Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012

KEMENTERIAN AGAMA R.
I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA
PTAI
FORMULIR PENDATAAN PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM

TAHUN AKADEMIK 2011/2012
IDENTITAS PERGURUAN TINGGI

Nomor Statistik
Nama Perguruan Tinggi
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
SLAM
INSTRUMENT
PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM
TAHUN 2011/2012
I. DATA UMUM
Tahun ajaran
2010/2011
1.1 Data Lokasi Perguruan Tinggi Agama Islam

Nama
Fakultas Agama Islam UNMUH
Nama Singkatan
FAI UNMUH
Jenis Universitas
Swasta
Nama Pimpinan
Wahdah,S.Ag,M.Pd
Alamat
Jl.A.Yani No 111
Telepon
0561 764571
Keterangan Untuk Nomor Telepon :
Fax
0561 764571
Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan)
Desa/Kelurahan
Pontianak Tenggara
isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah.
Kabupaten/Kota
Pontianak
Contoh :
Propinsi
Kalimantan Barat
Untuk No. Telkom : 0218230179
Kode Pos
78124
Untuk No. HP : 085677789658
e-mail (jika ada)

Alamat website (jika ada)
fai@unmuhpnk.oc.id
www.unmuhpnk.co.id
No. Izin Operasional
Dj.1./B/2007
Akta Pendirian
DEPAG RI NO 125
NPWP
01.519. 975-5-701-000
Tahun Berdiri
1991
isi dengan 4 digit, contoh: 2008
Status Kelembagaan:
a. Jumlah Fakultas
Satu
b. Jumlah Jurusan
c. Jumlah Prodi (S1, S2, S3)
Status Akreditasi
Tahun Berdiri
Satu
Satu
B
a
i
k
1991
1.2 Mahasiswa dan Alumni
No.
1.3 Pendidikan dan Tenaga Kependidikan
Pendidik (Dosen)
Jumlah
Komponen
Lk.
Pr.
Total
Pr
Lk
Jumlah
PendidiK (Dosen)
Mahasiswa
Dosen PNS/DPK
Diploma 1
Dosen Yayasan
Diploma 2
Dosen Tidak Tetap/Honorer
Strata 1
Dosen Luar Biasa
Strata 2
Strata 3
Tenaga Administrasi
Tenaga Kependidikan
Alumni
Laporan
Diploma 1
Pustakawan
Diploma 2
Arsiparis
Diploma 3
Teknisi
Strata 1
Strata 2
Operator
Komputer
Lainnya
1.4 Status Kelembagaan
Fakultas
*)
disi dengan jumlah
Jurusan
*)
disi dengan jumlah
Prodi (S1, S2, S3)
*)
disi dengan jumlah
Status Akreditasi
4.D
5 . Belum
Masuk Dalam Kopertais Wilayah
1.A
2.B
3.C
Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah]
Halaman : 5
II. DATA MAHASISWA DAN ALUMNI

2.1. Perkembangan Jumlah Mahasiswa dalam 5 Tahun Terakhir (Tabel ini diisi per-Jurusan / Program Studi yang diselenggarakan)
Tahun Akademik
No
Jurusan / Program Studi
2005/2006
Lk.
Pr.
2006/2007
LK.
2006/2007
Pr.
39
65
Lk.
2008/2009
Pr.
49
Lk.
76
68
2009/2010
2010/2011
Pr.
Lk.
Pr.
39
79
94
Lk.
Pr.
83
88
2.2. Data Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2010/2011

2.2.1. Penerimaan Mahasiswa Baru Melalui Ujian Seleksi
No
Mahasiswa Baru
SMA/K
MA
Lk.
Pesantren
Pr.
Lk.
Lainnya
Pr.
Lk.
Jumlah
Lk.
Pr.
Pr.
Lk.
1 Pendaftar
10
Pr.
10
2 Diterima
10
10
3 Daftar Ulang
10
10
2.2.2. Penerimaan Mahasiswa Baru Tanpa Ujian Seleksi (PMDK) Karena Prestasi / Kebutuhan
No
Mahasiswa Baru
SMA/K
MA
Pesantren
Lainnya
Jumlah
Pr.
1 Pendaftar
2 Undangan (dinyatakan lulus)
3 Masuk (daftar Ulang)
2.2.3. Jumlah Mahasiswa Baru Berdasarkan Jurusan / Prodi, Asal Sekolah dan Jenis Kelamin*)
( Tabel ini disis dengan jumlah mahasiswa baru pada tahun Akademik 2010/2011)
No
Jurusan/Program Studi
1 Tarbiyah / PAI
SMA/K
MA
Lk.
Pr.
15
Lk.
Pesantren
Pr.
Lk.
Lainnya
Pr.
Lk.
Jumlah
Pr.
Lk.
Pr.
19
10
2.3. Data Mahasiswa Tahun Akademik 2010/2011

2.3.1. Jumlah Mahasiswa Berdasarkan Jurusan / Prodi, Tingkat dan Jenis Kelamin*)
( Tabel ini diisi per-jurusan/program Studi yang diselenggarakan dan akan diupdate tiap semester )
No
1 Tarbiyah / PAI
Tahun I
Tahun II
Lk.
Pr.
13
Lk.
Tahun II
Pr.
11
19
Tahun IV
> Tahun V
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
22
31
18
19
19
10
Jumlah
Lk.
Pr.
83
88
2.3.2. Jumlah Mahasiswa Berdasarkan Jurusan / Program Studi yang diselenggarakan *)

( Tabel ini diisi per-Jurusan / Program Studi yang diselenggarakan )
No
Fakultas / Jurusan
Ijin Penyelenggaraan
Jenjang
No. SK
Akreditasi
TMT
Peringkat
No. SK
1 Tarbiyah
Jlh. Mhsw
TMT
Lk.
Pr.
83
88
Jlh. Almuni
Lk.
Tuliskan semua Nam Fakultas / Jurusan, Program Studi yang diselenggarakan oleh PTAI mulai dari tingkat Diploma sampai Sarjana, termasuk didalamnya adalah jenjang pendidikan
( D1, D2, D3, atau S1 ), tahun dibuka, jumlah mahasiswa sekarang ini dan jumlah alumni sampai tahun ini.
Sedangkan daftar Program Pasca Sarjana dipisahkan pada pertanyaan berikutnya.
2.3.3. Jumlah Mahasiswa Berdasarkan Jurusan / Program Studi dan Usia

No.
1 Tarbiyah / PAI
Usia (tahun)
<18
1
18
3
19
2
20
5
21
4
22
3
23
4
24
2
25
3
5
2
Jml
29
0
0
Halaman : 6
Pr.
2.3.4. Data Mahasiswa Penerima Beasiswa Mahasiswa Prestasi 3 Tahun terakhir

Jumlah Mahasiswa
No
Sumber Beasiswa
Tahun 2007/2008
Tahun 2008/2009
Lk
Lk
Pr
Pr
Pemerintah
Tahun 2009/2010
Lk
Pr
Yayasan/Swasta
Perorangan
Lainnya
Total
2.3.5. Data Mahasiswa Penerima Bantuan Mahasiswa Miskin 3 Tahun terakhir

Jumlah Mahasiswa
No
Sumber Beasiswa
Tahun 2007/2008
Tahun 2008/2009
Lk
Lk
Pr
Lk
Pr
13
11
16
Pr
Pemerintah
Tahun 2009/2010
Yayasan/Swasta
Perorangan
Lainnya
Total
2.3.6. Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orang Tua Mahasiswa Tahun Pelajaran 2010/2011
2.3.6.1. Pendidikan Terakhir Orang Tua
No.
2.3.6.2. Pekerjaan Orang Tua
Jenjang
Jumlah
N0.
1 Tidak Tamat SD
Jenis Pekerjaan
Jumlah
1 PNS ( Non Guru /
2 SD / MI / Sederajat
61
a. Golongan I & II
3 SMP / MTs / Sederajat
82
b. Golongan III k
4 SLTA / MA / Sederajat
17
5 Diploma / Akademi
a. Tamtama & Bin
6 Sarjana ( S1, S2, S3 )
b. Perwira
171
3 Guru / Dosen
4 Pegawai Swasta
39
Total
2 TNI/Polri
2.3.6.3. Penghasilan Orang Tua Perbulan

No.
Penghasilan (Rp)
12
Jumlah
5 Pedagang / Wira
6 Petani
32
7 Nelayan
1 <1.000.000
83
8 Buruh
2 1.000.000 - 2.500.000
87
9 Tidak Tetap
3 2.500.000 - 5.000.000
10 Lain-lain
4 5.000.001 - 10.000.000
65
Total
171
5 >10.000.000
Total
171
2.4. ALUMNI
2.4.1. Jumlah Alumni Berdasarkan Prodi

( Tabel ini diisi per- Jurusan/Program Studi yang diselenggarakan )
No
Jurusan
Program Studi
Jenjang
PAI
SI
Jumlah Alumni
Lk
Pr
212
847
Tuliskan semua nama Fakultas/Jurusan, Program studi yang diselenggarakan oleh PTAI mulai dari tingkat Diploma sampai Sarjana,
termasuk didalamnya adalah jenjang pendidikan (D1, D2, D3, atau S1) tahun dibuka, jumlah mahasiswa sekarang ini dan jumlah
alumni sampai tahun ini.
Sedangkan daftar Program Pasca sarjana dipisahkan pada pertanyaan berikutnya
2.4.2. Data Jumlah Alumni Berdasarkan Bidang Lapangan Kerja

No
Bidang Pekerjaan
PNS
Lk
Pendidikan Agama Islam
TNI/Polri
Pr
21
Lk
20
Pr
Guru/Dosen
Lk
Pr
29
Peg.Swta
Lk
39
Pr
113
610
Pedagang/Wirausaha
Lk
Pr
28
36
Petani
Nelayan
Buruh
Tidak Tetap
33
Blm Bekerja
18
113
Jumlah
1071
Halaman : 7
*) Bidang Pekerjaan diisi mengacu pada tabel Bidang Pekerjaan
III. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

3.1 Daftar Pendidik (Dosen)
3.1.1. Jumlah Pendidik (Dosen) Berdasarkan Status dan Jenjang Pendidikan Terakhir
No
Berdasarkan Status
S1
Lk
Dosen PNS/DPK
Dosen Yayasan
Dosen Tidak Tetap/ Honorer
Dosen Luar Biasa

Jumlah
S2
Pr
Lk
11
S3
Pr
Lk
21
25
Jumlah
Pr
Lk
Pr
Jumlah
30
12
42
36
13
49
3.1.2. Jumlah Pendidik (Dosen) berdasarkan jabatan fungsional, Status dan Jam Mengajar
Berdasarkan Status
No
Jabatan Fungsional
PNS/DPK
Yayasan
Tdk Tetap
Lk
Lk
Lk
Pr
Pr
Tenaga Pengajar
Asisten Ahli
Lektor
Lektor Kepala
Profesor/Guru Besar
Pr
7
Luar Biasa
Lk
Pr
Mencapai Minimal 12
sks/sem
Lk
Pr
21
3
Jumlah
32
3.1.3. Jumlah Pendidik (Dosen) Berdasarkan Jabatan Fungsional dan Pendidikan Terakhir
Pendidikan Terakhir
No
Jabatan Fungsional
S1
Lk
Tenaga Pengajar
Asisten Ahli
Lektor
Lektor Kepala
Profesor/Guru Besar
S2
Pr
Lk
S3
Pr
Lk
Lok. Studi
Pr
DL
Jmlh
LN
15
21
27
3
Jumlah
3
0
0
21
45
3.1.4. Jumlah Pendidik (Dosen) berdasarkan Jurusan/Program Studi, Status dan Pendidikan Terakhir
Berdasarkan Status
No
PNS/DPK
Yayasan
Lk
Lk
Pr
1 Tarbiyah / PAI
Jumlah
Pr
6
Tdk Tetap
Lk
1
Pr
28
28
Lk
Pr
11
11
Pendidikan Terakhir
Jumlah
Luar Biasa
Lk
Pr
34
12
S1
Lk
S2
Pr
Lk
Pr
Lk
18
0
34
12
Pr
21
Pr
21
LK
34
Jumlah
S3
34
0
18
3.1.5. Jumlah Pendidik (Dosen) Berdasarkan Jurusan/Program Studi, Usia, dan Jenis Kelamin
Usia
No
<30
Lk
1 Tarbiyah / PAI
Jumlah
30-39
Pr
Lk
2
40-49
Pr
14
14
Lk
6
50-55
Pr
4
Lk
6
56 - 60
Pr
7
Lk
1
Pr
1
Jumlah
> 60
Lk
Pr
Lk
Pr
Jmlh
30
16
46
16
46
30
3.1.6 Jumlah Pendidik (Dosen) Internasional (kontrak/bantuan luar negeri)

No
Asal Fakultas / Jurusan
Jenis Kelamin
Lk
Pr
Jumlah
0
0
0
Jumlah
Halaman : 8
3.2. Daftar Tenaga Kependidikan

3.2.1. Jumlah Tenaga Kependidikan yang Bertugas Berdasarkan Fakultas / Jurusan *)
(Tabel ini diisi seluruh Tenaga Kependidikan termasuk yang berada di kantor Induk)
No
Fakultas / Jurusan
TA**)
Laboran
Lk
Pr
Agama Islam
Jumlah
Lk
PS ***)
Pr
Lk
Pr
Arsiparis
Lk
Pr
Teknisi
Lk
Pr
OK ***)
Lk
Pr
Lainnya
Lk
Pr
Jumlah
Lk
Pr
Pr
Lk
TA: tenaga administrasi, PS: Pustakawan, OK; Operator Komputer
3.2.2. Jumlah Tenaga Kependidikan Berdasarkan Jenjang Pendidikan Terakhir

