EVENTOS ADVERSOS
I.
UBICACIN GEOGRFICA
PROVINCIA:
CANT
N:
PARROQUIA:
URBA
NA:
RURAL
:
SECTOR/DIREC
CIN:
DISTANCIA
KM.
TIEMPO
ESTIMADO
HOR
AS
COORDENADA
S
AL PUNTO DE
REFERENCIA:
X:
ALTITU
D:
Y:
msnm
II.
FECHA
INICIO/EVENTO
AO:
MES:
DA:
HORA
:
SISMO
INUNDACI
N
TSUNAMI
ACTIVIDAD
VOLCNICA
INCENDIO
ESTRUCTURAL
COLAPSO
ESTRUCTURAL
OLEAJE/
AGUAJE
DESLIZAMIE
NTO
AVALANCHA
VENDAV
AL
SEQUA
OTROS
DESCRIPCIN
DEL
EVENTO
ADVERSO:
DESCRIPCIN DE
EFECTOS
SECUNDARIOS:
POSIBLES
AMENAZAS EN
EL FUTURO
CERCANO
III.
POBLACIN IMPACTADA
ADULTOS (15 AOS O
MAYOR)
HOMBRES
POBLACIN
TOTAL DEL
REA
IMPACTADA
MUJERES
NIOS (0 A 14 AOS)
NIOS
NIAS
NMERO TOTAL
PERSON
AS
HOGARE
S*
AFECTADOS
DAMNIFICADOS
EVACUADOS
ALBERGADOS
HERIDOS
DESAPARECIDO
S
FALLECIDOS
CANTIDAD EN NMEROS
HOMBRES
MUJERES
TOTAL
IV.
POR SEXO
MEDIOS DE VIDA
AGRICULTURA
GANADERA
MINERA
PESCA
TURISMO
TRABAJO EN LA
INDUSTRIA
OFICIOS POR CUENTA
PROPIA
(ALBAIL, CARPINTERO,
ETC.)
PEQUEO COMERCIO
TRABAJO INFORMAL
HOMBR
ES
MUJER
ES
SIN
DA
O
DAOS
DAO
PARCIA
L
DAO
TOTAL
NO
APLIC
A
OBSERVACI
ONES
(CUANTIFIC
AR)
JORNALERO/A, TRABAJO
EVENTUAL
TRABAJOS CON
ASOCIACIONES
COMUNITARIAS
TRABAJO CON SUELDO
REGULAR
AYUDA DE FAMILIA/
REMESA
RECIBE BONO DEL
ESTADO
OTRAS:
V.
TEMPORALM
ENTE NO
HABITABLES
DAO
PARCIAL
HABITABL
ES
DAO
TOTAL
NO
HABITABL
ES
OBSERVACIONES
VIVIENDAS
TOTAL
VIVIENDAS
VI.
INFRAESTRUCTURA
ESTABLECIMIENTOS
EDUCATIVOS
CENTROS
INFANTILES Y
GERONTOLGICOS
HOSPITALES/CENTR
OS DE SALUD
CENTROS
COMUNITARIOS
REDES DE AGUA
INFRAESTRUCTURA
ELCTRICA
PUENTES, VAS DE
ACCESO
TRANSPORTE
PBLICO
BAOS/LETRINAS
ALCANTARILLADO
RED FIJA
TELEFNICA
FUNCIO
NA
NO
FUNCIO
NA
DAOS
SIN
DA
O
DAO
PARCI
AL
DAO
TOTAL
NO
APLI
CA
OBSERVAC
IN
(CUANTIFI
CAR)
TELEFONA
CELULAR
BANCOS
CENTROS
RECREATIVOS
IGLESIAS
ALBERGUES
OTROS:
ESPECIFICAR DAOS EN INFRAESTRUCTURA ESTRATGICA
(PUERTO, AEROPUERTO, REFINERIA, OLEODUCTO/GASODUCTO, POZOS PETROLEROS, REPRESAS,
ETC.)
VII.
VA AREA
VA FLUVIAL
ESPECIFIQUE TIPO DE
TRANSPORTE:
VIII.
SALUD Y NUTRICIN
SI
N
O
OBSERVACIONES / CUANTIFICAR
N
O
NO SE SABE/ NO SEPUEDE
DETERMINAR
SEGURIDAD ALIMENTARIA
HAY ALIMENTOS?
HAY PRDIDAS EN LAS COSECHAS?
HAY ACCESO AL MERCADO?
FUNCIONA EL MERCADO?
LA POBLACIN CUENTA CON DINERO
PARA COMPRAR?
SI
N
O
OBSERVACIONES
IX.
SECTOR DE LA
INTERVENCIN (SALUD,
AGUA, NUTRICIN, ETC.)
CONTACTO
X.
DESCRIPCIN (TIPO)
NMERO DE
HOGARES(H) O
PERSONAS(P)
BENEFICIADAS
XI.
ORGANIZACIN/INSTI
TUCIN
NECESIDAD DE RECURSOS
ATENCI
N LOCAL
ATENCI
N
PROVINC
IAL
El evento supera las capacidades locales y requiere apoyo del CGR/ COE
provincial y la intervencin de la Coordinacin Zonal.
ATENCI
N
NACION
AL
NECESIDADES DE RESPUESTA
SECTOR
NMER
O DE
PERSO
NAS
NMER
O DE
HOGAR
ES
ALBERGUE
ALIMENTOS
AGUA
(CONSUMO
HUMANO)
SI
NO
REQUERIMIENTOS Y EQUIPOS
BSQUEDA Y RESCATE
SALUD FSICA/MENTAL
SEGURIDAD
INGENIERA Y
MANTENIMIENTO
NO
ENERGA ELCTRICA
VAS DE ACCESO
TRANSPORTE PBLICO
OLEODUCTO /GASODUCTO
SANEAMIENTO/ALCANTARILL
ADO
TELECOMUNICACIONES
OTROS:
XII.
COMENTARIOS/OBSERVACIONES
XIII.
EQUIPO DE EVALUACIN
FECHA DE
EVALUACIN
AO:
NOMBRE
LDE
R
2
3
4
5
6
MES:
DA:
ORGANIZACIN
HORA
:
TELFONO
7
8
9
10
NOMBRE
ENTREVISTADOS/AS
M F
ORGANIZACIN/COMU
NIDAD
TELFONO