PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BANDUNG

Jalan Rumah Sakit No. 22 Kota Bandung Telp. (022) Tanggal masuk
Jam :
Tanggal
pengkajian

Kategori triase :
1
2
3
4
5
SKALA NYERI
AKUT
1-3 (RINGAN)
10 (BERAT)
RESIKO JATUH DEWASA :
RENDAH
TINGGI
RESIKO JATUH ANAK :
RENDAH

KRONIK
4-6 (SEDANG)

SEDANG

No.
RM

..
Nama
Pasien

Tanggal
lahir
.

Umur..
7
Jenis
Kelamin
SEDANG
..
Agama

Alamat

Pekerjaan

No.
Telp

..
Penanggung
jawab
..
Riwayat
Alergi
..
ASUHAN KEPERAWATAN

KELUHAN UTAMA
PENGKAJIAN
A. AIR WAY
Hidung/mulut kotor
Bebas
Sputum
Spasme
Pangkal lidah jatuh

Darah
Benda padat
Stridor
Snoring
Gargling

MASALAH
KEPERAWATAN
Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif
Aktual
Resiko
potensial

B. BREATHING
RR = X/ menit. Teratur/tidak
Apnea
Vesikuler
Dispnea
Crackels
Bradipnea
Wheezing
Retraksi dada
Ronchi
Pernafasan cuping hidung
Penggunaan otot bantu nafas
Penggunaan alat bantu nafas

Pola Nafas Tidak Efektif

Aktual
Resiko
potensial

C. CIRCULATION
Pucat
Sianosis
Perdarahan : . Cc
Luka bakar
grade .
Luas LB . %
Nadi : Frekuensi : .. x/menit
Teraba
Tidak teraba
Tekanan Darah : mmHg
Teratur
Tidak teratur
Suhu : .oC
CRT
< 2s
>2 s
:
SPO2 : ..%
Akral
Hangat
Dingin
Edem
a
Kulit
Kering
Lemba
b
Turgor
Normal
Sedang
Kuran
g
D.DISABILITY
Kesadaran :
CM
Apat
Delirium
is
Soporo
Koma
koma
Somnolen
GCS : E=
M=
V=
Pupil : Diameter pupil /.
Isokor
Anisokor
Miosis
midriasis
Reflek cahaya :
Negatif
Positif
Muntah
Kejang
Bicara
Kekuatan otot :
Gambar anatomi
Extremitas atas : ../..
E. EKSPOSURE
Vulnus
.
Ekskoriasi

Gangguan
Keseimbangan
dan Elektrolit :
Aktual
Resiko
potensial

Cairan

Gangguan
Pefusi
Jaringan Perifer :
Aktual
Resiko
potensial

Gangguan
Pefusi
Jaringan Cerebral :
Aktual
Resiko
potensial

Gangguan
Nyaman Nyeri:
Aktual
Resiko

Rasa

IMPLEMENTASI

NAMA &
TTD

Head tilt
hidrasi
Chin lift
Pasang
Jaw trust
Collar neck
Oro faringeal
Batuk
Naso
Efektif
faringeal
Suctioning
Memonitor
RR
irama,
kedalaman
nafas
Memonitor penggunaan otot
Bantu nafas
Mengatur posisi
Teknik nafas dalam
Kolaborasi
Pemberian O2 ................. l/menit
Inhalasi
Rontgen
Pemeriksaan darah
Obat
Mengukur
Kekuatan Nadi Perifer
Status dehidrasi
Intake output
Balance cairan
CVP
Memberikan cairan per oral
Kolaborasi
Pemberian O2
Menghentikan perdarahan
Memasang infuse
Pemberian cairan/darah
Pemeriksaan laboratorium
Pemasangan cateter urin
Obat

Mengobservasi
Tingkat kesadaran
TTV
Head up
Hindari
peningkatan TIK
Kolaborasi :
Memberikan
O2
..l/m
Memasang infuse
Memasang NGT
Memasang catheter urin
Pemeriksaan Lab
Rontgen
Obat

Observasi tingkat nyeri

Relaksasi
Distraksi
Batasi aktivitas fisik

GCS

Ptekhie
Ekimosis
hematome
Contusion
Fraktur
Dislokasi

Ket : tandai (x) gangguan tersebut di gambar anatomi

PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan anggota keluarga
Baik
Tidak
Status psikologi
Cemas
Takut
Marah
Sedih

potensial
Gangguan
mobilitas
fisik :
Aktual
Resiko
potensial
Infeksi :
Aktual
Resiko
Potensial
Gangguan Rasa Aman
Cemas

Cek PMS
Pasang bidai
Observasi tanda infeksi
Teknik septic-aseptik
Perawatan luka
Kolaborasi :
Rontgen
Darah

Obat

Kaji perasaan pasien dan keluarga,

Beri empati
Jelaskan ttg kondisi pasien,
Rencana perawatan, & prognosis
Libatkan pasien & keluarga dalam
Pengambilan keputusan