(Tabel ini diisi untuk seluruh Tenaga Kependidikan termasuk yang berada di kantor induk)
PNS
N0.
Jabatan
SMA
Diploma
Lk
1
Tenaga Administrasi
Laboratorium
Pr
Lk
Pustakawan
Arsiparis
Teknisi
Operator Komputer
Lainnya
S1
Pr
Lk
S2
Pr
Lk
Pr
Non PNS
N0.
Tetap
Jabatan
SMA
Lk
Tenaga Administrasi
Laboratorium
Pustakawan
Arsiparis
Teknisi
Operator Komputer
Lainnya
Tidak Tetap
Diploma
Pr
S1
S2
Lk
Pr
Lk
Pr
16
Lk
SMA
Pr
Diploma
Lk
Pr
Lk
Pr
S1
Lk
S2
Pr
1
1
3.2.3. Jumlah Tenaga Kependidikan Berdasarkan Usia

(Tabel ini diisi untuk seluruh Tenaga Kependidikan termasuk yang berada di kantor induk)
PNS
N0.
Jabatan
<30
Lk
Tenaga Administrasi
Laboratorium
Pustakawan
Arsiparis
Teknisi
Operator Komputer
Lainnya
30-40
Pr
Lk
41-50
Pr
Lk
>50
Pr
Lk
Pr
Non PNS
N0.
Tetap
Jabatan
<30
Lk
Tenaga Administrasi
Laboratorium
Tidak Tetap
30-40
41-50
>50
Pr
Lk
Pr
Lk
Pr
Pustakawan
Arsiparis
Teknisi
Operator Komputer
Lainnya
Lk
<30
Pr
Lk
30-40
Pr
Lk
Pr
41-50
Lk
Pr
>50
Lk
Pr
Halaman : 9
3.3. Pejabat
No.
Nama
Periode Jabatan
Jabatan
Tanggal Lahir
Rektor
7 mei 1961
2009
2013
Mulai
Sampai
Helman Fachri, SE, MM
Ir. Hendry Yanto, M.Si
Pembantu Rektor II
10 Desember 1967
2009
2013
Edi Suryadi, SE, MM
Pembantu Rektor II
10 Pebruari 1963
2009
2013
Wahdah, S.Ag, MM
Dekan
12 Juli 1975
2009
Heriansyah,SH, S.HI, M.Pd
28 September 1980
2010
M. Alias, S.Ag, S.Pd
Wakil Dekan
Ketua Prodi
15 Pebruari 1968
2013
2014
2009
2013
*) Pejabat mulai dari Rektor/Direktur/Kepala, Pembantu Rektor sampai Ketua Jurusan
IV. DATA PENELITIAN, PUBLIKASI ILMIAH DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
4.1. Publikasi ilmiah

4.1.1. Penelitian (3 Tahun Terakhir)
Jenis Penelitian
Sumber Dana
No
Tahun
Judul Penelitian
2009
Efektivitas Pelatihan Pekerti
Kopertis
2010
Pengaruh Motivasi Beragama
Kopertis
Pribadi
Kelompok
Mandiri
Lembaga
Hibah Nas
Hibah Int
4.1.2. Buku
No.
Judul
Pengarang
Penerbit
No. ISBN
Tahun Terbit
4.1.3. Jurnal
No
Nama
Ketua Redaksi
Penerbit
ISSN
Akreditasi
Sudah
Belum
Tahun Terbit
4.2. Data Pengabdian Kepada Masyarakat Tahun Akademik 2009/2010

Objek Pemberdayaan
No
Nama Kegiatan
Tempat Kegiatan
Durasi Waktu
Pelaksana **)
Dana
Masyarakat
Institusional
***)
****)
Jumlah
Sumber
**) Pelaksana : Mahasiswa, Dosen, atau Mahasiswa dan Dosen

***) Masyarakat: Terpencil, Tertinggal atau Minoritas
****) Institusional: Madrasah, Pondok Pesantren atau Mesjid
V. KERJA SAMA DAN KELEMBAGAAN

5.1. Data Kerja Sama dengan Lembaga Lain di Dalam Negeri
Sifat Kerja Sama
No
Mitra Kerjasama
Bidang Kerjasama
Waktu Kerjasama
Jumlah Biaya
Sumber Dana
Bantuan
Counterpart Budget
Halaman : 10
No
Mitra Kerjasama
Bidang Kerjasama
Waktu Kerjasama
Jumlah Biaya
Sumber Dana
Bantuan
PTAI
Mitra
5.2. Data Kerja Sama dengan Lembaga Lain di Luar Negeri

Sifat Kerja Sama
No
Mitra Kerjasama
Bidang Kerjasama
Waktu Kerjasama
Jumlah Biaya
Sumber Dana
Counterpart Budget
Bantuan
PTAI
Mitra
5.3. Izin dan Akreditasi
No
Jurusan
Program Studi
Jenjang
No. SK
TMT
Akreditasi
Peringkat
No. SK
TMT
5.4. Data Lembaga-Lembaga
No.
Nama Lembaga
Tahun Berdiri
Kegiatan Utama
1 Lembaga Penjaminan Mutu
1995
Catur Darma PTM
2 Lembaga Penelitian
1995
Penelitian
Struktur Organisasi
Kontak
Telpon
e.Mail
Website
3 Forum Alumni
VI. DATA SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

6.1. Luas Tanah dan Bangunan
Luas Tanah
3000
m2
Luas Bangunan
2000
m2
Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2
6.1.1. Luas Tanah PTAI Menurut Sumber Pengadaan
No.
Sumber Tanah Madrasah
Status Kepemilikan
Sudah Bersetifikat
Belum Bersetifikat
1 Pemerintah
M2
M2
2 Mandiri/ Beli Sendiri
M2
M2
3 Wakaf/Sumbangan /Hibah
M2
M2
4 Pinjam/Sewa
M2
M2
Catatan: Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya
6.1.2. Luas Tanah PTAI Menurut Jenis Penggunaan

Jenis Bangunan
Luas ( meter persegi)
Bangunan
Tempat Parkir
Lapangan
Pagar
Jalan
Kebun
Hutan
Lahan Kosong
Halaman : 11
6.2. Data Penggunaan Tanah

Jenis Bangunan
Jumlah
Luas
Bangunan
(Meter persegi)
Ruang Pimpinan
Runag Administrasi
Ruang Kuliah
Keterangan
Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Usia Bangunan
Tahun
Tahun
288
Runag Laboratorium Bahasa
Tahun
Tahun
Micro Teaching
Komputer
72
Tahun
Dakwah
72
Ruang Studio
72
Tahun
Ruang Seminar
72
Tahun
Auditorium / Aula
1000
Tahun
Tahun
Tahun
Syari'ah
Tahun
Gedung Serbaguna
Tahun
Gedung Olahraga
Tahun
Ruang Dosen
Tahun
Ruang Kegiatan Mahasiswa
Tahun
Ruang Perpustakaan
Tahun
Ruang Sidang
Tahun
Rumah Dinas
Tahun
Tipe A
Tahun
Tipe B
Tahun
Tipe C
Tahun
Tipe D
Tahun
Rumah Sakit
Tahun
Wisma / Hotel
Tahun
Klinik Kesehatan
Tahun
Mesjid/Mushalla
Tahun
Asrama / Ma'had Al-Jami'ah
Tahun
Daya tampung asrama putra
Tahun
Daya tampung asrama putri
Tahun
Wisma Tamu (Guest House)
Tahun
Ruang Koperasi
Tahun
Kantin
Tahun
Kamar Mandi / WC
Tahun
6.3. Kondisi Ruang Kuliah, Ruang Dosen, Perpustakaan dan laboratorium

No.
Ruang Kuliah
Baik
Ruang Dosen
Rusak
Baik
Baik
Rsk Ringan
Rusak
Perpustakaan
Baik
Rusak
Laboratorium
Baik
Rusak
6.4. Kondisi Sarana dan Peralatan

Sarana
Peralatan Puskom
Jumlah
Kondisi
Meubeler Kuliah
120
120
Meubeler Kantor
Peralatan Kantor
Peralatan Laboratorium
30
30
Peralatan Perpustakaan
Mobil Dinas
Rsk Berat
Bus / Truk
Ambulance
Motor Dinas
Sarana Olahraga
Sarana Kesenian
Halaman : 12
Sarana Lainnya
Asrama/Ma'had Al-Jami'ah
Runag Adm. Dan Pimpinan
Ruang Kuliah
Ruang Perpustakaan
Lab
Sarana
Lapangan
6.5. Koleksi Perpustakaan Berdasarkan Bidang Studi dan Bahasa yang digunakan
Perpustakaan
1. Ada
2. Tidak Ada
Diisi hanya jika ada perpustakaan
Rata-rata harian jumlah Mahasiswa
1. < 10 Mahasiswa
yang berkunjung keperpustakaan
3. > 50 Mahasiswa
Jumlah Koleksi
1. < 1000 eks
2. 10 - 50 Mahasiswa
2. 1000 - 5000 eks
3. >5000 eks
6.5.1. Buku/Materi Pendidikan dan koleksi Perpustakaan
Jumlah
Eksp.
Jlh. Judul
Referensi
Skripsi/Tesis/Disertasi
Jurnal
CD-ROM / Elektronik Files
Microface
Microreader
Sumber
Pemikiran Dasar
Bahasa / Sastera
Pendidikan
Pranata Sosial
Dakwah/Kegiatan Islam
Pembaharuan
Ilmu-ilmu Sosial
Ilmu-ilmu Bahasa
Ilmu-ilmu Murni
Ilmu-ilmu Terapan
Ilmu-Ilmu Manajemen
Kesenian/Olahraga
Kesusasteraan
Sejarah/Biografi
Karya Umum
Media Cetak
Karya Fiksi
Lainnya
Bidang Studi
Bahasa Indonesia
Judul
Eksp.
Bahasa Arab
Judul
Eksp.
Bahasa Inggris
Judul
Bahasa Lainnya
Eksp.
Judul
Eksp.
Agama Islam
Jumlah
Judul : Jumlah Judul
Eks: Jumlah Eksemplar
6.5.2. Sarana Pendukung Perpustakaan

No.
Jenis Sarana
Kondisi
Baik
Buruk
Jumlah
Meja Baca
Box Baca
Kursi
57
Halaman : 13
VII. DATA KEUANGAN
7.1. Data Sumber dan Alokasi Keuangan Tahun Akademik 2010/2011

Sumber Dana
Fungsi / Alokasi Pengeluaran
DIPA*
PNBP*
Bantuan Luar Negeri

Loan
Grant
Bantuan APBD
Bantuan
Orang Tua
Bantuan
Lainnya
Bantuan
Yayasan
Jumlah
Pendidikan & Pengajaran:

* Diploma dan S1
* Pasca Sarjana (S2/S3)
Penelitian
Pengabdian pada Masy.
Kemahasiswaan
Kerumahtanggaan
Belanja Pegawai
Kesejahteraan Pegawai
Belanja Barang
Pemeliharaan
Perjalanan Dinas
Pembangunan Fisik
Kerjasama
Publikasi Ilmiah
Kegiatan Ilmiah
Perpustakaan
Laboratorium
Beasiswa
* Dosen
* Mahasiswa
* Tenaga Kependidikan
Lainnya
Jumlah
0
0
1. ya
2. Tidak
1. ya
2. Tidak
* PTAIS tidak perlu mengisi
7.2. Data Pembayaran Mahasiswa Tahun Akademik 2010/2011

a.
b.
Apakah Mahasiswa Baru diwajibkan

membayar Uang Pangkal / Uang
Gedung?
Jika Ya, berapa besar Uang
Pangkal/Uang Gedung pada Tahun
Akademik 2010 / 2011?
Rp
3,000,000
Apakah ada perbedaan besaran

SPP dari masing-masing Fakultas?
Jika Tidak, berapa besar Uang SPP
per Tahun pada Tahun Akademik
2010 / 2011?
Rp
1,000,000
Jika Ya, berapa besar Uang SPP per Tahun pada Tahun Akademik 2008 / 2009untuk masing-masing Jurusan ?
Rp
1,500,000
Jumlah Besaran Uang SPP 5 Tahun Terakhir

Tahun Akademik
2003/2004
2004/2005
2005/2006
2006/2007
2007/2008
Halaman : 14
Halaman : 15
Halaman : 16
Halaman : 17
Halaman : 18
Halaman : 19
Halaman : 20
Halaman : 21
AMA DAN KELEMBAGAAN
Halaman : 22
Kontak
Website
Halaman : 23
Halaman : 24
Halaman : 25
Halaman : 26
Halaman : 27
Halaman : 28
8. DATA PENYELENGGARAAN PPS

Tahun ajaran
2008/2009
8.1. Data Lokasi Kantor Pusat PPS

Nama
Alamat
Jl. A. Yani.111
Telepon
0561764571
Keterangan Untuk Nomor Telepon :
Fax
764571
Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan)
Kabupaten/Kota
Pontianak
isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah.
Propinsi
Kalimantan Barat
Contoh :
Kode Pos
78124
Untuk No. Telkom : 0218230179
(diisi sesuai SK Akreditasi)
e-mail (jika ada)
Untuk No. HP : 085677789658
Website (jika ada)

No Izin Operasional
Tahun Berdiri
1991
8.2.Data Mahasiswa dan Sumber Daya Manusia PPS
No.
Jumlah
Uraian
Lk.
Pr.
Jml
Mahasiswa
1. Strata 2
2. Strata 3
Pendidik (Dosen)
1. Dosen Tetap
2. Dosen DPK
3. Dosen Tidak Tetap/Honorer
4. Dosen Luar Biasa
Tenaga Kependidikan
1. Pegawai Tetap
2. Pegawai Tidak tetap
3. Laboran
4. Pustakawan
5. Arsiparis
6. Teknisi (listrik, dll)
7. Operator Komputer
8. Tenaga Kependidikan Lainnya
8.3. Data Mahasiswa PPS

