Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKRETARIAT DIREKTORAT
INSPEKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN
DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI

Lampiran
Lembar ke
Kode Nomor
Nomor

:
:
:
:

Berangkat dari
(Tempat kedudukan)
pada tanggal
ke

: (Daerah Asal)

TEMPAT
TANDATANGAN DAN
CAP KEPALA DINAS
ASAL

:
:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

I. 1.Pejabat berwewenang yang memberi perintah

2.Nama Pegawai yang diperintah

: Lokasi PLPG

Berangkat dari

: Lokasi PLPG

3.

: a.

pada tanggal

ke

: (Daerah Asal)

Kepala

pada tanggal

Kepala

a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS


1968
b. Jabatan

: b.

c. Gaji Pokok

: c.

d. Tingkat menurut peraturan perjalanan

: d.

dinas

II.Tiba di

III. Tiba di

Berangkat dari

pada tanggal

ke

Kepala

pada tanggal

Kepala

4. Maksud perjalanan dinas


5. Alat angkut yang dipergunakan

: Angkutan darat

6.

a. Tempat berangkat

: a.

b. Tempat tujuan

: b.

a. Lamanya perjalanan dinas

: a.

b. Tanggal berangkat

: b.

c. Tanggal kembali

: c.
Hubungan Keluarga/Keterangan

7.

8.

Pengikut :

Nama

Umur

1.

2.

3.

:
:

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek

: a.

b. Mata Anggaran

: b.

()
IV.Tiba di

TEMPAT
TANDATANGAN DAN
CAP KEPALA DINAS
ASAL

()

Berangkat dari

pada tanggal

ke

Kepala

pada tanggal

Kepala

()
V. Tiba kembali di

( Daerah Asal)

()
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan)

tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan

pada tanggal

semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu

ke

yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah :

10. Keterangan lain - lain

Tembusan disampaikan kepada :

Dikeluarkan di : Yogyakarta

1.

Pada tanggal :

VI. Catatan Lain - lain

2.

Pejabat yang berwenang menerbitkan

VII.PERHATIAN :

Ketua LPPMP UNY

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang

Prof. Dr. Zuhdan Kun Prasetyo, M.Ed.

mengesahankan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaanya tanggal

Prof. Dr. Zuhdan Kun Prasetyo, M.Ed.

(angka 8, lampiran surat Menteri Keuangan 30 April 1974 No. B-296/KM/1/4/1974)