KANKER

Demam neutrofeni /neutrofeni febril penderita kanker / kemoterapi septik,


syok sepsis dan , 50 % kematian akibat bakteremia Pseudoaerogenosa :
Keterlambatan terapi
Infeksi tidak terdeteksi
Antibiotik tidak adekuat
Anjuran terapi empirik !
Mortalitas + 8.7 % (Indonesia 25 38,8 %)
- Defenisi : NF
1.
Suhu,oral 1a. > 380 C 2 x pengukuran lebih 1 jam
atau 2 x pengukuran dalam 12 jam
1b. Oral > 38,3 0 C 1 x pengukuran dan tidak
didapatkan tanda2 non infeksi
2.
Neutrofil < 500 sel / mm3 / 2hari berikutnya
(N/batang segmen)
3.
FUO tanpa diketahui klinis infeksi (febris of unknown
origin atau tdk ditemukan infeksi secara mikrobiologi.
4.
Klinis demam dgn tanda klinis infeksi (pneumonia,
infeksi kulit / jaringan lunak tapi secara mikrobiologi
tidak dijumpai patogen
5.
Infeksi terbukti secara mikrobiologi dgn atau tanpa
bakteremia/ditemukan. Bakteri patogen pada tempat
infeksi kultur darah walaupun pada lokasi infeksi
tidak ditemukan

Patogenesa :

- kanker lebih mudah dan sering mengalami infeksi dari


pasien non kanker, kanker darah lebih mudah dapat
infeksi dan kanker solid
- kanker darah / anemia aplastik, imunosupresi paska
transplantasi SST neutrofeni berkepanjangan defek
fogositosis, ggn sistem imun seluler dan humoral.
kanker padat : penekanan sistem imun tidak terlalu
bermakna, lebih menonjol kerusakan barier anatomik
kulit permukaan mukosa fenomena obstruksi (kanker
paru dan fraktus biliaris tindakan operasi , radiasi,
penggunaan kateter prostese bila timbul NF singkat
kejadian infeksi lebih sedikit dibanding kanker darah.

Faktor predisposisi terjadi infeksi pasien kanker :


1. Neutrofeni
2. Kerusakan barier anatomik
3. Obstruksi
4. Tindakan medis
5. Faktor lain

Derajat faktor resiko : - Jenis tumor / solid atau hematologis


- Kemoterapi konvensional / agresive
- Kemorbiditas
- lamanya neutropenia
- Infeksi klinis
- Syok
Barkornas Hompedin
1. Resiko rendah :
tumor solid, kemoterapi konvensional, tidak ada
komorbiditas, NF < 3 hari, infeksi klinis (-) : SSP,
pneumoni, infeksi keteter, tanda syok
2. Resiko sedang :
- Tumor solid / keganasan hematologik
- Kemoterapi intensive / PBSCT ?
- Komorbiditas minimal, - Neutrofeni 3-7 hr
- Infeksi klinis + / -, - syok + / 3. Resiko tinggi (keganasan hematologik) kemoterapi intensive (PBSCT
& BMT) kormobiditas bermakna.
Neutropenia 7 hr infeksi klinis +/- , syok + / Kemoterapi konvensionalNF jarang < 50 % (tumor solid).Kemoterapi
intensive / agresif NF sering Hematologik / Leukemia akut : 86 %

Gambaran klinis dan diagnosis NF:(demam dan neutrofeni = NF)


- Demam: 1. demam klinis terbukti infeksi/terbukti secara
mikrobiologi
- Demam NF 40-60 % tdk dapat diterangkan (FUO)
- 25 40 % terbukti / klinis ataupun mikrobiologis
- Demam neoplastik 4-8%
- Infeksi SC, SN kulit (trauma lokal /kateter )
Thorax foto Lab darah tepi, biokimia (hati, ginjal, CRP, kultur darah,
swab)
Penatalaksanaan pengobatan anti mikroba.
PAD ( Partial antibiotic Decontamination) sterilisasi usus / GIT
- Neomucin, Fluconazole kelemahan Cifrofloksasin diserap sistemik
resisten !
- Kotrimoksazole : lemah dan sudah resisten
Prinsip pengobatan empirik NF :
- Prompt karena tinggi angka kematian
- Empirik surveilance, kondisi pasien dan kondisi setempat
- bakterisidal lebih baik dari bakteriosatik pada NF rendah
- Broad spektrum mencakup semua bakteri potensial patogen