8.3.1. Jumlah Perkembangan Mahasiswa PPS dalam 5 Tahun Terakhir
Tahun Akademik
No
Jenjang
2003/2004
Lk.
Strata 2 (S2)
Strata 3 (S3)
2004/2005
Pr.
Lk.
2005/2006
Pr.
Lk.
2006/2007
Pr.
Lk.
2007/2008
Pr.
Lk.
Jumlah
Pr.
0
0
Jumlah
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
8.3.2. Jumlah Mahasiswa S2 dan S3 Berdasarkan Asal Perguruan Tinggi

No
PTAIN
Jenjang
Strata 2 (S2)
Strata 3 (S3)
PTAIS
Lk.
Pr.
PTUN
Lk.
PTUS
Lainnya
Pr.
Jumlah
0
0
Jumlah
8.3.3. Jumlah Mahasiswa dan Alumni PPS Berdasarkan Program Studi Yang Diselenggarakan
No
Jenjang
No. SK
Akreditasi
TMT
Peringkat
Jumlah Mahasiswa
No. SK
TMT
> 55
Jumlah
Lk.
Pr.
Total Alumni
Lk.
Pr.
8.3.4. Jumlah Mahasiswa PPS Berdasarkan Jenjang Pendidikan, Usia dan Jenis Kelamin
Usia (tahun)
No.
Jenjang
< 30
Lk.
Strata 2 (S2)
Strata 3 (S3)
Jumlah
30-39
Pr.
Lk.
40-49
Pr.
Lk.
50-55
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
0
0
8.3.5. Jumlah Mahasiswa PPS Berdasarkan Jenis Pekerjaan dan Jenjang Pendidikan
Dokumen Kuesioner PPS Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah]
Halaman : 29
Pekerjaan
No.
Jenjang
Belum
Bekerja
Lk.
Strata 2 (S2)
Strata 3 (S3)
Dosen / Guru
PNS Bukan
Dosen / Guru
Pr.
Lk.
PNS
Pr.
Lk.
TNI / Polri
Non PNS
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
BUMN
Pr.
Lk.
Profesional
Pr.
Lk.
Pr.
Lainnya
Lk.
Jumlah
Pr.
0
0
Jumlah
8.3.6. Mahasiswa PPS Penerima Beasiswa

8.3.6.1. Mahasiswa S2 Penerima Beasiswa
No
Nama
NIM
Jenis Kelamin
Sumber Dana / Sponsor
Jenis Beasiswa *)
*Bantuan Penuh
Subsidi Pendidikan
8.3.6.2. Mahasiswa S3 Penerima Beasiswa

No
Nama
NIM
Jenis Kelamin
Sumber Dana / Sponsor
Jenis Beasiswa*)
Bantuan Penuh
Subsidi Pendidikan
8.3.7. Jumlah Orangtua Mahasiswa PPS Berdasarkan Latar Belakang Pendidikan *)

No
Pendidikan Orang Tua

s/d SLTP
SLTA
Diploma
S1
S2 / lebih
Jumlah
0
0
0
Jumlah
8.3.8. Jumlah Orangtua Mahasiswa PPS Berdasarkan Latar Belakang Pekerjaan *)

No
Pendidikan Orang Tua

PNS
TNI / Polri
Profesional
Karyawan
Pedagang
Sopir
Petani
Nelayan
Buruh
Lainnya
Jumlah
0
0
0
8.3.9. Jumlah Orangtua Mahasiswa PPS Berdasarkan Penghasilan *)

Penghasilan (rupiah) per bulan
No

< 500.000
500.0001.000.000
1.000.0012.000.000
2.000.0013.000.000
3.000.0014.000.000
4.000.0015.000.000
Jumlah
> 5.000.000
0
0
0
8.4. Jumlah Alumni PPS Berdasarkan Bidang Lapangan Kerja *)

No
Bidang Pekerjaan
Belum
Bekerja
Total Alumni
Lk
Pr
Jumlah
0
0
0
8.6. Data Penelitian, Publikasi Ilmiah dan Pengabdian Kepada Masyarakat di PPS
8.6.1. Data Publikasi Ilmiah di PPS Tahun Akademik 2008/2009
8.6.1.1 Buku
No
Judul
Pengarang
Penerbit
Judul
Pengarang
Penerbit
Tanggal Terbit
tgl
bln
thn
Buku No
ISBN
8.6.1.2 Jurnal
Jurnal
Tanggal Terbit
No
tgl
bln
thn
Terakreditasi No.
ISSN
Tidak Terakreditasi No.

ISSN
Halaman : 30
8.6.2. Data Pengabdian Kepada Masyarakat di PPS Tahun Akademik 2008/2009

Objek Pemberdayaan
No
Nama Kegiatan
Tempat Kegiatan
Waktu
Dana
Pelaksana
Masyarakat
Institusional
Jumlah
Sumber
8.7. Data Kerja Sama dan Kelembagaan di PPS

8.7.1. Data Kerja Sama PPS dengan Lembaga Lain dari Dalam Negeri *)
Sifat Kerjasama
No
Mitra Kerjasama
Bidang Kerjasama
Waktu Kerjasama
Jumlah Biaya
Sumber Dana
Loan
Grant
Counterpart Budget
PTAIS
Mitra
8.7.2. Data Kerja Sama PPS Dengan Lembaga Lain dari Luar Negeri *)
Sifat Kerjasama
No
Mitra Kerjasama
Bidang Kerjasama
Waktu Kerjasama
Jumlah Biaya
Sumber Dana
Loan
Grant
Counterpart Budget
PTAIS
Mitra
8.8. Data Sarana dan Prasarana PPS (Bila Memiliki Gedung Sendiri)
8.8.1. Luas Tanah dan Bangunan PPS
Sudah Bersertifikat
m2
Belum Bersertifikat
m2
Tanah Sendiri / Pinjaman / Sewa
m2
Bangunan Permanen
m2
Bangunan Non-Permanen
m2
Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2
8.8.2. Penggunaan Tanah PPS
Jenis Bangunan
Jumlah
Bangunan
Luas (m2)
Kondisi
Baik
Layak Pakai
Rusak
Layak
Tidak Layak
Ruang Pimpinan
Ruang Administrasi
Ruang Kuliah
Ruang Laboratorium :
Bahasa
Micro Teaching
Dakwah
Syariah
Ruang Studio
Ruang Seminar
Auditorium / Aula
Gedung Serbaguna
Gedung Olahraga
Ruang Dosen
Ruang Kegiatan Mahasiswa
Ruang Perpustakaan
Ruang Sidang
Rumah Dinas
Tipe A
Tipe B
Tipe C
Tipe D
Rumah Sakit
Wisma / Hotel
Klinik Kesehatan
Masjid/Mushalla
Asrama Mahasiswa
Daya tampung asrama putra
Daya tampung asrama putri
Wisma Tamu (Guest House)
Daya tampung
Ruang Koperasi
Kantin
Kamar Mandi / WC
Parkir
Halaman : 31
Lapangan Olahraga
Sarana Umum (Jalan, Taman, dsb)
Lahan Kosong
8.8.3. Kondisi Ruang Kuliah, Ruang Dosen, Perpustakaan dan Laboratorium PPS
No
Program Studi
Ruang Kuliah
Ruang Dosen
Perpustakaan
Laboratorium
Baik
Rusak
Baik
Rusak
Baik
Rusak
Baik
Rusak
Jumlah
8.8.4. Kondisi Sarana dan Peralatan PPS

Meubelair Madrasah
Jumlah
Kondisi (Unit)
% Baik
Layak pakai
% Rusak
Layak pakai
Tidak
Peralatan Puskom
Meubeler Kuliah
Meubeler Kantor
Peralatan Kantor
Peralatan Laboratorium
Peralatan Perpustakaan
Mobil Dinas
Bus / Truk
Ambulance
Motor Dinas
Sarana Olahraga
Sarana Kesenian
**) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)
8.8.5. Koleksi Perpustakaan PPS Berdasarkan Bidang Studi dan Bahasa yang digunakan
Bahasa yang digunakan
Bidang Studi
Bahasa Indonesia
Judul
Eksp.
Bahasa Arab
Judul
Bahasa Inggris
Eksp.
Judul
Eksp.
Bahasa Lainnya
Judul
Jumlah
Eksp.
Eksp.
Referensi
Skripsi/Tesis/Disertasi
Jurnal
CD-ROM / Elektronik Files
Microface
Microreader
Agama Islam
Sumber
Pemikiran Dasar
Bahasa / Sastera
Pendidikan
Pranata Sosial
Dakwah/Kegiatan Islam
Pembaharuan
Ilmu-ilmu Sosial
Ilmu-ilmu Bahasa
Ilmu-ilmu Murni
Ilmu-ilmu Terapan
Ilmu-Ilmu Manajemen
Kesenian/Olahraga
Kesusasteraan
Sejarah/Biografi
Karya Umum
Media Cetak
Karya Fiksi
Lainnya
0
Jumlah
Bantuan
APBD
Bantuan
Orang Tua
Bantuan
Lainnya
Jumlah
8.9. Data Keuangan PPS

8.9.1. Sumber dan Alokasi Keuangan PPS Tahun Akademik 2008 / 2009
Sumber Dana
Fungsi / Alokasi Pengeluaran
DIPA*
PNBP*
Bantuan Luar Negeri

Loan
Grant
Pendidikan & Pengajaran:

* S2
* S3
Penelitian
Pengabdian pada Masy.
Kemahasiswaan
Halaman : 32
Kerumahtanggaan
Belanja Pegawai
Kesejahteraan Pegawai
Belanja Barang
Pemeliharaan
Perjalanan Dinas
Pembangunan Fisik
Kerjasama
Publikasi Ilmiah
Kegiatan Ilmiah
Perpustakaan
Laboratorium
Beasiswa
* Dosen
* Mahasiswa
* Tenaga Kependidikan
Lainnya
Jumlah
0
0
1. ya
2. Tidak
1. ya
2. Tidak
* PTAIS tidak perlu mengisi kolom ini
8.9.2. Pembayaran Mahasiswa PPS

a.
Apakah Mahasiswa Baru diwajibkan

membayar Uang Pangkal / Uang
Gedung?
Jika Ya, berapa besar Uang
Pangkal/Uang Gedung pada Tahun
Akademik 2008 / 2009 ?
b.
Rp
Apakah ada perbedaan besaran

SPP dari masing-masing Fakultas?
Jika Tidak, berapa besar Uang SPP
per Tahun pada Tahun Akademik
2008 / 2009 ?
Rp
Jika Ya, berapa besar Uang SPP per Tahun pada Tahun Akademik 2006 / 2007 untuk masing-masing Jurusan ?
No
Jenjang
(S2/S3)
S2
S3
Rp
SPP per Tahun Tiap Angkatan

2004/2005
2005/2006
2006/2007
2007/2008
2008/2009
Halaman : 33
BIODATA TENAGA KEPENDIDIKAN/KARYAWAN

Petunjuk: Copy sheet ini sebanyak jumlah tenaga kependidikan (satu orang satu sheet, jika tidak cukup, bisa menggunakan file tambahan)
I. Data Pribadi
1 Nomor Induk Kependudukan
568/12/01/01/2009
(no induk dosen nasional)
2 NIDN (untuk tenaga dosen/pendidik)

3 NIP / No. Karyawan
4 Nama (tanpa gelar)
Musdalifah
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
6 Tempat & Tanggal Lahir
Jawai
Gelar Belakang
SE
18
7 Status Kewarganegaraan
10
1968
format:
kota
tgl
/ bulan /
tahun (4 digit)
8 Jenis Kelamin
9 Agama
10 Status Perkawinan
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi
11 Latar Belakang Pendidikan

a. Jenjang Pendidikan
b. Tgl Ijazah
27 Maret 1996
c. Tahun Lulus
1996
d. No. Ijazah
002.90.13.00042.1995
c. Fakultas
e. Jurusan
Ekonomi
Manajemen
f. Program Studi
g. Jenis Perguruan Tinggi
1. PTAI
h. Kategori
1. Universitas
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
j. Lokasi Universitas
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
k. Nama Sekolah/Universitas
2. PTU
4. Akademik
Muhammadiyah Pontianak
l. Alamat
Jl. A. Yani
m. Nama Kepsek/Rektor/Direktur/
Ketua
n. Index Prestasi/Nilai Rata-rata
o. Pendidikan di Pesantren
1 = Ya
p. Lama pendidikan Pesantren
Tahun
2 = Tidak
q. Takhasus / Konsentrasi
1. Tafsir, Ulumul Qur'an
2. Hadist / Ulumul Hadist
3. Ilmu Kalam
4. Akhlaq / Tasauf
5. Fiqih / Usl Fiqih
3. Ilmu Alat ( Nahu, Shorof )
7. Ilmu Faraid
8. Ilmu Falaq
9. Lain-Lain
12 Status Kepegawaian
1. CPNS
2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
7. Pemberhentian dengan hormat
8. Pemberhenytian dengan tidak hormat
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
10. Tetap
13 Status Pegawai
1 = Dosen
14 Identitas Karyawan PNS/DPK
(Khusus untuk karyawan PNS/DPK)
6. Pensiun
2 = Tenaga Administrasi (Kependidikan)
a. NIP. (gunakan NIP baru)

