Anda di halaman 1dari 3

PERJANJIANKERJA SAMA

DINAS KESEHATANKABUPATEN KEDIRI


DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
TENTANG
PENERAPAN DOTS DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
Nomor: 445/

/418.672015

Nomor :

/2015

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh delapan bulan Oktober tahun dua ribu lima belas yang
bertandatangan di bawah ini:
1. Nama
: dr. ADI LAKSONO, MMRS
Jabatan
: Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kediri
Alamat
: Jl. Pamenang No. 1 C
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kediri yang
berkedudukan di Jl. Pamenang No. 1C Kab. Kediri. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
2. Nama
: dr. Hermawan Chrisdiono, Sp.P
Jabatan
: Direktur RSUD Kab. Kediri
Alamat
: Jln. Pahlawan Kusuma Bangsa No. 1 Pare - Kediri
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur RSUD Kab. Kediri, yang berkedudukan di Jln.
Pahlawan Kusuma Bangsa No. 1 Pare - Kediri. Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut "PARA PIHAK" dan
secara sendiri-sendiri disebut "PIHAK".
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya
disebut"Perjanjian") dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Perjanjian
ini.
PASAL1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. RSUD Kabupaten Kediri adalah rumah sakit umum yang dimiliki dan dikelola oleh pemerintah
daerah Kabupaten kediri yang berkedudukan di Pare Kabupaten kediri
2. Dinas Kesehatan Kabupaten kediri adalah Dinas kesehatan dibawah Pemerintah Daerah
Kabupaten Kediri yang berkedudukan di Ngasem kabupaten kediri
3. TB DOTS ( Directly Observed Treatment Short Course ) adalah strategi penanggulangan
tuberkulosis melalui pengobatan jangka pendek dengan pengawasan langsung
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
pengembangan jejaring internal dan eksternal program Directly Observed Treatment Short Course
(DOTS) .
2. Tujuan Perjanjian ini adalah memberikan pelayanan tatalaksana penanggulangan Tuberculosis (TB)
yang standar kepada masyarakat sesuai dengan rekomendasi World Health Organization (WHO)
yang dikenal dengan TBDOTS.
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA berhak:

a. Menyampaikan rencana kegiatan tahunan tentang penanggulangan TBDOTS oleh PIHAK


PERTAMA sehingga kegiatan PIHAK KEDUA dapat terintegrasi dengan kegiatan TB DOTS
tingkat Kabupaten Kediri.
b. Menerima laporan kegiatan pelaksanaan TB DOTS yang di laksanakan oleh PIHAK KEDUA
c. Menyampaikan kepada PIHAK KEDUA tentang petunjuk teknis dan kelengkapan lainnya
yang diperlukan untuk melaksanakan tatalaksana TBDOTS di rumahsakit.
d. Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala
kegiatan TBDOTS pada
PIHAKKEDUA .Bila hasil monitoring dan evaluasi menunjukkan adanya penyimpangan dari
Prosedur Nasional maka berkewajiban melakukan koordinasi kembali..
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. Melakukan Koordinasi antara PIHAK KEDUA dan fasilitas pelayanan kesehatan lain.
b. Menyusun protap jejaring penanganan pasien tuberkulosis oleh PIHAKKEDUA.
c. Menyusun perencanaan, memantau, melakukan supervise dan mengevaluasi penerapan strategi
DOTS yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
d. Menyediakan tenaga/ petugas untuk mengumpulkan laporan.
e. Menyediakan OAT dan Non OAT ( formulir laporan TB.01, TB.02, TB. 05, TB.06, TB.04,
TB.09, dan buku register pasien tuberculosis dirumah sakit, pot sputum, kaca sediaan,
reagen,box slide) serta mendistribusikan sesuai dengan kebutuhan PIHAK KEDUA.
PASAL3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak:
a. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelaksanaan TB DOTS
dari PIHAK PERTAMA.
b. Mengajukan usul/keluhan sehubungan pelaksanaan program TBDOTS dalam upaya
peningkatan pelayanan.
c. Memperoleh umpan balik pasien yang dirujuk agar melanjutkan pengobatan ke fasyankes yang
dituju dan menyelesaikan pengobatannya.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Membentuk Tim DOTS, yang bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan pengendalian TB
dengan strategi DOTS.
b. Menjaring suspek, melakukan pemeriksaan mikroskopis TB dan penunjang lainnya serta
melakukan tatalaksana pasien TB sesuai Standar ISTC (International Standards for TB Care).
c. Menangani semua pasienTB ,baik TB anak ,tuberculosis paru BTA positif dan BTA negatif
,ekstra paru ,Multy Drug Resisten (MDRTB) dan juga TB/HIV sesuai Standar ISTC.
d. Menjamin kesembuhan dan keteraturan pengobatan pasien TB sebagai upaya untuk
memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya TB Kebal Obat Ganda ( TB MDR)
e. Konsisten dengan pedoman internasional yang sudah ada.
f. M elaks anak an program TB DOTS mengacu pada kebijakan nasional dan telah disesuaikan
dengan kearifan lokal di PIHAK KEDUA.
PASAL 5
PEMBIAYAAN
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian ini dibiayai oleh anggaran Dinas Kesehatan Kab Kediri
, anggaran RSUD Kabupaten Kediri dan pihak ke III yang tidak mengikat.
Pasal 6
JANGKA WAKTU
1. Kesepakatan kerja sama

ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga ) tahun

terhitung sejak

ditandatangani oleh kedua belah pihak, dan dapat diperpanjang atas kesepakatan kedua belah
pihak.
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

3. Kesepakatan kerja sama ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) apabila kegiatan dimaksud tidak dilaksanakan

PASAL4
LAIN - LAIN
1. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini selanjutnya akan dilengkapi dan
disempurnakan oleh kedua belah pihak dan dimasukkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama
ini.
2. Surat perjanjian ini dibuat rangkap dua diantaranya bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama ,masing masing diberikan kepada para pihak.
3. Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berlaku untuk 3( tiga ) tahun sejak
tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
.
PIHAK KEDUA
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kediri

PIHAK PERTAMA
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri

dr. HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P


NIP. 19600412 198801 1 003

dr. ADI LAKSONO, MMRS


NIP. 19621112 198903 1 017