Penilaian jenis AB :
- Monoterapi atau kombinasi
- Sudah diteliti dan terbukti efektif terutama untuk kuman patogen
- Monoterapi oleh Tim berpengalaman, pasien diperiksa secara
reguler dan monitoring ketat untuk deteksi dini kegagalan
pengobatan,infeksi tambahan efek samping obat & resisten patogen
- Pola kuman dan resistensi kuman terhadap AB disetiap RS
seharusnya sudah ada sebelum menentukan pilihan AB
-

Acuan IDSA 2002 : low risk dan high risk


Acuan German : low, intermediate dan high risk

Anti virus tidak empirik, bila ada bukti klinik atau laboratorium
Valasiklovir dan Fansiklovir absorbsi kebih baik dari pada asiklovir.
Infeksi sistemik cytomegalovirus jarang didapat pada NF kecuali yg
mengalami transplantasi SST atau retrinitis AIDs

Pengobatan anti jamur : standar :

Fluconasol / Zemyc / Diflucan ,


Itraconazole, Ampo B, fungi zone
Limposazole Ampo B

Anti mikotik baru :

Vorikonazole, Pospapunggian lebih efektif


thdp blastomisis. Dosis ampo B -1 mg 2-6 jam.
maksimal kumulatif dosis 3-6 gram / Kg BB / hr
dalam 2000 D5.

Pengobatan jamur :

Tes dose 1 mg / 20 cc D 5 30 menit


ggn ginjal pakai Azole A 20t

MATASTASE KANKER KE TULANG (payudara, tiroid, paru, ginjal,

prostat, multiple mieloma/MM)

Morbiditas :

- kekerapan ?
- survival ? pengobatan bila = 2 tahun !
Interaksi sel kanker dengan sel tulang :
- Sel tulang / osteoklas mediator sitokin
- Terganggunya keseimbangan remodelling dan metabolisme tulang
- Target mengurangi aktifitas osteoklas
Lesi tulang :
spinalis,

- morbiditas sakit, fraktur/kompresi, kompresi medula


penekanan sarap spinalis hiperkalsemia
- disabilitas + kualitas hidup

Manajemen

DX :

gejala klinik nyeri dan bengkak


nyeri usia setengah tua dan tua metastasis
nyeri tulang penyangga / aksial fraktur kompresi kelumpuhan
nyeri tidak spesifik ringan / nyeri hebat , 50 % kasus metastasis
tanpa nyeri tulang.
Parameter biokimia : tdk spesifik, nilai rendah, penting untuk
evaluasi terapi dan kekambuhan
Pemeriksaan Radiologi :
- Foto polos (osteolitik/ MM), osteoblatiik / prostat
campuran / payudara + solid tumor )
- Bone scan / scintigrafi
- CT Scan
- MRI
- Biopsi

Pengobatan: - Sistemik (kemoterapi, hormonal, inihibitor, osteoklas inihibitor)


- Radiasi / Radiofarmaka, - Hiperkalsemia,- Operasi
- Kompresi korda spinalis, - Supportif & Paliatif
Penilaian sebelum dan sesudah pengobatan :
Data dasar

- menentukan jenis pengobatann (modalitas)


- melihat hasil pengobatan

1. DX klinik (fisik & PA) organ terkena


2. Luas lesi, lokasi, tulang penyangga/bukan penyangga,lesi tunggal/multiple)
3. Jenis lesi (osteolitik, osteoblastik, campuran )
4. Deformitas ancaman fraktur / fraktur kompresi
5. Penilaian nyeri : ringan, sedang, berat - VAS
6. Biomarker tulang:deoksipiridinolin,piridinolin osteokalsin,alkali fosfatase.
Untuk menilai hasil terapi :
1.UICC : gambaran radiografi respon komplit, parsial, tidak ada perubahan
2.Klinis / petanda biokimiawi

PENATALAKSANAAN PASIEN KANKER TERMINAL DAN


PERAWATAN RUMAH HOSPIS
Terminal paliatif (terminal care), end of life care, peny. serius
mengancam kehidupan
1. Pengenalan perawatan paliatif
2. Penjelasan perawatan paliatif
menghilangkan gejala
peningkatan kualitas hidup
mengobati pasien yg tidak respon terhadap pengobatan.
Hospis

perawatan oleh tenaga terlatih fisik, psikososial, spiritual

USA Hospis : beda dengan paliatif


Perancis : paliatif = terminal care end of life
Filosofi paliatif/Hospis : kematian alamiah, bagian siklus kehidupan
tidak memperpanjang atau memperpendek
kehidupan
- mengatasi nyeri / keluhan
- nyeri psikologik/spiritual akibat nyeri fisik

