Anda di halaman 1dari 16

BAB III

LAPORAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Identitas klien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku/bangsa
Golongan darah
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
No. medrek
Ruangan
Diagnosa medis
Alamat
2) Identitas penanggung
Nama
Usia
Jenis kelamin
Pekerjaan
Hubungan dengan klien
Alamat

: Ny. S
: 81 tahun
: Perempuan
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: Sunda/Indonesia
: AB
: 25 Juni 2015
: 30 Juni 2015
: 711563
: Lumba Bawah
: Stroke
: Kuta Mekar Pelabuhan Ratu
: Tn. M
: 40 tahun
: Laki-laki
: Wiraswasta
: Anak
: Kuta Mekar Pelabuhan Ratu

b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Ny. S mengeluh kelemahan anggota gerak tubuh sebelah kanan
2) Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dikaji Ny. S mengeluh sejak 3 hari SMRS badan terasa lemas,
terutama tangan dan kaki sebelah kanan, mual dan muntah, serta merasa
sakit kepala. Keluarga membelikan obat warung untuk mengatasi pusing,
mual dan muntahnya, namun tidak kunjung sembuh, lalu pasien dibawa ke
RSUD Palabuhan Ratu untuk dirawat, pasien dinyatakan gastritis (diagnosa
sementara), namun setelah dipindah ruangan dan di observasi ternyata
pasien mengalami stroke.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Ny. S mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di Rumah Sakit,ini
baru pertamakalinya, namun pasien mengatakan mempunya penyakit
Hipertensi sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu.
4) Riwayat kesehatan keluarga:
Ny. S mengatakan tidak memiliki keluarganya yang menderita penyakit ini
sebelumnya, dan tidak ada keluarganya yang pernah dirawat di Rumah
Sakit sebelumnya.
c.

Pemeriksaan fisik
1) Sistem pernafasan

19

2
Bentuk hidung simetris, bersih, tidak tampak pembengkakan polip, tidak nampak pernafasan cuping
hidung, mukosa hidung lembab, tidak terdapat sekret, tidak teraba pembengkakan nasal, dan tidak
ada nyeri tekan. Mulut tampak tidak simetris (miring kekanan), mukosa bibir sedikit kering dan tidak
tampak sianosis, rongga mulut sedikit kering, tidak ada lesi di rongga mulut dan selaput lendir, lidah
sedikit kotor(berwarna sedikit putih), tidak teraba pembengkakan di daerah bibir dan rahang, tidak
ada nyeri tekan. Bentuk leher simetris, bersih, tidak tampak lesi dan pembengkakan. Bentuk dada
simetris, pengembangan paru simetris, getaran vokal seimbang kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan
pada dada, suara paru terdengar resonan pada saat perkusi dada, pada auskultasi terdengar
vesikuler, frekuensi nafas 24 x/menit.
2) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva kanan dan kiri merah muda, akral hangat, CRT < 3 detik, pulsasi denyut nadi radialis 92
x/menit, suara perkusi jantung dulnes, auskultasi terdengar murni reguler (lub dup), tekanan darah
140/90 mmHg, suhu tubuh 36,5 C.
3) Sistem Pencernaan
Mukosa bibir sedikit kering, tidak tampak lesi di rongga mulut dan lidah, gigi ompong, tidak ada
keluhan nyeri menelan, klien tampak dapat mengunyah makanan yang lunak, klien tampak tidak
menghabiskan 1 porsi penuh makanan yang disediakan RS (klien mendapatkan diit bubur) klien
hanya memakan 2-4 sendok makan , abdomen datar dan kontur lembut, bunyi bising usus 11
x/menit, perkusi abdomen disemua kuadran terdengar dulnes, perkusi hepar terdengar dulnes, tidak
teraba pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas di seluruh kuadran abdomen, tidak
ada nyeri tekan epigastrik.
Berat badan klien 62kg(yang sebelum sakit 64), tinggi badan 167 cm (menurut keterangan klien).
Klien mengatakan sudah tidak muntah-muntah lagi.
4) Sistem Persyarafan
a. Tes fungsi serebral
- Tingkat kesadaran
Kualitas: Compos mentis
GCS: E=4, M=6, V=5
b. Tes fungsi kranial
- Nervous Olfaktorius (penciuman I): klien dapat membedakan bau minyak frescare dengan
-

minyak wangi mawar(bunga).