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
c. TMT CPNS
(tanggal, bulan, tahun)
d. TMT PNS
e. TMT Golongan Terakhir
f. Instansi Pengangkatan PNS
1 = Departemen Agama
2 = Departemen Pendidikan Nasional
3 = Departemen Lain
4 = Pemerintah Daerah
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah]
Data Per Guru : Biodata Per Tenaga Kependid (2)
15 Identitas Karyawan Non-PNS
(Khusus untuk Karyawan Non-PNS)
a. Nomor Induk
b. TMT Sk Awal Sebagai Karyawan
c. Golongan Terakhir (Impassing)
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
e. Instansi/Yayasan Yang Mengangkat
01 = < 1/d
1 = Yayasan/Penyelenggarakan Pendidikan
2 = Satuan Pendidikan
16 Alamat rumah (Domisili)

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
17 Telpon Rumah
18 Nomor HP
19 Alamat Emil
20 Jenis Tempat Tinggal
21 Golongan Darah
22 Nama Ibu Kandung
23 NPWP
24 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
25 Pendidikan
a. Riwayat Pendidikan
Jenjang
Univ/ Institusi / Lembaga

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk
Tahun
Lulus
DN * / LN **
S1
S2
S3
b. Pendidikan yang sedang berjalan

Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk DN * / LN ** Biaya ***
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
: Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS
: Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP
: Sebagian biaya dari institusi
26 Jabatan Fungsional
**
LN
1 = Tenaga Administrasi
2 = Labor
3 = Pustakawan
4 = Arsiparis
5 = Teknisi
6 = Operator Komputer
: Luar Negeri
7 = Lainnya
Mulai Tugas
(Tanggal, bulan, tahun)
II. DIKLAT /PENATARAN/PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1 Diklat Administratif Yang Diikuti (untukTenaga Kependidikan/Karyawan PNS)
No. Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
Tgl. Sertifikat
Tahun
a. Diklat Prajabatan
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III

d. Diklat PIM III
2 Penataran/Pelatihan Teknis Yang Pernah Diikuti (untuk dosen PNS dan Non PNS)
No.
Bidang Penataran/Pelatihan
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai Tgl. Selesai No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Kode Penataran/Pelatihan
1. Pendalaman Mata Pelajaran
2. Kurikulum (KTSP, KBK)
4. Pengembangan Ekskul PAI
5. Penelitian (PTK)
3. Inovasi Pembelajaran
Saya , dengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan dalam formulir ini benar
dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data yang saya sampaikan ini tidak benar, maka saya siap menerima segala
resiko yang menjadii akibatnya, termasuk dicoret dari database dosen di lingkungan Departemen Agama.
, .20..
Pegawai yang bersangkutan
()
NIP.

I. Data Pribadi

Purnamawati
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Jongkong
Gelar Belakang
SE
24
Agustus
1971
format:
kota
tgl
/ bulan /
tahun (4 digit)
8 Jenis Kelamin
9 Agama
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
27 Maret 1996
c. Tahun Lulus
1996
d. No. Ijazah
c. Fakultas
e. Jurusan
Ekonomi
Manajemen
f. Program Studi
Manajemen
1. PTAI
2. PTU
h. Kategori
1. Universitas
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
Tahun
2 = Tidak
3. Ilmu Kalam
4. Akhlaq / Tasauf
7. Ilmu Faraid
8. Ilmu Falaq
9. Lain-Lain
1. CPNS
13 Status Pegawai
2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
10. Tetap
1 = Dosen
6. Pensiun

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
01 = < 1/d

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
17 Telpon Rumah
18 Nomor HP
19 Alamat Emil
21 Golongan Darah
22 Nama Ibu Kandung
23 NPWP
24 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
25 Pendidikan
Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk
Tahun
Lulus
DN * / LN **
S1
S2
S3

Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
BS
BBP
**
LN
2 = Labor
3 = Pustakawan
4 = Arsiparis
5 = Teknisi
: Luar Negeri
7 = Lainnya
Mulai Tugas

No. Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
Tgl. Sertifikat
Tahun
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III

d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Sertifikat
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.

I. Data Pribadi

Lasono
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Pontianak
Gelar Belakang
SE
18
September
1971
format:
kota
tgl
/ bulan /
tahun (4 digit)
8 Jenis Kelamin
9 Agama
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
22 Juli 2002
c. Tahun Lulus
d. No. Ijazah
2002
081/M/PTS.310/2002
c. Fakultas
e. Jurusan
Ekonomi
Manajemen
f. Program Studi
Manajemen
1. PTAI
2. PTU
h. Kategori
1. Universitas
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi
l. Alamat
Jl. Ampera
Ketua
1 = Ya
Tahun
2 = Tidak
3. Ilmu Kalam
4. Akhlaq / Tasauf
7. Ilmu Faraid
8. Ilmu Falaq
9. Lain-Lain
1. CPNS
13 Status Pegawai
2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
10. Tetap
1 = Dosen
6. Pensiun

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
01 = < 1/d

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
17 Telpon Rumah
18 Nomor HP
19 Alamat Emil
21 Golongan Darah
22 Nama Ibu Kandung
23 NPWP
24 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
25 Pendidikan
Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk
Tahun
Lulus
DN * / LN **
S1
S2
S3

Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
BS
BBP
**
LN
2 = Labor
3 = Pustakawan
4 = Arsiparis
5 = Teknisi
: Luar Negeri
7 = Lainnya
Mulai Tugas

No. Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
Tgl. Sertifikat
Tahun
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III

d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Sertifikat
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.

I. Data Pribadi

Maili Wardah
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Gelar Belakang
A.Ma
/
format:
kota
tgl
/ bulan /
tahun (4 digit)
8 Jenis Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
9 Agama
1. Kawin
2. Belum Kawin

1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi
b. Tgl Ijazah
c. Tahun Lulus
d. No. Ijazah
c. Fakultas
e. Jurusan
f. Program Studi
1. PTAI
h. Kategori
1. Universitas
2. PTU
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
Tahun
2 = Tidak
3. Ilmu Kalam
4. Akhlaq / Tasauf
7. Ilmu Faraid
8. Ilmu Falaq
9. Lain-Lain
1. CPNS
13 Status Pegawai
2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
10. Tetap
1 = Dosen
6. Pensiun

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
Data Per Guru : Biodata Per Tenaga Kependid 5
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
01 = < 1/d

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
17 Telpon Rumah
18 Nomor HP
19 Alamat Emil
21 Golongan Darah
22 Nama Ibu Kandung
23 NPWP
24 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
25 Pendidikan
Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk
Tahun
Lulus
DN * / LN **
S1
S2
S3

Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
BS
BBP
**
LN
2 = Labor
3 = Pustakawan
4 = Arsiparis
5 = Teknisi
: Luar Negeri
7 = Lainnya
Mulai Tugas

No. Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
Tgl. Sertifikat
Tahun
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III

d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Sertifikat
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.

I. Data Pribadi
617103650570008

Waslia
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Ketapang
Gelar Belakang
S.Ag
25
1975
format:
kota
tgl
/ bulan /
tahun (4 digit)
8 Jenis Kelamin
9 Agama
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
15 Desember 1998
c. Tahun Lulus
1998
d. No. Ijazah
00107
c. Fakultas
e. Jurusan
Ahwal Al Syakhsyiyyah
f. Program Studi
1. PTAI
h. Kategori
1. Universitas
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
2. PTU
4. Akademik
Sekolah Tinggi Ilmu Syariàh
l. Alamat
Jl. Sui Raya
Ketua
1 = Ya
Tahun
2 = Tidak
3. Ilmu Kalam
4. Akhlaq / Tasauf
7. Ilmu Faraid
8. Ilmu Falaq
9. Lain-Lain
1. CPNS
13 Status Pegawai
2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
10. Tetap
1 = Dosen
6. Pensiun

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
Data Per Guru : Biodata Per Tenaga Kependidikan
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
01 = < 1/d

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
17 Telpon Rumah
18 Nomor HP
19 Alamat Emil
21 Golongan Darah
22 Nama Ibu Kandung
23 NPWP
24 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
25 Pendidikan
Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk
Tahun
Lulus
DN * / LN **
S1
S2
S3

Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
BS
BBP
**
LN
2 = Labor
3 = Pustakawan
4 = Arsiparis
5 = Teknisi
: Luar Negeri
7 = Lainnya
Mulai Tugas

No. Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
Tgl. Sertifikat
Tahun
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III

d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Sertifikat
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
BIODATA DOSEN
Petunjuk: Copy sheet ini sebanyak jumlah dosen (satu dosen satu sheet, jika tidak cukup, bisa menggunakan file tambahan)
I. Data Pribadi
2 NIDN
Pabali Musa
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Pemangkat
Gelar Belakang
M.Ag
3
Maret
1962
format:
8 Jenis Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
9 Agama
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
4 April 2009
c. Tahun Lulus
2008
d. No. Ijazah
PS.3.09533
c. Fakultas
e. Jurusan
f. Program Studi
PengkajianIslam
1. PTAI
h. Kategori
1. Universitas
2. PTU
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
2 = Tidak
Tahun
3. Ilmu Kalam
7. Ilmu Faraid
9. Lain-Lain
r. Kepemilikan Akta Mengajar
1. Ada
2. Tidak Ada
s. Bila ada Akta
1. Akta I
2. Akta II
12 Tanggal Mulai Mengajar
13 Lama Vakum Mengajar
tahun
bulan
1. CPNS
15 Status Dosen
16 Identitas Dosen PNS/DPK
3. Akta III
4. Akta IV

(jika pernah vakum/berhenti mengajar sementara)
2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
1 = Dosen Tetap
10. Tetap
2 = Dosen Tidak Tetap
(Khusus untuk dosen PNS/DPK)

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
11 = IV/b
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
17 Identitas Dosen Non-PNS
(Khusus untuk dosen Non-PNS)
a. Nomor Induk
b. TMT Sk Awal Sebagai Dosen
d. TMT Inpassing
e. Instansi Yang Mengangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
18
Alamat rumah (Domisili)

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
27 Membimbing Akademik
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
1
2
3
**) Jenis Bimbingan diisi dengan 1= Tugas Akhir, 2= Skripsi, 3= Tesis, 4= Disertasi
28 Pendidikan
Jenjang
S1

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk
Tahun
Lulus
DN * / LN **
S2
S3
Jenjang
Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun
Masuk
DN * / LN **
Biaya ***
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Pasca Sarjana
Fakultas
Perguruan Tinggi
II. STATUS PENUGASAN DI PTAI TEMPAT BERTUGAS INDUK

1 Mata Kuliah Yang di ampu
2 Jumlah Jam Mengajar

No
Program Studi
Mata Kuliah yang diajarkan
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
3 Jumlah Jam Mengajar pada Program Pasca Sarjana (Khusus Yang Mengajar di Pasca Sarjana)
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
a. (Jabatan Struktural) di PTAI
PAI Induk
01 = Rektor/Direktur/Ketua
02 = Pembantu rektor/Wak. Direktur/Wak. Ketua
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
06 = Sekretaris Jurusan
07 = Ketua Program Studi
08 = Sekretaris Prodi
09 = Kepala Lembaga/Pusat/Unit
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn
b. Jabatan Fungsional
Mulai Tugas
Isi dengan Kode [Lihat Lembar Kode]

/
III. TUGAS TAMBAHAN ATAU BEKERJA DI LEMBAGA LAIN
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)
a. Jumlah tempat mengajar lain (di luar PTAI tempat tugas induk)
No
Jenjang Pendidikan
b.
LEMBAGA
Nama Univ / Institusi / Lembaga
Bekerja ditempat lain
1 = Ya
Jumlah SKS / Minggu
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas
Tanggal / bulan / tahun
IV. PENELITIAN DAN KARYA ILMIAH

a. Penelitian Ilmiah
No.
Tahun
Jenis Penelitian
Judul Penelitian
Mandiri
Sumber Biaya
Kelompok
Mandiri
Lembaga Bibah Nas
1
2
3
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
Blm Terkrdtsi
Penerbit
ISSN dan
Thn Terbit
1
2
3
V. SERTIFIKASI DAN TUNJANGAN PROFESI

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum
Juka "Belum", lansung kebagian V (pertanyaan 2-5 di bawah ini tidak perlu djawab)
2 Tahun Lulus Sertifikasi
3 Sertifikasi pada I Kompetensi
(diisi dengan kode mata kuliah)
4 Sudah Menerima Tunjangan Profesi ?