Tim Hospis / paliatif


- Dokter yang visite
- Ketua Tim Hospis
- Perawat terlatih menjelang meninggal
- Tenaga terlatih (sosial worker) menjelang meninggal
- Rohaniawan
- Kordinator sukarela
- Tenaga sukarela
- Terapis, ahli diet, farmasi

EVALUASI PERAWATAN : perminggu Rumah / RS


Rawatan RS / akut 5 % dari seluruh perawtan rumah rawatan rumah
dengan supervisor RS / Tim
- Biaya mahal
- Pembatasan ketat / RS
- Keberhasilan rawat rumah
Elemen perawatan paliatif / Hospis
-

Sasaran kondisi khusus / terminal / aktif progresif tidak usah


eufenisme / perlambatan / harapan istilah menakutkan / tidak
mungkin sembuh mengancam kehidupan !

Interdisiplin

- tidak beda nyata

- medikal dan bedah invasif minimal


- intervensi radiologik
- Memperbaiki kulaitas hidup

TERAPI BIOLOGI PADA KANKER


Terapi biologi kanker sistem respon imun tubuh melawan sel2 kanker
(terjadi regresi kanker setelah infeksi bakteri).
Prinsip : menghambat molekul spesifik yg terlihat dalam proses
transformasi keganasan atau mempengaruhi metastasis sel2 kanker
onkogen (rituximab pengobatan leukemia mieloblastik kronik, trastuzumab
untuk pengobatan kanker payudara)
(Coley ahli bedah : melawan penyakit dgn meningkatkan pertahanan tubuh
belum berhasil / tidak dapat diprediksi !

Melanoma, karsinoma sel ginjal, keganasan GIT, limfoma topik


penelitian !
Imuno terapi IFN melanoma dgn status nodul yg (+), hairy cell
leukemia,karsinoma sel ginjal,leukemia mieloid kronik.
IL 2, karsinoma sel ginjal dan melanoma.
BCG (Bacille Calmette-Gurin) terapi intravesikal
ajuvan pada karsinoma buli2 non invasif

Terapi Biologi : 2 tipe


1. Substansi sitokin , (IL-2,IFN-,TNF-) bakteri, obat2an, atau
introduksi gen menstimulasi respon imun seluler terhadap kanker.
2. Penggunaan Antibodi monoklonal spesifik yg beraksi langsung
terhadap antigen tumor (anti-CD 20/ limfoma anti HER-2 / kanker
payudara).
Sitokin. :protein kecil / peptida alamiah pada spesies mamalia.
Fungsi : memodulasi fungsi imun.
IL
Limfokin : memodulasi respon imun limfosit, monokin
memodulasi
respon imun monosit atau makrofag.
Produksi sitokin metode DNA rekombinan (IFN, IL, TNF)
menghambat replikasi virus dalam sel !
IFN 2a (Pegasys)
IFN - belum diteliti !
IFN 2b ( Peg intron)

IFN

imunostimulan poten
anti proliferatif
anti angiogenik

Mengikat
elemen DNA

Mekanisme in vivo? Efektivitas cara,


dosis, jadwal dan lama pemberian

IFN T helper 1 (selular), T helper 2 (humoral)


Leukemia
Hairy Cell Leukemia, Leukemia Myeloid Kronik
Sarkoma Kaposi non Viseral / AIDs dan melanoma std III
Limfoma keganasan rendah, Multiple mieloma,+ 5FU KKR
rekuren
Multiple sklerosis remisi & Relaps utk memperlambat
FDA
hambatan fisik & menurunkan frekwensi eksaserbasi approved
Granulomatous kronik, Karsinoma sel ginjal

Klinik IL 2 (IL 1, IL 4 : pemakaian klinis terbatas).