Nervous Optikus (penglihatan II): klien mempunya penyakit katarak, jadi psien tidak mampu

melihat dengan baik


Nervous Okulomotoris, Trachealis, Abdusen (pergerakan mata III, IV, VI): respon cahaya

terhadap pupil baik, bola mata dapat diarahkan kesegala arah


Nervous Trigeminus (V): gerak mengunyah klien sedikit kurang baik, dikarenakan pasien
tidak mempunyai gigi, pasien dapat merasakan usapan kapas pada dahi, dan pipi sambil

matanya ditutup.
Nervous Fascialis (VII): klien dapat menggerakan alis secara simetris pasien dapat
tersenyum, pasien dapat membedakan rasa asin-manis, dan terdapat sedikit kotoran pada

lidah
Nervous Akustikus (VIII): klien dapat mendengar dengan baik, terbukti pasien dapat

menjawab dengan baik pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh perawat.


Nervous Glosofaringeal dan Nervous Vagus (IX, X): klien dapat menelan dengan baik.

3
-

Nervous Assesorius (XI): Ketika tangan perawat di tempelkan di pipi kanan dan kiri klien dan

mendorongnya kearah depan, klien mampu mempertahankan posisinya.


Nervous Hipoglosus (XII): klien dapat menggerakan lidahnya dengan baik.

5) Sistem Endokrin
Tidak tampak pembesaran tiroid, tidak tampak oedema di seluruh tubuh,tidak tampak tremor, tidak
teraba pembesaran tiroid, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
6) Sistem Genitorinaria
Tidak tampak distensi kandung kemih, tidak tampak terpasang alat bantu berkemih, tidak terdapat
nyeri tekan dan nyeri l tekan pada saat palpasi ginjal.
7) Sistem Moskuloskeletal
- Ekestremitas atas
Bentuk dan ukuran simetris, pergerakan tangan bebas kesegala arah(kecuali lengan kanan
agak lemas), kuku klien panjang namun bersih, tidak ada nyeri pada persendian dan tulang,
tidak tampak deformitas tulang maupun sendi, tidak terdapat atropi otot dan sendi, kekuatan
-

otot 4/5 (kanan/kiri).


Ekstremitas bawah
Bentuk dan ukuran simetris, pergerakan kaki maksimal(kecuali kaki kanan agak lemas), kuku
kaki pendek dan bersih, tidak tampak deformitas tulang dan sendi, ada varices pada kaki, tidak

ada nyeri tekan pada persendian dan tulang, tidak ada atrofi otot, kekuatan otot 4/5 (kanan/kiri).
8) Sistem Integumen
Rambut panjang dan beruban, kulit tubuh tampak bersih, namun keriput, tidak terdapat lesi, tidak
terdapat nyeri tekan dan tidak teraba pembengkakan, turgor kulit kembali < 3 detik, kulit teraba
hangat.
d. Data psikologis
1) Status emosi
Saat dikaji emosi klien tampak sedikit sedih dan cemas, pasien bertanya kapan sembuh dan bisa
pulang k rumah.
2) Kecemasan
Klien sedikit cemas akan kesembuhan penyakitnya
3) Pola koping
Ny. S klien dapat mengatasi masalah yang dihadapinya dengan cara bercerita terhadap anak dan
istrinya .
4) Gaya komunikasi
Dalam kesehariannya Ny. S berkomunikasi dengan menggunakan Bahasa Sunda. Selama dirawat.
5) Persepsi klien dengan penyakitnya
Klien mengetahui tentang penyakitnya dan berpasrah pada Allah agar penyakitnya segera sembuh
dan dapat kembali melakukan aktivitas seperti biasanya.
6) Konsep diri:
a) Body image
Klien mensyukuri atas apa yang ada pada dirinya, walaupun anggota gerak sebelah kanan
sedikit sulit digerakan.
b) Harga diri
Klien tidak menunjukkan tanda-tanda harga diri rendah atas penyakit yang dialaminya.

4
c) Peran
Klien seorang IRT yang ditinggal (meninggal) oleh suaminya.
d) Identitas diri
Klien adalah seorang ibu yang sudah menikah dan memiliki 5 orang anak yang sholeh dan
sholeha.
e) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa pulang ke rumah dan beraktivitas seperti
biasanya.
e. Data sosial
Hubungan klien dengan keluarga terjalin dengan baik begitupun juga dengan tetangga maupun pada
f.

petugas kesehatan yang merawatnya selama berada di RS.


