Anda di halaman 1dari 7

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH
No. : .
No. : .
Tentang
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN RADIOLOGI
Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Jabatan

: Dr. Hermawan Chrisdiono,Sp.P


: Direktur RSUD Kabupaten Kediri

Dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk dan atas nama
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI, berkedudukan di Jalan
Pahlawan Kusuma Bangsa 1 Pare, Kediri, untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
Pihak Pertama.
2. Nama
Jabatan

: Dr. HK Taufiqurohman
: Direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah

Dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk dan atas nama
Rumah Sakit Umum Islam Madinah berkedudukan di Jalan Raya
Sukosari No.32,
Kasembon, Malang, untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK, dan masing-masing PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama Pemeriksaan Laboratorium Dan Radiologi Di RSUD Kabupaten Kediri
BAB I
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Pasal 1
Definisi dan pengertian dalam perjanjian kerja sama ini memiliki pengertian sebagai
berikut:
a. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri adalah Rumah Sakit Umum yang
dimiliki dan dikelola oleh Pemerintah Daerah yang berlokasi di Kabupaten Kediri.
b. Rumah Sakit Umum Islam Madinah adalah Rumah Sakit Umum yang dikelola swasta
yang berkedudukan di Kasembon Malang
c. Pemeriksaan radiologi adalah pemeriksaan radiologi yang dikerjasamakan sebagaimana
terlampir dalam perjanjian kerjasama ini

d. Pemeriksaan laboratorium adalah pemeriksaan labotatorium patologi klinik yang


dikerjasamakan sebagaimana terlampir dalam perjanjian kerjasama ini

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam Pemeriksaan Laboratorium Dan
Radiologi

BAB III
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Pasal 3
Ruang Lingkup dan prosedur pelayanan dalam perjanjian kerja sama ini adalah
Pemeriksaan Laboratorium Dan Radiologi dengan ketentuan sebagaimana tercantum
dalam lampiran 1.
BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA
Berkewajiban :
a. Memberikan pelayanan yang berkualitas, tepat, akurat dan terpercaya serta
b.

senantiasa menjaga mutu pelayanan sesuain standar yang telah ditentukan.


Memberikan informasi perubahan seminggu sebelum perubahan harga berlaku;

Berhak :
a. Menerima pembayaranlangsung dari pihak kedua atas pelayanan yang diberikan
b. Menegur pihak kedua dan menolak memberikan pelayana apabila pihak kedua
menyalahi prosedur yang telah ditetapkan
(2) PIHAK KEDUA :
Berkewajiban :
a. Melengkapi identitas pasien dan menyiapkann pasien dan bahan pemeriksaan yang
akan dilakukan pemeriksaan sesuai dengan prosedur
b. Melakukan pembayaran secara langsung kepada pihak kedua atas pelayanan yang
diberikan oleh pihak kedua
Berhak :
a. Menerima pelayanan pemeriksaan yang baik, dapat dipertanggungjawabkan dan
berkualitas dari pihak pertama
.

BAB V
PEMBIAYAAN
Pasal 5
.
(1) Rincian biaya pelaksanaan perjanjian kerja sama ini sebagaimana diatur dalam surat
perjanjian kontrak.
(2) Pembayaran langsung dilaksanakan melalui loket pembayaran RSUD Kabupaten
Kediri
BAB VI
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Pasal 6
(1) Pelaksanaan perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun sejak
ditandatangani Perjanjian Kerjasama ini.
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 7
(1) Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh PARA PIHAK
(2) Hasil evaluasi akan digunakan sebagai pertimbangan untuk meningkatkan pelayanan
dalam pelayanan laboratorium dan radiologi.
BAB VIII
KEADAAN MEMAKSA / FORCE MAJEURE
Pasal 8
(1) Force Majeure dalam perjanjian ini adalah setiap kejadian diluar kemampuan kedua
belah pihak berakibat penundaan, pencegahan atau kegagalan untuk melaksanakan
tugas dan tanggung jawab PARA PIHAK tersebut dalam perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadi Force Majeure, maka salah satu pihak yang tidak dapat menjalankan
tugas dan tanggung jawabnya akan memberitahukan kepada pihak yang lain dalam
waktu paling lambat 3 (tiga) hari sejak terjadinya Force Majeure tersebut.
(3) Berdasarkan pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), pihak yang
mengalami Force Majeure di bebaskan dari kesalahannya, apabila kejadian tersebut
dapat diterima sebagai Force Majeure oleh pihak lainnya.
(4) Pernyataan menerima sebagaimana dimaksud pada ayat (3) wajib diberikan kepada
pihak yang mengalami Force Majeure paling lambat 2 (dua) hari terhitung sejak
pemberitahuan tersebut diterima.
(5) Pernyataan menolah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) wajib diberikan kepada
pihak yang mengalami Force Majeure paling lambat 2 (dua) hari terhitung sejak
pemberitahuan tersebut diterima.
BAB IX
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Pasal 9
3

Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal Tujuh April Tahun Dua Ribu Lima
Belas (07-04-2015) dan berakhir pada tanggal Tujuh April Tahun Dua Ribu Enam Belas
(07-04-2016)
BAB X
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 10
(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam
melaksanakan isi Perjanjian Kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila upaya penyelesaian perselisihan secara musyawarah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) tidak mencapai mufakat, maka akan diselesaikan melalui upaya hokum
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB XI
PENGAKHIRAN KERJASAMA
Pasal 11
Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 berakhir pada
tanggal Dua puluh Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas (20-01-2018)
BAB XII
PENUTUP
Pasal 12
(1) Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua, bermaterai cukup, serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama masing masing diberikan kepada PARA PIHAK.
(2) Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya oleh
PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
MADINAH

PIHAK PERTAMA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN KEDIRI

Dr. H. K TAUFIQURRAHMAN
DIREKTUR

Dr. HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P


Pembina TK I
NIP.19600412 198801 1 003

Lampiran 1 : Perjanjian Kerjasama Antara Rumah Sakit


Umum Daerah Kabupaten Kediri dan Rumah
Sakit Islam Madinah
A. RUANG LINGKUP PEMERIKSAAN
1. Laborat meliput

2. Radiologi meliputi:

elektrolit, swap enggorok, TSH, FT4


Ct scan kepala polos, ct scan kepala dengan kontras , ct scan

kepala 3 D, ct scann thorax, ct scan abdomen, ct scan spine, usg abdomen atas, usg
abdomen bawah, usg total abdomen, usg doppler abdomen atas, usg doppler abdomen
B. PROSEDUR PEMERIKSAAN
A. LABORATIUM PATOLOGI KLINIK
1.
2.
3.

4.

a.

b.

5.
6.

Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh KEDUA PIHAK kepada PIHAK PERTAMA berupa bahan
yang siap diperiksa (specimen)
Bahan pemeriksaaan yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA adalah jenis
pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan sebagaimana tertuang dalam daftar lampiran
Bahan pemeriksaan yang diklaim oleh pihak kedua kepada pihak pertama harus dilengkapi dengan
data yang lengkap antara lain :
Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan
Jenis pemeriksaan
Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
Kondisi pasien pada saat bahan pemeriksaan diambil (misal : puasa, sedang menjalani therapy/
pengobatan tertentu, dll)
Kondisi bahan (misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu menyimpanan, suhu
penyimpanan)
Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK PERTAMA dari PIHAK
KEDUA tidak memenuhi persyaratan/ tidak lengkap, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan
hal- hal sebagai berikut :
Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang bahan pemeriksaan
tidak lengkap. Terhadap keadaan ini pihak kedua akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh pihak
pertama, secara tertulis;
Menolak bahan pemeriksaan, apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan persyaratan
yang telah ditetapkan. Penolakan atas bahan pemeriksaaan harus dilakukan secara tertulis dengan
menjelaskan sebab atau alasan penolakan.
Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA akan diantar oleh PIHAK KEDUA ke lokasi
operasional PIHAK PERTAMA.
Para pihak wajib melaksanakan/ mematuhi ketentuan dalam surat perjanjian kerjasama ini dengan
penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku debagai standar pelayanan laboratorium
dan Radiologi ataupun standar operasional prosedur yang berlaku.