IL2 (FDA)
karsinoma sel ginjal metastase melanoma stadium
lanjut kombinasi IL2+IFN+kemoterapisedang diuji
untuk melanoma std lanjut
TNF / kakexin/peptida :
- memproduksi dan mempertahankan respon inflamasi
- Diproduksi sel T aktif punya efek terhadap monosit / endothel
- bekerja melalui reseptor permukaan membrane sel apoptosis
sel
In vitro : membunuh tumor target
in vivo : aktifitas pro inflamasi poten = toksisitas
membatasi penggunaan secara klinik.
ES : demam, malaise, syok, MOF

IMUNOTERAPI ADOPTIF
- Sel T pasien (donor) dipaparkan pada sel tumor pasien / antigen ex
vivo di injeksikan kembali pada pasien kanker sebagai resipien
muncul respon imun eradikasi sel tumor !. Bila bukan sel pasien
sebagai donor akan ditolak tubuh sebagai resipien. Belum dapat
ditentukan Cost price.
- Saat ini digunakan klon sel T yg dimodifikasi utk terapi virus dan
keganasan
- Transfer adoptif sel T positif CD 8 spesifik CMV efektif menyusun
kembali imunitas seluler melawan CMV pasien paska transplantasi
SST alogenik.
- Transfer adoptif limfosit sitotoksik spesifik virus VEB efektif sebagai
profilaksis & terapi pada limfoma imunoblastik positif VEB
(immunocompromized )
VAKSIN KANKER
SD (Sel dendritik)= Ag presenting cell (heterogen & kompleks)= lekosit
tersebar luas di peredaran darah tepi dan pembuluh limfe aferen.
Vaksin kanker potensi baik mencegah kekambuhan kanker setelah
tumor primer dieliminasi (operasi, radiasi, kemoterapi)

Immunophenotyping:
- SD respon positif : CD 40, CD 80, CD 83, CD 86
- Progenitor SD dalam SST = respon positif CD 14, CD 11C.
- SD respon negatif utk 1. penanda sel limfosit T (CD 3, CD 16, CD 28),
2. penanda limfosit B (CD 19, CD 20) maupun
3. sel NK (CD56 dan CD 57)
- Imunitas tdk spesifik / INNATE mensekresi sitokin seperti IL-12 dan IFN
A dan B mekanisme pertahanan tubuh !.
- Memacu sel NK mengeradikasi sel 2 target
- Sistem imunitas spesifik : mengekspresikan kompleks peptide MHC pada
sel T yg naif (belum punya memori)
- Mengaktifkan sel T melalui sinyal pacuan spesifik
Eradikasi sel tumor, menghambat metastasis dan proses infeksi !.
Rekayasa genetik fusi protein (antigen imunogenik (antigen sel kanker) dgn
satu peptide spesifik dari SD) ditanamkan bakteri gram (+) / lactobacillusoral pada pasien.
Dalam usus bakteri berkoloni dengan mengekspresikan fusi protein
immugenik dikenal cepat oleh SD sel T eradikasi.
Tehnik serupa dapat dilakukan secara transdermal.

Antibodi Monoklonal AbMo, anti bodi yg dilepaskan melawan antigen


spesifik atau epitop dibuat dgn mengimunisasi
tikus
Ag purifikasi / ekstrak tumor / seluruh sel tikus AbMo.
Limfosit B dari limpa tikus yang memproduksi imunoglobulin difusikan
dgn cell line yg imortal membentuk hibridoma ditumbuhkan dalam
kultur waktu tidak terbatas disaring membentuk Ab yg diinginkan.
Klon hibridoma yang meproduksi Ab yg diinginkan di purifikasi dikultur
dalam jumlah besar utk kepentingan klinishumanisasi kombinasi tehnik
Recombinant DNA.
AbMo : diagnostik & terapi
ES : secara klinis termasuk ringan.
AbMo yang telah digunakan di Indonesia FDA Approved :
- Rituximab / Meb Thera kombinasi dgn CHOP hasil lebih baik.
- Trastuzumab / herceptor kanker payudara matastatik.

TERAPI HORMONAL KANKER


1. Respon Hormon : Payudara,Prostat,Endometrium
2. Sindrom Paraneoplastik : sindrom karsinoid & gejala yg disebabkan
kanker/anoreksia,anemia,SIADH
Ovarektomi menghambat progresitas kanker payudara hormon
terapi !
I.

Selective Estrogen Receptor Modulators (SERM)


1. Tamoksifen hormonal sering sebagai terapi ajuvan dgn kanker
payudara yang telah direseksi = 5 tahun. Kanker payudara dan
metastasis / responsif hormon, mula2 diberi aromatase inhibitor
kurang baik Tamoksifen !.
Estrogen reseptor menurunkan insiden kanker payudara 38 % /
plasebo, respon ER positif 48 % dosis 20 mg/hr
ES :

minimal hot flushes 50% kurangi dgn pemberian


megestrol dosis rendah atau anti depresan !
ES berbahaya: - kanker endometrium insiden rendah / kecil
- menurunkan kadar kolesterol total
- pemeliharaan densitas tulang / kardiovascular
paska menopause !