Data spiritual
Klien beragama muslim dan berdoa untuk kesembuhannya
g. Data Penunjang
1) Pemeriksa laboratorium

Tanggal

Jenis Pemeriksaan

& Waktu
31-10-12

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

11,1

P: 12-16

gr %

Leukosit

15.700

4000-10.000

/mm

Trombosit

246.000

150.000-450.000

/mm

Hematokrit

4,00

P : 4,2-5,0

78

10-100

mg/100 ml

30

5-23

mg/100 ml

0,8

L : 0,8-1,3

mg/100 ml

36

U/L

P: <17

27

U/L

P: <17

184

Mg/100ml

150-220

139

Mg/100ml

<150

36

Mg/100ml

P: >65

120

Mg/100ml

P: <150

HEMATOLOGI
Haemoglobin

KIMIA KLINIK
-

GDS
Urea N
Creatinin
-SGOT
-SGPT
-Cholestrol total
-Trigliserida
-HDL
-LDL

2) Pemeriksaan Radiologi
Thorax Foto: CTR tidak dinilai, batas kanan, kiri jantung tertutup terselubung homogen, letak
jantung normal dan ada efusi pleura.
3) Therapi
Obat oral
- Sucralfat 3x1

5
-

Captropil 3x1
Paracetamol (jika panas)
Obat Injeksi
Ranitidin 2x1 amv
Citicolin 1x1
Omeprazol 1x1
Aspilet 1x1
Cairan
Rl 20 tetes/menit

2. Analisa Data

No
1.

Data
DS :
- Klien

Etiologi
Faktor penyebab stroke

Masalah
Perubahan

mengeluh
perfusi

kelemahan

untuk

menggerakan anggota
-

tubuh sebelah kanan


Klien
mengatakan
penglihatannya

jaringan

Embolisme cerebral ; Atrofi


cerebral

serebral

Suplai darah keotak terganggu


Iskhemik jar. otak

berkurang
DO
-

2.

DS :
-

TTV:

TD:

140/90

gangguan perfusi jaringan otak

mmHg
Nadi: 92x/menit
GCS: 15
Nervous II: terganggu
Stroke
Klien

Gangguan

mengatakan
mobilitas fisik

anggota
yang

tubuhnya

sebelah

kanan

terasa berat untuk di


gerakan

Syaraf motorik kehilangan


fungsi normal
risiko kehilangan kontrol
volunter thd gerakan motorik

DO :
- Rentang gerak sedikit
Peningkatan tonus dan
-

terganggu
Aktivitas harian dibantu

spastisitas

6
-

oleh keluarganya
Pasien nampak lemas
Kekuatan otot 4/5

Ekstremitas mjd lemah/kaku


mobilitas fisik terganggu

3.

DS :
- Klien mengeluh nafsu

Stroke

Nutrisi
dari

makan berkurang
Kehilangan
sensasi

pada lidah
Masih
merasakan

Infark serebri

kurang
kebutuhan

tubuh

Defisit motorik dan persepsi


sedikit mual ketika diisi

sensori

makan
DO :
- Klien nampak lemas
- Klien
mempunyain
sedikit masalah dalam
-

Refleks menelan menurun

mengunyah
Bb: 62 kg
Rasa pengecapan hilang

Nutrisi tidak adekuat


Perubahan status kesehatan

DS :
- Klien

Defisit

mengatakan
perawatan diri

anggota
yang

tubuhnya

sebelah

Imunitas tubuh menurun

kanan
kelemahan fisik

terasa berat untuk di


-

gerakan
Klien

Motivasi kurang
mengatakan

aktivitas sehari-harinya

Defisit perawatan diri

7
dibantu oleh keluarga
DO :
- Rentang gerak sedikit
-

terganggu
Aktivitas harian dibantu

oleh keluarganya
Pasien nampak lemas
Kekuatan otot 4/5
Rambut kering dan

sedikit kusut
Kuku tangan tampak
panjang

DS :
- Klien

Perubahan status kesehatan


mengatakan

kurang begitu faham


akan penyakitnya saat

klien

kurang pengetahuan klien


tentang penyakit yang diderita

ini
DO :
- Klien

tidak

dapat

Kurang terpapar informasi

menejelaskan

Salah interpretasi informasi


mengenai

pengertian

stroke, penyebab dan


-

gejalanya
Keluarga

tampak

mengungkapkan
ketidak

tahuannya

mengenai

kondisi

stroke

dialami

klien

yang

Kurang pengetahuan klien

Kurang
pengetahuan

8
2
8

3. Diagnosa Keperawatan

No
Diagnosa Keperawatan
.
1.

Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah


otak, iskemik jaringan otak

Gangguan mobilitas fisik berhubugan dengan fungsi motorik terganggu:

kelemahan fisik

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh buerhubungan dengan reflek

menelan yang menurun


Kurang perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan dan
kelemahan fisik
Kurang pengetahuan berhubungan dengan ketrbatasan koognitif dan
kurang terpapar informasi tentang proses penyakit stroke

4. Rencana Keperawatan

NO

DK
Perubahan

Setelah

perfusi jaringan

selama

berhubungan

diharapkan keadannya membaik 2. Anjurkan klien untuk bedrest

dengan

dengan KH:
1. Tanda Tanda vital dalam

penurunan

TUJUAN
INTERVENSI
dilakukan perawatan 1. Monitor TTV
2x24

jam,

otak, iskemik
jaringan otak

kesadaran.
3. Mempertahankan

Gangguan

nyaman
Setelah
dilakukan

mobilitas

klien

rentang normal
2. Adanya perubahan

aliran darah

fisik

keperawatan

tingkat

dengan
2

trauma
3. Anjurkan klien untuk tidak atau 3. Mengejan
menghindari

batuk

dan

tindakan 1. Identifikasi

diharapkan

tidak

kemampuan

klien

dalam melakukan aktifitas


2. Beri

penjelasan

mengenai

dari

peningkatan mobilitas

kelemahan fisik

dan

2. Berharap

berkontribu

keperawat
3. Lakukan pergerakan rom

meningkatkan

kekuatan

1. Mengident

dan kelem

pentingnya aktivitas kerja otot


tujuan

dalam

meningkat

potensial te

2. Memverbalisasikan perasaan
terganggu:

posisi

hasil :

fungsi 1. Mengerti

motorik

klien
2. Untuk

mengejan berlebihan

terdapat cedera, dengan kriteria


berhubugan

RAS
1. Mengetahu

kemampuan

3. Meminima
4. Konsultasi

dengan

ahli

dan

sirk

cegah kon
4. Merencana

fisioterapi

berpindah

khusus u

kebutuhan

Nutrisi kurang

Setelah

dari kebutuhan

keperawatan selama 2x24 jam

tubuh

diharapkan nutrisi klien terpenuhi

buerhubungan

atau adekuat dengan KH :


1.
Bb stabil
2.
Masukan nutrisi adekuat
3.
Klien berpartisipasi dalam

dengan reflek
menelan yang
menurun

dilakukan

tindakan

intervensi yang spesipik

1. Pantau makan setiap hari.


2. Berikan

makanan

dalam

keadaan hangat.
3. Intruksikan klien untuk makan

sedikit tapi sering.

klien yang
1. Untuk mem
2
kebutuhan
9
2. Menambah

pasien(me

nutrisi klien
3. Agar maka

diit dan nu

10

Kurang

Setelah

perawatan diri

keperawatan selama 2x24 jam

berhubungan

diharapkan

pasien

dengan

melakukan

kebersihan

penurunan

dengan kriteria hasil :

kekuatan dan

1. Klien

kelemahan fisik

dilakukan

dapat

kegiatan
2.
3.
4.
5.
6.
7.

tindakan

1. Kaji

kemampuan

klien

dan

keluarga dalam perawatan diri

mampu me

dapat

perawatan

diri

keluarga m
2. Bantu klien dalam personal

melakukan

personal

1. Jika klien t

hygien

rapi, memb

hygiene

sendiri
Mencuci tangan
Membersihkan area perinea
Membersihkan telinga
Menjaga oral
Menjaga kebersihan hidung
Dapat melakukan toileting

perawatan
2. Agar klien

3. Rapikan

klien

jika

terlihat

berantakan ganti pakaian klien

pada pasie
3. Memberi k

dan kesan

setiap hari

klien
4. Libatkan

keluarga

dalam

melakukan personal hygiene

4. Dukungan

dibutuhkan

Kurang

Setelah

pengetahuan

keperawatan

berhubungan

diharapkan

dengan

tentang proses penyakit dengan

ketrbatasan

indikator klien dapat

koognitif dan
kurang terpapar
informasi

dilakukan

tindakan 1. Berikan

2x24
klien

1. Familiar

jam

mengetahui

dengan

tingkat

penilaian
pengetahuan

tentang
klian

tentang proses pemyakit yang


spesifik
2. Jelaskan tanda dan gejala yang

nama

biasa muncul pada penyakit

peningkata
1. Agar klien
penyakit
3
saat ini.
2. Antisipasi
0

menangga

dideritanya

penyakitnya
2. Mendeskripsikan

tentang proses

penyakit,

penyebab

penyakit stroke

pencegahannya

proses
dan

2
9

11

5. Implementasi Keperawatan

Tanggal/

No
Waktu
Selasa
1
30
Juni
2015
09.00 WIB
09.30 WIB

Implementasi Keperawatan
1. Mengkaji

Respon Klien

TTV

terutama1. TTV:
TD: 140/90 mmHg
monitor tekanan darah
N: 92 x/menit
S: 36 oC
R: 24 x/menit
2. Klien melakukan apa yang di
2. Menganjurkan klien untuk
intruksikan agar mengurangi
bedrest