5 Tgl Mulai Menerima Tunjangan Profesi
1 = Sudah
/
2 = Belum
VI. DIKLAT /PENATARAN/PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1 Diklat Administratif Yang Diikuti (untuk dosen PNS)
(Beri tanda ceklis ( V ) pada kotak yang ada di samping jenis diklat yang pernah diikuti)
Negara
No.
Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
Dosen yang bersangkutan
()
NIP.
file tambahan)
format:
kota
4. Akhlaq / Tasauf
8. Ilmu Falaq
6. Pensiun
ngan tidak hormat
05 = II/d
10 = IV/a
tgl
bulan
tahun (4 digit)
05 = II/d
10 = IV/a
DN * / LN **
Biaya ***
: Luar Negeri
Direktur/Wak. Ketua
tahun (4 digit)
mber Biaya
Hibah Int.
Negara
No. Sertifikat
Tgl. Selesai
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
2 NIDN
1113117701

Samsudin
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Sungai Kunyit
Gelar Belakang
SE, M.Si
13
Nopember
1977
8 Jenis Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
9 Agama
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
c. Tahun Lulus
2001
d. No. Ijazah
c. Fakultas
Ekonomi
e. Jurusan
Manajemen
f. Program Studi
1. PTAI
h. Kategori
1. Universitas
2. PTU
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
2 = Tidak
Tahun
3. Ilmu Kalam
7. Ilmu Faraid
9. Lain-Lain
1. Ada
2. Tidak Ada
s. Bila ada Akta
1. Akta I
2. Akta II

4. Akta IV
bulan
1. CPNS
15 Status Dosen
tahun
3. Akta III

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
10. Tetap
1 = Dosen Tetap

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
11 = IV/b
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
18

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
1
2
3
28 Pendidikan
Jenjang
S1

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk
Tahun Lulus
S2
S3
Jenjang
Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk
DN * / LN **
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Pasca Sarjana
Fakultas
Perguruan Tinggi


No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn
Mulai Tugas

/
format:
tgl
bulan
No
Jenjang Pendidikan
b.
LEMBAGA
Jumlah SKS /
Minggu
1 = Ya
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Jenis Penelitian
Judul Penelitian
Mandiri
Sumber Biaya
Kelompok
Mandiri
Lembaga
1
2
3
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
Blm Terkrdtsi
Penerbit
ISSN dan Thn

Terbit
1
2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum

1 = Sudah 2 = Belum
/

No.
Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
Lamanya
Lembaga/Instansi
Tahun
No.
Penataran/
Penyelenggara
Pelaksanaan
Pelatihan (Jam)
a.
Lokasi Diklat
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
Tgl Mulai
ile tambahan)
format:
kota
tgl
4. Akademik
3. Ilmu Kalam
4. Akhlaq / Tasauf
7. Ilmu Faraid
8. Ilmu Falaq
5. Pindah
6. Pensiun
dengan tidak hormat
05 = II/d
10 = IV/a
bulan
tahun (4 digit)
05 = II/d
10 = IV/a
Tahun Lulus
DN * / LN **
DN * / LN **
Biaya ***
: Luar Negeri
Pasca/Reguler
k. Direktur/Wak. Ketua
tahun (4 digit)
LEMBAGA
liah yang diajarkan
Sumber Biaya
Bibah Nas
ISSN dan Thn

Terbit
Hibah Int.
Negara
No. Sertifikat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
Tgl. Sertifikat
No. Sertifikat
Tahun
Tgl Sertifikat
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
617.103.240.274.001
2 NIDN
Masyhuri Hamsa
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Pemangkat
Gelar Belakang
ST
24
Pebruari
1974
format:
kota
tgl
bulan
tahun (4 digit)
8 Jenis Kelamin
9 Agama
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
2-Jul-01
c. Tahun Lulus
2001
d. No. Ijazah
18.227/122/PP/2001
c. Fakultas
e. Jurusan
Tekhnik
Teknik Elektro
f. Program Studi
1. PTAI
h. Kategori
1. Universitas
2. PTU
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
2 = Tidak
Tahun
3. Ilmu Kalam
4. Akhlaq / Tasauf
7. Ilmu Faraid
8. Ilmu Falaq
9. Lain-Lain
1. Ada
s. Bila ada Akta
1. Akta I
tahun
2. Akta II
3. Akta III
4. Akta IV
bulan
1. CPNS
15 Status Dosen
2. Tidak Ada

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
10. Tetap
1 = Dosen Tetap
6. Pensiun

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
Data Per Guru : Biodata Dosen 2
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
01 = < 1/d

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
1
2
3
28 Pendidikan
Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk Tahun Lulus
DN * / LN **
Tahun Masuk DN * / LN **
Biaya ***
S1
S2
S3

Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Pasca Sarjana
Fakultas
Perguruan Tinggi


No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn

/
Mulai Tugas
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)

No
b.
Jenjang Pendidikan
LEMBAGA
1 = Ya
Jumlah SKS / Minggu
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Judul Penelitian
Jenis Penelitian
Mandiri
Kelompok
Sumber Biaya
Mandiri
Lembaga
Bibah Nas
Hibah Int.
1
2
3
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
ISSN dan
Thn Terbit
Penerbit
Blm Terkrdtsi
Negara
1
2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum
1 = Sudah
2 = Belum
/

No. Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
Fakultas Jurusan Pasca sarjana
tahun (4 digit)
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
2 NIDN
Nanang Heryana
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Ciamis
Drs
Gelar Belakang
M.Pd
24
Pebruari
1974
format:
8 Jenis Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
9 Agama
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
1995
c. Tahun Lulus
d. No. Ijazah
c. Fakultas
FKIP
e. Jurusan
Bahasa Indonesia
f. Program Studi
1. PTAI
h. Kategori
1. Universitas
2. PTU
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
2 = Tidak
Tahun
3. Ilmu Kalam
7. Ilmu Faraid
9. Lain-Lain
1. Ada
2. Tidak Ada
s. Bila ada Akta
1. Akta I
2. Akta II
tahun
bulan
1. CPNS
15 Status Dosen
3. Akta III
4. Akta IV

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
1 = Dosen Tetap
10. Tetap

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
11 = IV/b
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
18

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
1
2
3
28 Pendidikan
Jenjang
S1

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk
Tahun
Lulus
DN * / LN **
S2
S3
Jenjang
Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun
Masuk
DN * / LN **
Biaya ***
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Pasca Sarjana
Fakultas
Perguruan Tinggi


No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn
Mulai Tugas

/
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)
No
Jenjang Pendidikan
b.
LEMBAGA
1 = Ya
Jumlah SKS / Minggu
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Jenis Penelitian
Judul Penelitian
Mandiri
Sumber Biaya
Kelompok
Mandiri
Lembaga Bibah Nas
1
2
3
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
Blm Terkrdtsi
Penerbit
ISSN dan
Thn Terbit
1
2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum

1 = Sudah
/
2 = Belum

Negara
No.
Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
file tambahan)
format:
kota
4. Akhlaq / Tasauf
8. Ilmu Falaq
6. Pensiun
ngan tidak hormat
05 = II/d
10 = IV/a
tgl
bulan
tahun (4 digit)
05 = II/d
10 = IV/a
DN * / LN **
Biaya ***
: Luar Negeri
Direktur/Wak. Ketua
tahun (4 digit)
mber Biaya
Hibah Int.
Negara
No. Sertifikat
Tgl. Selesai
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
6171040102660502
2 NIDN
Bagiman
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Segarau Parit Sambas
Drs
Gelar Belakang
M.Si
1
Pebruari
1966
format:
8 Jenis Kelamin
9 Agama
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
26 Pebruari 2001
c. Tahun Lulus
2001
d. No. Ijazah
01.2.10.2.02155
c. Fakultas
e. Jurusan
f. Program Studi
Sosiologi Pedesaan
1. PTAI
h. Kategori
1. Universitas
2. PTU
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
2 = Tidak
Tahun
3. Ilmu Kalam
7. Ilmu Faraid
9. Lain-Lain
1. Ada
2. Tidak Ada
s. Bila ada Akta
1. Akta I
2. Akta II
tahun
bulan
1. CPNS
15 Status Dosen
3. Akta III
4. Akta IV

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
1 = Dosen Tetap
10. Tetap

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
11 = IV/b
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
18

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
1
2
3
28 Pendidikan
Jenjang
S1

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk
Tahun
Lulus
DN * / LN **
S2
S3
Jenjang
Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun
Masuk
DN * / LN **
Biaya ***
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Pasca Sarjana
Fakultas
Perguruan Tinggi


No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn
Mulai Tugas

/
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)
No
Jenjang Pendidikan
b.
LEMBAGA
1 = Ya
Jumlah SKS / Minggu
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Jenis Penelitian
Judul Penelitian
Mandiri
Sumber Biaya
Kelompok
Mandiri
Lembaga Bibah Nas
1
2
3
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
Blm Terkrdtsi
Penerbit
ISSN dan
Thn Terbit
1
2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum

1 = Sudah
/
2 = Belum

Negara
No.
Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
file tambahan)
format:
kota
4. Akhlaq / Tasauf
8. Ilmu Falaq
6. Pensiun
ngan tidak hormat
05 = II/d
10 = IV/a
tgl
bulan
tahun (4 digit)
05 = II/d
10 = IV/a
DN * / LN **
Biaya ***
: Luar Negeri
Direktur/Wak. Ketua
tahun (4 digit)
mber Biaya
Hibah Int.
Negara
No. Sertifikat
Tgl. Selesai
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
2 NIDN
Yuniarti
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Lampung
Gelar Belakang
S.Pd
18
Juni
1979
format:
8 Jenis Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
9 Agama
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
10-Jul-03
c. Tahun Lulus
2003
d. No. Ijazah
21.642/J22/PP/2003
c. Fakultas
FKIP
e. Jurusan
Bahasa dan Seni
f. Program Studi
Bahasa Inggris
1. PTAI
2. PTU
h. Kategori
1. Universitas
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
2 = Tidak
Tahun
3. Ilmu Kalam
7. Ilmu Faraid
9. Lain-Lain
1. Ada
2. Tidak Ada
s. Bila ada Akta
1. Akta I
2. Akta II
tahun
bulan
1. CPNS
15 Status Dosen
3. Akta III
4. Akta IV

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
1 = Dosen Tetap
10. Tetap

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
11 = IV/b
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
18

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
1
2
3
28 Pendidikan
Jenjang
S1

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk
Tahun
Lulus
DN * / LN **
S2
S3
Jenjang
Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun
Masuk
DN * / LN **
Biaya ***
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Pasca Sarjana
Fakultas
Perguruan Tinggi


No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn
Mulai Tugas

/
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)
No
Jenjang Pendidikan
b.
LEMBAGA
1 = Ya
Jumlah SKS / Minggu
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Jenis Penelitian
Judul Penelitian
Mandiri
Sumber Biaya
Kelompok
Mandiri
Lembaga Bibah Nas
1
2
3
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
Blm Terkrdtsi
Penerbit
ISSN dan
Thn Terbit
1
2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum

1 = Sudah
/
2 = Belum

Negara
No.
Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
file tambahan)
format:
kota
4. Akhlaq / Tasauf
8. Ilmu Falaq
6. Pensiun
ngan tidak hormat
05 = II/d
10 = IV/a
tgl
bulan
tahun (4 digit)
05 = II/d
10 = IV/a
DN * / LN **
Biaya ***
: Luar Negeri
Direktur/Wak. Ketua
tahun (4 digit)
mber Biaya
Hibah Int.
Negara
No. Sertifikat
Tgl. Selesai
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
6171035207750014
2 NIDN
1112077501

Wahdah
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Sepinggan Gelik
Gelar Belakang
S.Ag, M.Pd
12
8 Jenis Kelamin
9 Agama
Juli
1975
format:
2
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
09 Maret 2011
c. Tahun Lulus
2011
d. No. Ijazah
022/H22/DT/S2/2001
c. Fakultas
FKIP
e. Jurusan
f. Program Studi
Teknologi Pembelajaran
1. PTAI
2. PTU
h. Kategori
1. Universitas
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
Universitas Tanjung Pura
l. Alamat
Jl.A. Yani
Ketua
1 = Ya
2 = Tidak
Tahun
3. Ilmu Kalam
7. Ilmu Faraid
9. Lain-Lain
1. Ada
2. Tidak Ada
s. Bila ada Akta
1. Akta I
2. Akta II
29

/
tahun
2004
bulan
1. CPNS
3. Akta III
4. Akta IV

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
15 Status Dosen
1 = Dosen Tetap
10. Tetap

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
11 = IV/b
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
18
Jl. Tabrani Ahmad Komp. Ari karya Indah B 24
Kelurahan
Kecamatan
Pontianak Barat
Kota/Kab
Kota Pontianak
Propinsi
Kalimantan Barat
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
08125638603
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
Mastura
25 NPWP
77.370.1123-701,000
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
2
3
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
Skripsi
2
3
28 Pendidikan
Jenjang
S1

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Unmuh Pontianak
Agama Islam
PAI
Tahun Masuk
1996
Tahun
Lulus
2002
DN * / LN **
S2
Univ. Tanjung Pura
FKIP
Teknologi Pendidikan 2008
2011
S3
Jenjang
Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun
Masuk
DN * / LN **
Biaya ***
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Fakultas
Pasca Sarjana
Agama Islam
Perguruan Tinggi
Unmuh Pontianak

Ilmu Pendidikan Agama Islam

Media PAI
Metode PAI

No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
Ilmu Pendidikan Agama Islam
Metode PAI
Media PAI
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn
Mulai Tugas

/
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)
No
Jenjang Pendidikan
b.
LEMBAGA
1 = Ya
Jumlah SKS / Minggu
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Jenis Penelitian
Judul Penelitian
1 2008
Mandiri
Sumber Biaya
Kelompok
Mandiri
Lembaga Bibah Nas
Kemampuan Membaca Alquràn
Analisis Kemampuan Pengelolaan Kepala PAUD
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
Blm Terkrdtsi
Penerbit
ISSN dan
Thn Terbit
1 Petuwe Melayu desa Sepinggan

2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum

1 = Sudah
/
2 = Belum

Negara
No.
Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
file tambahan)
format:
kota
4. Akhlaq / Tasauf
8. Ilmu Falaq
6. Pensiun
ngan tidak hormat
05 = II/d
10 = IV/a
tgl
bulan
tahun (4 digit)
05 = II/d
10 = IV/a
DN * / LN **
Biaya ***
: Luar Negeri
Direktur/Wak. Ketua
tahun (4 digit)
mber Biaya
Hibah Int.
Negara
No. Sertifikat
Tgl. Selesai
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
3088/C/IV/21/2008
2 NIDN
1128098001

Heriansyah
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Setapuk Besar
Gelar Belakang
SH, S.HI, M.Pd

28
8 Jenis Kelamin
9 Agama
September
1980
format:
2
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
18 Nopember 2009
c. Tahun Lulus
2009
d. No. Ijazah
7816090263
c. Fakultas
e. Jurusan
f. Program Studi
Penelitian dan Evaluasi Pendidikan
1. PTAI
2. PTU
h. Kategori
1. Universitas
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
Universitas Muhammadiyah Jakarta
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
2 = Tidak
Tahun
3. Ilmu Kalam
7. Ilmu Faraid
9. Lain-Lain
1. Ada
2. Tidak Ada
s. Bila ada Akta
1. Akta I
2. Akta II
tahun
bulan
1. CPNS
3. Akta III
4. Akta IV