B. RADIOLOGI
1. Pemriksaan USG dan CT Scan dilakukan pada jam kerja efektif, Senin s/d Jumat pk 07.30 s/d 14.00
WIB
2. Pendaftaran pemeriksaan USG dan CT Scan dilakukan dengan mengontak via telephon lebih dahulu
kepada petugas radiologi untuk memastikan keadaan pasien dan semua prosedur sebelum
pemeriksaan USG dan CT Scan telah dilakukan
3. Pemeriksaan dapat dilakasankan pasa saat pendaftaran atau dilakukan penjadwalan berdasarkan
pertimbangan kondisi pasien, atau persiapan yang belum lengkap, atau jadwal pemeriksaan yang
sudah penuh
4. Dalam hal pasien memerlukan obat penenang, PIHAK KEDUA mempersiapkan dan melakukan jika
diperlukan
5. Dalam hal persiapan pasien sebelum pemeriksaan dituangkan dalam lampiran perjanjian kerjasama
ini.

C. PERSIAPAN PEMERIKSAAN USG DAN CT SCAN


A. PERSIAPAN PEMERIKSAAN USG TOTAL, USG ABDOMEN ATAS
1. Puasa makan minimal 6 jam sebelum pemeriksaan
2. Tidak diperkenankan minum susu atau minuman manis
B. USG UROLOGI
1. Tahan kencing sampai di periksa, atau jika pasien menggunakan kateter dapat di klem
2. Dalam hal pasien tidak bisa menahan kencing, pasien dipersilahkan kencing dan sesegera
mungkin minum air putih yang banyak dan tahan kencing
C. USG DOPPLER
Tidak memerlukan persiapan
D. CT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS
Kondisi pasien harus bisa tenang ketika dilakukan pemeriksaan CT Scan
E. CT SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS
Dilakukan pemeriksaan Creatin sebelumya. Nilai maksimal dan creatinin yang dapat dilakukan
pemeriksaan CT Scan thorax dan abdomen adalh 1,5
F. CT SCAN THORAX, ABDOMEN
1. Dilakukan pemeriksaan Creatin sebelumya. Nilai maksimal creatinin adalah 1,5
2. Puasa makan dan minum minimal 6 jam sebelum pemeriksaan
3. Untuk pemeriksaan CT Scan abdomen dimohon membawa minum ( air putih )
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN KEDIRI

dr HERMAWAN CHRISDIONO,Sp.P
PEMBINA TK. I
NIP. 19600412 198801 1 003

Lampiran 2 : Perjanjian Kerjasama Antara Rumah Sakit


Umum Daerah Kabupaten Kediri dan Rumah
Sakit Islam Madinah

TARIF PEMERIKSAAN
NO

PEMERIKSAAN

Adm rekam
medis

Biaya
pemeriksaan

TARIF

KETERANGA
N

Rp.

195.000,-

Rp.

195.000,-

Rp.

390.000,-

Rp.

322.500,-

Rp.

322.500,-

A
1

USG
ABDOMEN ATAS

Rp

7.000

ABDOMEN BAWAH

Rp

7.000

TOTAL ABDOMEN

Rp

7.000

DOPPLER ABDOMEN
ATAS
DOPPLER ABDOMEN
BAWAH

Rp

7.000

Rp

7.000

Rp
195.000
Rp
195.000
Rp
390.000
Rp
322.500
Rp 322.500

Rp
Rp
Rp

7.000
7.000
7.000

Rp
Rp 750.000
Rp 1.575.000

Rp

7.000

Rp 900.000

Rp.
750.000,Rp. 1.575.000, Tidak termasuk
bahan kontras
Rp.
900.000,-

CT SCAN
KEPALA POLOS
KEPALA DENGAN
KONTRAS
KEPALA
3 D FACE
THORAX

Rp

7.000

Rp 1.575.000

Rp.

ABDOMEN

Rp

7.000

Rp 1.950.000

Rp.

SPINE

Rp

7.000

Rp 900.000

Rp.

C
1
2
3
4

PATOLOGI KLINIK
Elektrolit
Swap tenggorok
TSH
FT4

Rp
Rp
Rp
Rp

7.000
7.000
7.000
7.000

Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp

5
B
1
2
3

1.575.000,
1.950.000,
900.000,-

Tidak termasuk
bahan kontras
Tidak termasuk
bahan kontras

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


KABUPATEN KEDIRI

dr HERMAWAN CHRISDIONO,Sp.P
PEMBINA TK. I
NIP. 19600412 198801 1 003