TTD
Shandy

resiko cedera
3. klien tidak melakukan batuk dan
3. 3.Menganjurkan
untuk

tidak

menghindari
Selasa
2
30
Juni

batuk

dalam

mengeja dengan berlebih

atau
dan

mengejan berlebihan
1. Mengidentifikasi kemampuan1.
klien

2015
09.30 WIB

klien

melakukan

aktifitas

Klien

masih

memerlukan

untk

melakukan

bantuan

Shandy

aktivitasnya

2. Memberi penjelasan mengenai

3
1

pentingnya aktivitas kerja otot2. Klien kooperatif dan mengatakan


mengerti
3. Melakukan pergerakan rom
4. Melakukan konsultasi dengan
3. Klien
kooperatif
dan
mau
ahli fisioterapi
mengikuti latihan rom
4. Klien mengikuti intruksi apa yang
Selasa
3
30
Juni
2015
10.00 WIB

Rabu
4
01
Juli

diperintahkan oleh fisioterapis


1. Memantau makan setiap hari 1. Klien mengatakan makanan di rs

Shandy

kurang begitu enak.


2. Klien hanya menghabiskan 2-4
2. Memerikan makanan dalam
sendok makan saja
keadaan hangat
3. Klien mengerti akan penjelasan
3. Mengintruksikan klien untuk
perawat
makan sedikit tapi sering
1. Mengkaji kemampuan klien
1. Keluarga klien membantu

Shandy

dan
2015
09.00 WIB

keluarga

dalam

kegiatan klien sehari-hari


2. Klien merasa senang karena

perawatan diri
2. Membantu
klien

dalam

mendapat bantuan
3. Klien merasa senang karena

personal hygien
3. Merapikan klien jika terlihat

merasa diperhatikan

3
2

berantakan

ganti

pakaian
4. Keluarga

klien setiap hari


4. Melibatkan keluarga

Rabu
5
01
Juli

sering

dalam

membantu kegiatan sehari-

melakukan personal hygiene

hari selama klien dirawat di

1. Memberikan

rs
penilaian 1.Klien dan keluarga kooperatif dan

tentang tingkat pengetahuan


2015
10.00 WIB

klien

klian

tentang

Shandy

mengerti mengenai penyakitnya


2.Klien dan keluarga kooperatif dan

proses
mengerti mengenai penyakitnya

pemyakit yang spesifik


2. Menjelaskan
tanda

dan

gejala yang biasa muncul


pada penyakit

6.Evaluasi Keperawatan

Tanggal/
Waktu

No

Evaluasi Keperawatan

TTD

3
3

Selasa
30 Juni 2015

S: klien masih mengeluh lemas anggota gerak sebelah kanan dan

Shandy

sudah sedikit tidak gelisah


O: Klien sudah nampak sedikit tenang, TD: 130/80mmHg, N:
88x/menit
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Selasa
30 Juni 2015

Selasa
30 Juni 2015

Rabu
01 Juli 2015

S: klien mengatakan anggota tubuh sebelah kanan masih merasa

Shandy

lemas (susah/berat digerakan)


O: -klien masih gerak pasif
Aktivitas harian masih dibantu oleh keluarga
A: masalah belum teratasi
P: intervensi 1-4 dilanjutkan

S: klien mengatakan masih sulit untuk makan


O: - klien masih tampak lemas
-makan menghabiskan 2-4 sendok saja
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

S: klien mengatakan nyaman dan terasa segar setelah dilakukan

Shandy

Shandy

personal hygiene
O: klien nampak nyaman dan bersih, keluaraga membantunya
dalam kegiatan sehari-hari
A: masalah teratasi sebagian
3
4

Rabu
01 Juli 2015

P: intervensi dipertahankan
S: klien mengatakan sudah mengerti akan penyakitnya
O: - klien nampak antusias dalam masukan-masukan dari perawat
- Klien memahami apa yang disampaikan
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Shandy

3
5