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
15 Status Dosen
1 = Dosen Tetap
10. Tetap

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
11 = IV/b
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
01 = < 1/d
18

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
Agama Islam
Penelitian dan Evaluasi
3
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
Skripsi
2
3
28 Pendidikan
Jenjang
S1

Nama
Unmuh Surakarta
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk
1998
Tahun
Lulus
2003
DN * / LN **
S2
Univ. Negeri Jakarta
2007
2009
S3
Jenjang
Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun
Masuk
DN * / LN **
Biaya ***
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Fakultas
Pasca Sarjana
Agama Islam
Perguruan Tinggi
Univ. Muhammadiyah

Analisa Data
Metodelogi Penelitian I

No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
Analisa Data I
Metodelogi Penelitian I
Micro Teaching
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn
Mulai Tugas

/
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)
No
Jenjang Pendidikan
LEMBAGA
Jumlah SKS / Minggu
STIS
Metodelogi Penelitian
1 S1
2
3
b.
1 = Ya
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Jenis Penelitian
Judul Penelitian
1 2009
Motivasi Beragama
2 2009
Pengemb.Instrument
3 2004
Hukum Islam
Mandiri
Sumber Biaya
Kelompok
Mandiri
Lembaga Bibah Nas
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
Blm Terkrdtsi
Penerbit
ISSN dan
Thn Terbit
1
2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum

1 = Sudah
/
2 = Belum

Negara
No.
Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
file tambahan)
format:
kota
4. Akhlaq / Tasauf
8. Ilmu Falaq
6. Pensiun
ngan tidak hormat
05 = II/d
10 = IV/a
tgl
bulan
tahun (4 digit)
05 = II/d
10 = IV/a
DN * / LN **
Biaya ***
: Luar Negeri
Direktur/Wak. Ketua
tahun (4 digit)
mber Biaya
Hibah Int.
Negara
No. Sertifikat
Tgl. Selesai
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
6171010111640010
2 NIDN
1101116401

Nilwani
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Ketapang
Gelar Belakang
S.Ag, M.Pd
1
8 Jenis Kelamin
9 Agama
Nopember
1964
format:
2
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
c. Tahun Lulus
2011
d. No. Ijazah
068/H22/DT/S2/2011
c. Fakultas
FKIP
e. Jurusan
f. Program Studi
Teknologi Pembelajaran
1. PTAI
2. PTU
h. Kategori
1. Universitas
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
Universitas Tanjung Pura
l. Alamat
Jl. A. Yani
Ketua
1 = Ya
2 = Tidak
Tahun
3. Ilmu Kalam
7. Ilmu Faraid
9. Lain-Lain
1. Ada
2. Tidak Ada
s. Bila ada Akta
1. Akta I
2. Akta II
tahun
bulan
1. CPNS
3. Akta III
4. Akta IV

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
15 Status Dosen
1 = Dosen Tetap
10. Tetap

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
11 = IV/b
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
01 = < 1/d
18

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
1
2
3
28 Pendidikan
Jenjang
S1

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Unmuh Pontianak
Agama Islam
PAI
Tahun Masuk
1997
Tahun
Lulus
1999
DN * / LN **
S2
Untan
FKIP
TEP
2008
2001
S3
Jenjang
Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun
Masuk
DN * / LN **
Biaya ***
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Fakultas
Pasca Sarjana
Agama Islam
Perguruan Tinggi


No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn
Mulai Tugas

/
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)
No
Jenjang Pendidikan
b.
LEMBAGA
1 = Ya
Jumlah SKS / Minggu
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Jenis Penelitian
Judul Penelitian
Mandiri
Sumber Biaya
Kelompok
Mandiri
Lembaga Bibah Nas
1
2
3
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
Blm Terkrdtsi
Penerbit
ISSN dan
Thn Terbit
1
2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum

1 = Sudah
/
2 = Belum

Negara
No.
Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
file tambahan)
format:
kota
4. Akhlaq / Tasauf
8. Ilmu Falaq
6. Pensiun
ngan tidak hormat
05 = II/d
10 = IV/a
tgl
bulan
tahun (4 digit)
05 = II/d
10 = IV/a
DN * / LN **
Biaya ***
: Luar Negeri
Direktur/Wak. Ketua
tahun (4 digit)
mber Biaya
Hibah Int.
Negara
No. Sertifikat
Tgl. Selesai
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
2 NIDN
11502196801

Elin B Somantri
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Ciamis
Gelar Belakang
S.Ag, M.Pd
13
8 Jenis Kelamin
9 Agama
Desember
1975
format:
2
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
9 Agustus 2010
c. Tahun Lulus
2010
d. No. Ijazah
07049566
c. Fakultas
e. Jurusan
f. Program Studi
1. PTAI
h. Kategori
1. Universitas
2. PTU
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
2 = Tidak
Tahun
3. Ilmu Kalam
7. Ilmu Faraid
9. Lain-Lain
1. Ada
2. Tidak Ada
s. Bila ada Akta
1. Akta I
2. Akta II
tahun
bulan
1. CPNS
3. Akta III
4. Akta IV

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
15 Status Dosen
1 = Dosen Tetap
10. Tetap

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
11 = IV/b
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
01 = < 1/d
18

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
Pendidikan Agama islam
Pendidikan anak Usia Dini
3
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
Skripsi
2
3
28 Pendidikan
Jenjang
S1

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Unmuh Pontianak
Agama Islam
PAI
Tahun Masuk
1995
Tahun
Lulus
2000
DN * / LN **
S2
UPI
PAUD
2008
2010
S3
Jenjang
Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Tahun
Masuk
DN * / LN **
Biaya ***
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Pasca Sarjana
Fakultas
Perguruan Tinggi

Metode Studi Islam

No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn
Mulai Tugas

/
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)
No
Jenjang Pendidikan
b.
LEMBAGA
1 = Ya
Jumlah SKS / Minggu
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Jenis Penelitian
Judul Penelitian
Mandiri
Sumber Biaya
Kelompok
Mandiri
Lembaga Bibah Nas
1
2
3
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
Blm Terkrdtsi
Penerbit
ISSN dan
Thn Terbit
1
2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum

1 = Sudah
/
2 = Belum

Negara
No.
Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
file tambahan)
format:
kota
4. Akhlaq / Tasauf
8. Ilmu Falaq
6. Pensiun
ngan tidak hormat
05 = II/d
10 = IV/a
tgl
bulan
tahun (4 digit)
05 = II/d
10 = IV/a
DN * / LN **
Biaya ***
: Luar Negeri
Direktur/Wak. Ketua
tahun (4 digit)
mber Biaya
Hibah Int.
Negara
No. Sertifikat
Tgl. Selesai
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
611209080870003
2 NIDN
1108087101

ELI
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Ciamis
Gelar Belakang
S.Ag, M.Pd. I
8
8 Jenis Kelamin
9 Agama
Agustus
1971
format:
kota
tgl
bulan
tahun (4 digit)
2
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
c. Tahun Lulus
2010
d. No. Ijazah
1200/UMY/PS/0102/2010
c. Fakultas
e. Jurusan
f. Program Studi
Psikologi Pendidikan Islam
1. PTAI
2. PTU
h. Kategori
1. Universitas
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
Universitas Muhammadiyah Yokyakarta
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
Tahun
2 = Tidak
3. Ilmu Kalam
4. Akhlaq / Tasauf
7. Ilmu Faraid
8. Ilmu Falaq
9. Lain-Lain
1. Ada
s. Bila ada Akta

2. Tidak Ada
1. Akta I
4
/
tahun
2. Akta II
3. Akta III
/
bulan
1. CPNS
4. Akta IV

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
15 Status Dosen
10. Tetap
1 = Dosen Tetap
6. Pensiun

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
Data Per Guru : biodata dosen 12
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
01 = < 1/d
Jl. Karya Komp.Dina Citra No. A8
Kelurahan
Kecamatan
Kubu Raya
Kota/Kab
Kubu Raya
Propinsi
Kalimantan Barat
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
Pendidikan Bahasa Arab
Psikologi Pendidikan Islam
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
Skripsi
2
3
28 Pendidikan
Jenjang

Nama
Fakultas
S1
UIN
Tarbiyah
S2
UMY
Jurusan / Prodi
Bahasa Arab

"1994
1999
Psikologi Pedn. Islam 2008
2010
DN * / LN **
S3

Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
Biaya ***
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Fakultas
Perguruan Tinggi
Pasca Sarjana
Agama Islam
Unmuh Pontianak

Fiqh
Ulumul Quràn
Bahasa arab
Aqidah Akhlaq

No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
Bahasa Arab
6/ minggu
Reguler
PGPAUD
Aqidah Akhlaq
2/minggu
Reguler
Fakultas Perikanan
Aqidah Aklaq
2/minggu
Reguler
FAI
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn

/
Mulai Tugas
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)

No
b.
Jenjang Pendidikan
LEMBAGA
1 = Ya
Jumlah SKS / Minggu
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Judul Penelitian
Jenis Penelitian
Mandiri
Kelompok
Sumber Biaya
Mandiri
Lembaga
Bibah Nas
Hibah Int.
1
2
3
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
ISSN dan
Thn Terbit
Penerbit
Blm Terkrdtsi
Negara
1
2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum
1 = Sudah
2 = Belum
/

No. Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
tahun (4 digit)
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
2 NIDN
1102036101

Mawardi
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Drs
Gelar Belakang
MM
8 Jenis Kelamin
9 Agama
format:
kota
tgl
bulan
tahun (4 digit)
2
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
c. Tahun Lulus
2004
d. No. Ijazah
306/J22.13/PP/2004
c. Fakultas
e. Jurusan
f. Program Studi
1. PTAI
h. Kategori
1. Universitas
2. PTU
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
Tahun
2 = Tidak
3. Ilmu Kalam
4. Akhlaq / Tasauf
7. Ilmu Faraid
8. Ilmu Falaq
9. Lain-Lain
1. Ada
s. Bila ada Akta
1. Akta I
tahun
2. Tidak Ada
2. Akta II
3. Akta III
/
bulan
1. CPNS
4. Akta IV

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
15 Status Dosen
10. Tetap
1 = Dosen Tetap
6. Pensiun

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
01 = < 1/d

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
1
2
3
28 Pendidikan
Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
DN * / LN **
Biaya ***
S1
S2
S3

Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Pasca Sarjana
Fakultas
Perguruan Tinggi


No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn

/
Mulai Tugas
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)

No
b.
Jenjang Pendidikan
LEMBAGA
1 = Ya
Jumlah SKS / Minggu
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Judul Penelitian
Jenis Penelitian
Mandiri
Kelompok
Sumber Biaya
Mandiri
Lembaga
Bibah Nas
Hibah Int.
1
2
3
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
ISSN dan
Thn Terbit
Penerbit
Blm Terkrdtsi
Negara
1
2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum
1 = Sudah
2 = Belum
/

No. Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
tahun (4 digit)
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
2 NIDN
Mansur
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Pontianak
Drs
Gelar Belakang
M.Pd
5
Juni
1967
format:
kota
tgl
bulan
tahun (4 digit)
8 Jenis Kelamin
9 Agama
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
1. Universitas
2. Institut
3. Sekolah Tinggi
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri

b. Tgl Ijazah
24 Desember 2008
c. Tahun Lulus
2008
d. No. Ijazah
08080316113
c. Fakultas
e. Jurusan
f. Program Studi
Administrasi pendidikan
1. PTAI
h. Kategori
i. Status
2. PTU
4. Akademik
Univ. Muhammadiyah Prof. DR. Hamka
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
Tahun
2 = Tidak
3. Ilmu Kalam
4. Akhlaq / Tasauf
7. Ilmu Faraid
8. Ilmu Falaq
9. Lain-Lain
1. Ada
s. Bila ada Akta
1. Akta I
tahun
2. Tidak Ada
2. Akta II
3. Akta III
/
bulan
1. CPNS
4. Akta IV

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
15 Status Dosen
10. Tetap
1 = Dosen Tetap
6. Pensiun

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
01 = < 1/d

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
1
2
3
28 Pendidikan
Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
DN * / LN **
Biaya ***
S1
S2
S3

Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Pasca Sarjana
Fakultas
Perguruan Tinggi


No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn

/
Mulai Tugas
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)

No
b.
Jenjang Pendidikan
LEMBAGA
1 = Ya
Jumlah SKS / Minggu
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Judul Penelitian
Jenis Penelitian
Mandiri
Kelompok
Sumber Biaya
Mandiri
Lembaga
Bibah Nas
Hibah Int.
1
2
3
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
ISSN dan
Thn Terbit
Penerbit
Blm Terkrdtsi
Negara
1
2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum
1 = Sudah
2 = Belum
/

No. Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
tahun (4 digit)
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
6112011502680006
2 NIDN
M. Alias
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Pontianak
Gelar Belakang
S.Ag
15
Pebruari
1968
format:
kota
tgl
bulan
tahun (4 digit)
8 Jenis Kelamin
9 Agama
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
c. Tahun Lulus
d. No. Ijazah
c. Fakultas
e. Jurusan
f. Program Studi
1. PTAI
h. Kategori
1. Universitas
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
2. PTU
4. Akademik
UNMUH Pontianak
l. Alamat
Jl A Yani
Ketua
1 = Ya
Tahun
2 = Tidak
3. Ilmu Kalam
4. Akhlaq / Tasauf
7. Ilmu Faraid
8. Ilmu Falaq
9. Lain-Lain
1. Ada
s. Bila ada Akta
1. Akta I
tahun
2. Tidak Ada
2. Akta II
3. Akta III
/
bulan
1. CPNS
4. Akta IV

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
15 Status Dosen
10. Tetap
1 = Dosen Tetap
6. Pensiun