2. Raloksifen : - agonis dan antagonis estrogen anti kanker


payudara bersifat estrogenik pada tulang dan
anti estrogenik jaringan payudara dan uterus
- menekan laju osteoporosis
- menurunkan insidensi kanker payudara
kemoterapi !
- raloksifen EVISTA tidak memicu kanker
endometrium (seperti tamoksifen) timbul hot
flushes
II. Fulvestrant
: antagonis ER menurunkan ER, ikatan dgn ER 100 x
lebih kuat dp Tamoksifen mencegah efek estrogen androgen pada sel
target.
Fase III sama efektifnya dgn anastrozol, kanker payudara pasca
menopause stadium lanjut yg positif ER dan pernah mendapat terapi
anti estrogen/Tamoksifen. ES reaksi di tempat injeksi, dan gejolak
panas > 10 %,Astenia,sakit kepala,ggn GIT / dispepsia: 1-10 %.
IIa.Medroksiprogresteron & megestrol : kanker payudara,endometrium
metastatik.Dosis harian 160 mg

IIb.Inhibitor Aromatase :
IIb1. Aminoglutetimida
IIb2. Letrozol dan Anastrozol

Aminoglutetimida I (kanker payudara),


Anastrozol III (kanker payudara)

III. EXEMESTANE : lebih unggul dari Tamoksifen (kanker payudara


metastatik yg refrakter Tamoksifen dan megestrol
asetat.
Analog Gonadotropin- Releasing Hormone (GnRH)
IIIa. FDA : 1. rekomendasi kanker payudara metatasis pre
menopause responsif hormon .
2. rekomendasi kanker payudara dan pre menopause paska
reseksi sebagai terapi ajuvan
ES : panas,berkeringat,mualanalog progestational dosis rendah!
Gosereline dan leuprolide (paten)
Dosis : 7.5 mg / bulan dan 3.6 mg / 1-2 bulan
ada sedia per 3 bulan

IIIb. ANTI ANDROGEN


IIIb1. Flutamid: - anti adrogen ke I
- pria : kanker prostat metastatik
- terapi inisial / kombinasi dgn GnRH 3 x 250 mg/oral
atau tidak responsif paska ablasi androgen
ES : diare, Ginekomastia + nyeri (tanpa terapi ablasi
androgen konkomitan)
Hepatotoksisitas fungsi hati (dini reversible)
IIIb2. BIKALUTAMID (CASODEX)
FDA : - anti adrogen ke II non steroid = flutamid
dosis 50 mg / hari, kanker prostat lanjut
ES : diarelebih ringan dari pada Flutamid
IIIb3. Nilutamid :

anti androgen ke III kanker prostat


ES :
rabun malam & toksisitas paru
penggunaanya terbatas ! = lebih murah

IIIc. FLUOKSIMESTERON
androgen kanker payudara metastatik yg respon terhadap
Tamoxifen, inhibitor aromatase atau megestrol asetat.
Dosis 2 x 10 mg, respon rendah tapi ada yg tinggi
ES : hirsutisme,botak,parau,akne,libido ,eritrositosis,transminase
Dietilstilbestrol dan Estradol (DES) terapi hormonal kanker payudara
metastatik hasil sama dgn Tamoxifen. Toksisitas lebih tinggi dari pada
Tamoxipen digunakan yg gagal dgn terapi hormon multiple lainnya.
Dosis 15 mg/hr dosis tunggal / terbagi .
: kanker prostat metastatik (terapi ablasi androgen),ginekomastia yg
nyeri
ES : mual, muntah, nyeri payudara, warna putting dan areola yang
lebih gelap.
Tromboembolitik mengancam nyawa, baik atau penggunaan
terbatas

IV. OCTREOTIDE Somatostatin


- Potensial kanker payudara? Studi acak pada dgn kanker payudara
Octreotide diberikan secara iv dan SC, dosis awal 50 gr 2-3 hari I
400 450 gr / hr. ada kemasan 1 bulan !.
Toleransi baik.,
ES : bradikardia, diare, hipoglikemia, hioperglikemia, hipotiroidism
dan kolelitiasis (pasien akromegalik)