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
01 = < 1/d

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
1
2
3
28 Pendidikan
Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
DN * / LN **
Biaya ***
S1
S2
S3

Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Pasca Sarjana
Fakultas
Perguruan Tinggi


No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn

/
Mulai Tugas
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)

No
b.
Jenjang Pendidikan
LEMBAGA
1 = Ya
Jumlah SKS / Minggu
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Judul Penelitian
Jenis Penelitian
Mandiri
Kelompok
Sumber Biaya
Mandiri
Lembaga
Bibah Nas
Hibah Int.
1
2
3
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
ISSN dan
Thn Terbit
Penerbit
Blm Terkrdtsi
Negara
1
2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum
1 = Sudah
2 = Belum
/

No. Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
tahun (4 digit)
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
2 NIDN
Suharto
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Jepara
Gelar Belakang
S.Ag, M.S.I
4
8 Jenis Kelamin
9 Agama
Pebruari
1967
format:
kota
tgl
bulan
tahun (4 digit)
2
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
c. Tahun Lulus
d. No. Ijazah
c. Fakultas
e. Jurusan
f. Program Studi
1. PTAI
h. Kategori
1. Universitas
2. PTU
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
Tahun
2 = Tidak
3. Ilmu Kalam
4. Akhlaq / Tasauf
7. Ilmu Faraid
8. Ilmu Falaq
9. Lain-Lain
1. Ada
s. Bila ada Akta
2. Tidak Ada
1. Akta I
tahun
2. Akta II
3. Akta III
/
bulan
1. CPNS
4. Akta IV

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
15 Status Dosen
10. Tetap
1 = Dosen Tetap
6. Pensiun

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
01 = < 1/d

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
1
2
3
28 Pendidikan
Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
DN * / LN **
Biaya ***
S1
S2
S3

Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Pasca Sarjana
Fakultas
Perguruan Tinggi


No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn

/
Mulai Tugas
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)

No
b.
Jenjang Pendidikan
LEMBAGA
1 = Ya
Jumlah SKS / Minggu
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Judul Penelitian
Jenis Penelitian
Mandiri
Kelompok
Sumber Biaya
Mandiri
Lembaga
Bibah Nas
Hibah Int.
1
2
3
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
ISSN dan
Thn Terbit
Penerbit
Blm Terkrdtsi
Negara
1
2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum
1 = Sudah
2 = Belum
/

No. Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
tahun (4 digit)
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
2 NIDN
Lutfi Ramli
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Pontianak
Drs
Gelar Belakang
7
8 Jenis Kelamin
9 Agama
Mei
1949
format:
kota
tgl
bulan
tahun (4 digit)
2
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
c. Tahun Lulus
d. No. Ijazah
c. Fakultas
e. Jurusan
f. Program Studi
1. PTAI
h. Kategori
1. Universitas
2. PTU
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
Tahun
2 = Tidak
3. Ilmu Kalam
4. Akhlaq / Tasauf
7. Ilmu Faraid
8. Ilmu Falaq
9. Lain-Lain
1. Ada
s. Bila ada Akta
1. Akta I
tahun
2. Akta II
3. Akta III
4. Akta IV
bulan
1. CPNS
15 Status Dosen
2. Tidak Ada

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
10. Tetap
1 = Dosen Tetap
6. Pensiun

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
01 = < 1/d

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
1
2
3
28 Pendidikan
Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
DN * / LN **
Biaya ***
S1
S2
S3

Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Pasca Sarjana
Fakultas
Perguruan Tinggi


No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn

/
Mulai Tugas
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)

No
b.
Jenjang Pendidikan
LEMBAGA
1 = Ya
Jumlah SKS / Minggu
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Judul Penelitian
Jenis Penelitian
Mandiri
Kelompok
Sumber Biaya
Mandiri
Lembaga
Bibah Nas
Hibah Int.
1
2
3
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
ISSN dan
Thn Terbit
Penerbit
Blm Terkrdtsi
Negara
1
2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum
1 = Sudah
2 = Belum
/

No. Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
tahun (4 digit)
BIODATA DOSEN
I. Data Pribadi
2 NIDN
Muchlasoh
5 Gelar Akademik
Gelar Depan
Pontianak
Gelar Belakang
S.Ag, M.Si
10
8 Jenis Kelamin
9 Agama
Pebruari
1976
format:
kota
tgl
bulan
tahun (4 digit)
2
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Duda
4. Janda
Islam
1
1. Kawin
2. Belum Kawin
1 = Pesantren
2 = SLTA
3 = D1
4 = D2
5 = D3
6 = S1
7 = S2
8 = S3
3. Sekolah Tinggi

b. Tgl Ijazah
c. Tahun Lulus
d. No. Ijazah
c. Fakultas
e. Jurusan
f. Program Studi
1. PTAI
h. Kategori
1. Universitas
2. PTU
2. Institut
i. Status
1. Negeri
2. Swasta
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri
4. Akademik
l. Alamat
Ketua
1 = Ya
Tahun
2 = Tidak
3. Ilmu Kalam
4. Akhlaq / Tasauf
7. Ilmu Faraid
8. Ilmu Falaq
9. Lain-Lain
1. Ada
s. Bila ada Akta
1. Akta I
tahun
2. Tidak Ada
2. Akta II
3. Akta III
/
bulan
1. CPNS
4. Akta IV

2. PNS
3. Diperbantukan
4. Dipekerjakan
5. Pindah
9. Non PNS
11. Tidak Tetap
15 Status Dosen
10. Tetap
1 = Dosen Tetap
6. Pensiun

b. Golongan/Pangkat
01 = < 1/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
c. TMT CPNS
d. TMT PNS
3 = Departemen Lain
No. Karpeg
No. Askes
No. Taspen
No. Karis/Karsu
Data Per Guru : Biodata Per Dosen
a. Nomor Induk
d. TMT Inpassing
/
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
01 = < 1/d

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
19 Telpon Rumah
20 Nomor HP
21 Alamat Emil
23 Golongan Darah
24 Nama Ibu Kandung
25 NPWP
26 Keahlian
No.
Spesialis/Keahlian
1
2
3
No.
Jenis Bimbingan **)
Jlh. Bimbingan
1
2
3
28 Pendidikan
Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
DN * / LN **
Biaya ***
S1
S2
S3

Jenjang

Nama
Fakultas
Jurusan / Prodi
S1
S2
S3
*
DN
: Dalam Negeri
***
Sendiri
**
BS
BBP
LN
: Luar Negeri
c. Homebase
Jurusan/Prodi
Pasca Sarjana
Fakultas
Perguruan Tinggi


No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
Pasca/Reguler
No
Program Studi
Jlh SKS/Minggu
4 Tugas Tambahan
PAI Induk
03 = Dekan
04 = Pembantu Dekan
05 = Ketua Jurusan
Mulai Tugas
Tgl
bln
Thn

/
Mulai Tugas
format:
tgl
bulan
tahun (4 digit)

No
b.
Jenjang Pendidikan
LEMBAGA
1 = Ya
Jumlah SKS / Minggu
2 = Tidak
Nama Lembaga
Jabatan
Mulai Tugas

No.
Tahun
Judul Penelitian
Jenis Penelitian
Mandiri
Kelompok
Sumber Biaya
Mandiri
Lembaga
Bibah Nas
Hibah Int.
1
2
3
b. Karya Ilmiah
No.
Judul
Penerbit
ISBN
Tahun Terbit
1
2
3
c. Jurnal
No.
Judul Tulisan
Akreditasi Jurnal
Nama Jurnal
Terakrdtsi
ISSN dan
Thn Terbit
Penerbit
Blm Terkrdtsi
Negara
1
2
3

1 Sudah Lulus
1 = Sudah
2 = Belum
1 = Sudah
2 = Belum
/

No. Nama Diklat
Lokasi Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
No. Sertifikat
Tgl. Sertifikat
Tahun
No. Sertifikat
Tgl Sertifikat
b. Diklat PIM IV
c. Diklat PIM III
d. Diklat PIM III
No.
Lembaga/Instansi
Penyelenggara
Lamanya Penataran/
Tahun
Pelatihan (Jam)
Pelaksanaan
Lokasi Diklat
Tgl Mulai
Tgl. Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5. Penelitian (PTK)
, .20..
()
NIP.
tahun (4 digit)
DAFTAR NAMA PROGRAM STUDI YANG DISELENGGRAKAN

TAHUN 2011/2012
No. Nama Fakultas/Jurusan

1 Agama Islam
Akreditasi
Nama
Jenjang
Program Studi
Peringkat
Nomor
Tanggal
PAI
S1
B
019
SK
Tahun Di
No. Sk
Perpanjangan
Buka
Pembukaan
Tahun
Terakhir
2009
1991
Lk
Mahasiswa
Pr
Total
DATA TENAGA PENDIDIK (DOSEN) DAN KEPENDIDIKAN YANG MELANJUTKAN PROGRAM PASCA SARJANA S2 DAN S3
TAHUN 2010-2012
No.
1
2
3
Nama
M. Alias, S.Ag, M.Pd
Drs Mawardi,MM
Yuniarti,S.Pd
Jenis
Jabatan
Tempat
Kelamin Tempat & Tgl
Tugas/Unit
Lahir
Lk Pr
Struktural Fungsional
FAI UNMUH lk
PNK,15/02/1968 KA. Prodi
lK
Pr
Latar
Alamat
Sumber Beasiswa
Prodi yg Program PPs
Tempat
Belakang
Rumah, HP
Diampu
Studi
Pendidikan
& Telp.
S2/S3 Tahun DEPAG BPPS Lain-lain
Sosiologi S2
2010
UNTAN PNK
Pendidikan S3
2010
Pend.BahasS2
2011
REKAP DATA DOSEN TAHUN 2011/2012

STAI.
No.
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nama
2
Wahdah,S.Ag, M.Pd
Heriansyah,SH, S.HI, M.Pd
M.Alias,S.Ag, M.Pd
Elin B Somantri,S.Ag, M.Pd
Eli, S.Ag, M.Pd.I
Nilwani Hamid, S.Ag, M.Pd
Drs. Mawardi, MM
Suharto, M.SI
Muckhlasoh, S.Ag, M.Pd
NIP/NI
Yayasan
3
Tempat & tgl Lahir Pangkat

4
5
Sepinggan Gelik, III / B
Setapuk Besar, 28/ III / B
Pontianak,15/02/1 III / C
ciamis, 13/12/1975 III / B
Ciamis,8/8/1971 III / B
Ketapang,1/10196 III / B
Pontianak, 22/ 4/ III / B
Jepara,4/2/1967 III / B
Pontianak,10/2/19 III / B
Jabatan
Fungsional
6
Asisten Ahli
Asisten Ahli
Tenaga Pengajar
Asisten Ahli
Asisten Ahli
Asisten Ahli
Lektor
Asisten Ahli
Asisten Ahli
Status Kepegawaian
PNS
7
Status Pegawai
Non PNS Tetap

8
9
Status Jabatan Dosen
Tdk tetap Yayasan

10
11
Honorer/Luar Biasa
12
TMT PNS
TMT
Yayasan
13
14
TMT
Sertifikat Pendidik
Jabatan
Dosen Non PNS
Fungsion
Nomor
al
15
16
KAP DATA DOSEN TAHUN 2011/2012

STAI.
Sertifikat Pendidik
Dosen Non PNS
Tahun Lulus
17
REKAP DATA KARYAWAN TAHUN 2011/2012

STAI.
No.
1
1
2
3
4
5
6
7
8
Nama
2
Waslia
Purnamawati
Lasono
Ivan Sujana
Maili
Iskandar
Yuli Catur Nugroho
Syamsiah
NIP/NI
Yayasan
3
Tempat & tgl Lahir

4
Ketapang,25-5 -1975
Jongkong,24 - 8- 1971
Pontianak 13 - 9 - 1971
Pontianak,19 - 5 - 1982
Pontianak,
Palembang,12 - 12 - 1966
Sragen, 14 - 7 - 1975
Pematang Tujuh,25-9-1960
Pangkat
5
Jabatan
Fungsional
6
Status Kepegawaian
Status Pegawai
PNS
7
Tetap
9
Non PNS
8
Status Jabatan
Tdk tetap Yayasan

10
11
Honorer
12
TMT PNS
13
A KARYAWAN TAHUN 2011/2012

AI.
TMT
Yayasan
14
9/1/2000
9/1/2002
9/1/1992
9/1/2000
6/1/2002
8/1/2007
11/1/2009
3/1/2010
FORMULIR PENDATAAN
PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM
TAHUN AKADEMIK 2011/2012
(Untuk Diktis)
A.
IDENTITAS PERGURUAN TINGGI AGAMA

Jenis PTAI
Swasta
Status PTAI
Terakreditasi B
Nama PTAI
Alamat
Jl.A.Yani No 111
Kabupaten
Pontianak
Propinsi
Kalimantan Barat
Telepon
0561 764571
Faximilli
764571
Kopertais (Jika Sweasta)
11 diisi dengan angka (bukan romawi)
Kode Pos
78124
Tahun Berdiri
1991
Nomor SK. Pendirian
125
Lemabaga Yang Meresmikan
DEPAG RI
B. BADAN HUKUM / BADAN PENYELENGGARA (Hanya untuk swasta)

Nama
Pendiddikan Agama Islam
Alamat
Jl. A. Yani No. 111
Kabupaten
Pontianak
Provinsi
Kalimantan Barat
Telepon
0561 764571
Faximili
764571
Nama Ketua Yayasan
C. NAMA PIMPINAN PERGURUAN TINGGI (DIISI DEKAN DAN PEMBANTU DEKAN
JIKA FAI PADA PTU)
Dekan/Ketua
Pembantu Dekan/Ketua I
Pembantu Dekan/Ketua II
Pembantu Dekan/Ketua III
Wahdah, S.Ag,M.Pd
Heriansyah,SH, S.HI,M.Pd
D. DAFTAR NAMA PEJABAT STRUKTURAL DAN NON-STRUKTURAL

No.
1
2
3
4
5
E.
Jabatan
Dekan
Wakil Dekan
Ketua Prodi
Nama Pejabat
Wahdah, S.Ag, M.Pd
Heriansyah, SH, S.HI, M.Pd
M. Alias, S.Ag, S.Pd
KONDISI TENAGA PENDIDIK (DOSEN) AKTIF

Kualifikasi
No. Pendidika
n
1 S1
2 S2
3 S3
Lk
1
7
0
Dosen tetap
Pr
1
3
0
Total
2
10
0
Lk
1
3
1
Dosen Tidak tetap

Pr
Total
0
1
0
3
0
1
Total
F.
12
JUMLAH DOSEN BERDASARKAN JABATAN FUNGSIONAL

No.
1
2
3
4
5
Jabatan Fungsional
Tenaga Pengajar
Asisten Ahli
Lektor
Lektor Kepala
Guru Besar
Total
Lk
3
8
3
14
Jenis Kelamin
Pr
Total
2
5
1
9
0
3
0
0
3
17
G. KONDISI TENAGA KEPENDIDIKAN

No.
1
2
3
4
5
Jabatan Fungsional
Tenaga Administrasi
Pustakawan
Laboran
Teknisi
Lainnya
Total
SLTA
0
0
1
1
8
10
Kualifikasi Pendidikan
Diploma
S1
Pasca
1
5
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
2
6
0
H. JUMLAH MAHASISWA AKTIF (2010/2011) DARI JENJANG PENDIDIKAN YANG

DISELENGGARAKAN
No.
1
2
3
4
5
I.
Jenjang Pendidikan
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Total
Jumlah Mahasiswa Aktif

Lk
Pr
Total
0
0
0
0
0
0
0
0
PERKEMBANGAN JUMLAH MAHASISWA SELAMA 5 TAHUN

TERAKHIR PER PRODI
No.
1
2
3
4
5
Tahun Akademik
2007/2008
2008/2009
2009/2010
2010/2011
2011/2012
Total
Prodi
Jumlah Mahasiswa
Pr
Total
0
0
0
0
0
0
0
0
Lk
Total
6
1
2
1
8
18
J.
KONDISI LULUSAN/ALIMNI
Tuliskan jumlah seluruh alumni berdasarkan jenis pekerjaan yang dilakukan saat ini
No.
Jenis Pekerjaan
1 Pegawai Negeri
Dosen
Guru
Lainnya
2 TNI/Polri
3 Pegawai BUMN/BUMD
4 Pegawai Swasta
5 Wiraswasta
6 Lainnya
7 Belum Bekerja
Total
No.
1
2
3
4
5
6
Jenis Pekerjaan
Lk
Jumlah
Pr
Lk
Jumlah
Pr
Diploma 1
Diploma 2
Diploma 3
Strata 1
Strata 2
Strata 3
Total
Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Total
0
0
0
0
0
0
0
K. KONDISI FASILITAS DAN PRASARANA PENDIDIKAN

1 Tanah dan Bangunan
Luas Tanah milik
Luas Tanah Bukan Milik
Luas Bangunan secara Keseluruhan
3000
M2
M2
M2
2000
2 Ruang Kuliah
Jumlah Ruang Kuliah
Luas Bangunan
Kondisi Furniture
5
324
1 1. Baik
M2
2. Rusak Ringan
3. Rusak Berat
3 Ruang Perpustakaan
Apakah PTAI mempunyai Ruang Perpustakaan
Jika Ya, lanjutkan pertanyaan berikut
Luas Bangunan
Kondisi Bangunan
1. Ya
2. Tidak Ada
243 M2
1
1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Berat
Keberadaan Akses Internet

Jika Ada, Jenis Akses
yang digunakan
1. Ada
2. Tidak Ada
1. Dial Up
2. VPN
3. Lease Line
4. VPN
3. VSAT
5. Lainnya
Jumlah Koleksi Buku

Jumlah Tenaga Pustakawan yang Bertugas
Rata-rata Kunjungan Mahasiswa per Minggu
Anggaran Operasional Perpustakaan dalam
satu tahun
985
ekemplar
3500
orang
orang
4 Laboratorium Bahasa
Apakah PTAI mempunyai Laboratorium Bahasa?
Luas Bangunan
Kondisi Bangaunan
1. Ya
2. Tidak
M2
1. Baik
2. Rusak Ringan
2. Rusak Berat
Jumlah Tenaga Laboran yang bertugas

5 Laboratorium Micro Teaching
Apakah PTAI mempunyai Micro Teaching?
Luas Bangunan
Kondisi Bangaunan
orang
1. Ya
14
1
2. Tidak
M2
1. Baik
2. Rusak Ringan
2. Rusak Berat
6 Laboratorium Komputer
Apakah PTAI mempunyai Laboratorium Komputer?
Luas Bangunan
Kondisi Bangaunan
orang
1. Ya
128
1
2. Tidak
M2
1. Baik
2. Rusak Ringan
2. Rusak Berat
7 Laboratorium Syari'ah
Apakah PTAI mempunyai Laboratorium Syari'ah
Luas Bangunan
Kondisi Bangaunan
orang
1. Ya
2. Tidak
M2
1. Baik
2. Rusak Ringan
2. Rusak Berat
8 Laboratorium Dakwah
Apakah PTAI mempunyai Laboratorium Dakwah?
Luas Bangunan
Kondisi Bangaunan
orang
1. Ya
2. Tidak
M2
1. Baik
2. Rusak Ringan
2. Rusak Berat
orang
Luas Bangunan
Kondisi Bangaunan
M2
1. Baik
2. Rusak Ringan
2. Rusak Berat
orang
REKAP DATA DOSEN TAHUN 2011/2012

STAI.
No.
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nama
2
Wahdah,S.Ag, M.Pd
Heriansyah, M.Pd
M.Alias, S.Ag, S.Pd
Eli, S.Ag, M.Pd.I
Elin B Somantri, M.Pd
Nilwani Hamid, M.Pd
Drs. Mawardi, MM
Suharto, M.S.I
Muchlasoh, M.S.I
NIP/NI
Yayasan
3
880286
952215
973115
Tempat &
tgl Lahir
Pangkat
Jabatan Status Kepegawaian

Fungsion
al
PNS
Non PNS
6
7
8
Status Pegawai
Tetap
9
11/2012
Status Pegawai
Status Jabatan
Tdk tetap Yayasan

10
11
Honorer
12
TMT PNS
TMT
Yayasan
13
14
Status Madrasah/Pegawai
Geografi
Pendidikan
1. Ada
1. Negeri
1. Pantai
1. < SLTP
2. Tidak Ada
2. Swasta
2. Dataran Rendah
2. SLTA
3. Dataran Tinggi (Pegunungan)
3. D1
1. < 10 Siswa
4. D2
2. 10 - 20 Siswa
3. > 20 Siswa
Status Akreditasi
1. A
Lingkungan Pekerjaan
5. D3
2. B
1. Pertanian
6. S1
3. C
2. Perikanan
7. S2
1. Ketat
4. Belum Terakreditasi
3. Kehutanan/Perkebunan
8. S3
2. Fleksibel
5. Lainnya
4. Perindustrian
Status pegawai
3. -
Waktu Belajar
5. Lainnya
1. Pegawai Negeri
2. Pegawai Tetap
1. Sudah
2. Siang
Wilayah
3. Pegawai Honor Pemerintah
2. Belum
3. Kombinasi (pagi dan siang)
1. Perkotaan
4. Pegawai Honor Madrasah
4. Lainnya
2. Transisi Pedesaan
5. Lainnya
1. Pagi
KKG/MGMP: Komite / Majelis Madrasah 3. Pedesaan
Jabatan Fungsional
Organisasi Penyelenggara
1. Sudah Terbentuk
Kondisi Lingkungan
1. Guru Pratama
1. NU
2. Belum Terbentuk
1. Aman
2. Guru Muda
2 Muhamaddiyah
3. Lainnya
2. Rawan Banjir
3. Guru Madya
3. Persis
Status dalam KKM
3. Rawan Longsor
4. Guru Dewasa
4. Al-Washliah
1. Induk
4. Rawan Kekeringan
5. Guru Pembina
5. PUI
2. Anggota KKM
5. Lainnya
Pelaksanaan Rapat Guru
6. Mathlaul Anwar
1. Mingguan
7. Al-Khairat
Jarak madrasah
2. Bulanan
8. NM
Penyelenggara Madrasah
1. < 1 km
3. Triwulanan
9. DDI
1. Pemerintah
2. 1-10 km
4. Semesteran
10. Perti
2. Organisasi Keagamaan
3. 11-20 km
5. Tidak Tentu
11. GUPPI
3. Yayasan
4. 21-40 km
4. Perorangan
5. >40 km
3. Tidak masuk dalam KKM
Ya/tidak
12. Hidayatullah
Satuan Waktu per-Jam Pelajaran :
13. Mandiri
1. < 30 Menit
14. Gontor
15. Lainnya
1. Ya
Jenis kelamin
2. 30-45 Menit
2. Tidak
1. Laki-laki
3. > 45 Menit
2. Perempuan
Matapelajaran:
1. Sudah
Koleksi perpus
WNA
1. < 1000 eks
Al-Qur'an dan Hadits
WNI
2. 1000-5000 eks
Fiqih
Ushul Fiqh
Ilmu Tafsir
Ilmu Hadits
Aqidah-Akhlak
Bahasa Arab
Sejarah Kebudayaan Islam
3. > 5000 eks
Tidak Tetap
Tetap
DKP
Biasa
Luar Biasa
Tamu
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika
Biologi
Kimia
Fakultas
Pend. Jasmani dan Kesehatan
Jurusan
Antropologi
Sastra dan Budaya

Sejarah Budaya
Bahasa Asing Lainnya
Pendidkan Seni
Geografi
Program Keterampilan
Buku Pedoman UKS
Ensiklopedia
Teknologi Informasi dan Komunikasi
Kelayakan(%)
Pasca Sarjana
Sejarah Nasional dan Umum
Sosiologi
2. Fleksibel
Rektor/Ketua/Direktur
2. 26% - 50%
Purek/Puket/Asisten Direktur 3. 51% - 75%
Dekan
4. 76% - 100%
Pudek
Fakultas
Ketua Prodi
Sekretaris Prodi
Jurusan
Ekonomi
Tata Negara
1. Ketat
1. 0% - 25%
Pend. Pancasila
Bhs. dan Sastra Indonesia
Tata Tertib Madrasah
Tenaga Honorer
Calon Dosen
Asisten Ahli
Lektor
Lektor Kepala
Guru Besar
Uztads/Kyai/Muadalah
2. Belum

Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN AGAMA R.

FORMULIR PENDATAAN PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM

IDENTITAS PERGURUAN TINGGI

Nama Perguruan Tinggi

1.1 Data Lokasi Perguruan Tinggi Agama Islam

Fakultas Agama Islam UNMUH

Keterangan Untuk Nomor Telepon :

Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan)

isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah.

Untuk No. Telkom : 0218230179

Untuk No. HP : 085677789658

e-mail (jika ada)

No. Izin Operasional

isi dengan 4 digit, contoh: 2008

isi dengan 4 digit, contoh: 2008

1.2 Mahasiswa dan Alumni

1.3 Pendidikan dan Tenaga Kependidikan

Dosen Tidak Tetap/Honorer

Dosen Luar Biasa

1.4 Status Kelembagaan

disi dengan jumlah

disi dengan jumlah

Prodi (S1, S2, S3)

disi dengan jumlah

Masuk Dalam Kopertais Wilayah

Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah]

II. DATA MAHASISWA DAN ALUMNI

Jurusan / Program Studi

2.2. Data Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2010/2011

2 Undangan (dinyatakan lulus)

3 Masuk (daftar Ulang)

2.3. Data Mahasiswa Tahun Akademik 2010/2011

2.3.2. Jumlah Mahasiswa Berdasarkan Jurusan / Program Studi yang diselenggarakan *)

Jurusan / Program Studi

2.3.3. Jumlah Mahasiswa Berdasarkan Jurusan / Program Studi dan Usia

Jurusan / Program Studi

Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah]

2.3.4. Data Mahasiswa Penerima Beasiswa Mahasiswa Prestasi 3 Tahun terakhir

2.3.5. Data Mahasiswa Penerima Bantuan Mahasiswa Miskin 3 Tahun terakhir

2.3.6.2. Pekerjaan Orang Tua

1 PNS ( Non Guru /

3 SMP / MTs / Sederajat

a. Tamtama & Bin

6 Sarjana ( S1, S2, S3 )

2.3.6.3. Penghasilan Orang Tua Perbulan

2.4.1. Jumlah Alumni Berdasarkan Prodi

2.4.2. Data Jumlah Alumni Berdasarkan Bidang Lapangan Kerja

Pendidikan Agama Islam

Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah]

*) Bidang Pekerjaan diisi mengacu pada tabel Bidang Pekerjaan

III. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Dosen Tidak Tetap/ Honorer

Dosen Luar Biasa

Jurusan / Program Studi

3.1.6 Jumlah Pendidik (Dosen) Internasional (kontrak/bantuan luar negeri)

Asal Fakultas / Jurusan

Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah]

3.2. Daftar Tenaga Kependidikan

TA: tenaga administrasi, PS: Pustakawan, OK; Operator Komputer

3.2.2. Jumlah Tenaga Kependidikan Berdasarkan Jenjang Pendidikan Terakhir

3.2.3. Jumlah Tenaga Kependidikan Berdasarkan Usia

Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah]

Helman Fachri, SE, MM