KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR :

......................................
TENTANG AKSES PELAYANAN
DAN KONTINUITAS
DI BUNDA MATERNITY HOSPITAL
DIREKTUR BUNDA MATERNITY HOSPITAL
Menimbang

: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di

Bunda

Maternity

Hospital

maka

diperlukan

penyelenggaraan pelayanan yang bermutu

tinggi.
b. bahwa agar pelayanan Bunda Maternity Hospital
dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya
Peraturan
Direktur
tentang
Kebijakan
A k s e s Pelayanan dan Kontinuitas Pasien
Bunda
Maternity Hospital sebagai landasan
bagi seluruh
pasien.
c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan
Direktur Bunda Maternity Hospital.

Mengingat

1.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun

2004 tentang Praktek kedokteran

2.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan

3.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun

2009 tentang Rumah Sakit

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010
tentang Standar Pelayanan kedokteran
5. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2010
tentang persetujuan Tindakan Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2010
tentang Rekam Medis
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 169 tahun 2011
tentang Keselamatan pasien Rumah sakit
8. Peraturan Pemerintah nomor 7 tahun 2011 tentang
pelayanan darah.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Nomor

Indonesia

812/MENKES/PER/VII/2010

Penyelengaraan Pelayanan Dialisis

tentang

Pada Fasilitas

Pelayanan Kesehatan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

:
: KEPUTUSAN
HOSPITAL
PELAYANAN

DIREKTUR
TENTANG
DAN

BUNDA

MATERNITY

KEBIJAKAN

KONTINUITAS

AKSES
PASIEN

DI

BUNDA MATERNITY HOSPITAL

KEDUA

: Kebijakan

pelayanan

Bunda

Maternity

Hospital

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.

KETIGA

: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan

Bunda Maternity Hospital dilaksanakan

oleh

Wakil

Direktur Bunda Maternity Hospital

KEEMPAT

: Isi dari diktum kesatu sampai dengan keempat terlampir

dalam lampiran keputusan ini

KELIMA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :Semarang
Pada Tanggal : ........................
Direktur Bunda Maternity Hospital

dr. H. Mahruzzaman Naim, SpA

Lampiran Keputusan Direktur Nomor 101.04/KEP-DIR/SA.01/XI/2014 Tentang Kebijakan

Akses Pelayanan Pasien di Bunda Maternity Hospital

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

BUNDA MATERNITY HOSPITAL
1. Pelayanan Yang
Seragam

Bunda Maternity Hospital dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan

menerapkan prinsip nondiskriminatif yaitu pelayanan yang seragam tanpa
membedakan

status

sosio-ekonomi,

budaya,

agama

dan waktu

pelayanan.
Asuhan pasien dan pengobatan diberikan oleh praktisi yang kompeten

dan memadai, tidak tergantung waktu tertentu.

Penentuan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien
didasarkan atas ketepatan mengenali kondisi pasien

2. Asuhan pasien meliputi Pelayanan kedokteran dan keperawatan

A s u h a n yang diberikan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK) SPM dan SPO sesuai dengan perundang undangan
yang berlaku.
3. Pelayanan kasus emergency
Diidentifikasi, dan dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten di Instalasi
Gawat Darurat.
4. Dokter Penanggungjawab Pelayanan :
Penetapan Dokter Penanggungjawab Pelayanan
(DPJP) sepenuhnya hak pasien
DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada pasien
DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien
DPJP wajib memenuhi hak pasien
5. Asuhan
pasien
diberikan
dengan
mengintegrasikan
dan
mengkoordinasikan asuhan
Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak
praktisi pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan
pelayanan.
Asuhan kepada pasien direncanakan dan ditulis di rekam medis

Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung

jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan

lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap

Rencana asuhan pasien harus bersifat individu dan berdasarkan data

asesmen awal pasien

Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam metode SOAP
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi
sesuai
kebutuhan, berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi

pelayanan kesehatan
Rencana asuhan untuk tiap pasien di review dan di verifikasi oleh

DPJP dengan mencatat kemajuannya di dalam rekam medis pasien.

Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam
medis pasien oleh pemberi pelayanan dengan metode SOAP

6. Mereka yang diijinkan memberikan perintah/order menuliskan perintah

ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam
Perintah D P J P t e r h a d a p p e l a y a n a n y a n g h a r u s d i b e r i k a n
k e p a d a p a s i e n harus tertulis dan mengikuti pedoman rekam medis
rumah sakit pada lembar rekam medis pasien RM 07 dengan menyertakan

stempel Approve by doctor

Approve by Doctor harus diisi tanda tangan DPJP kurang dari 24 jam

setelah memberikan advice pelayanan terhadap pasien.

Permintaan pemeriksaan diagnostic imaging dan laboratorium klinis
harus disertai indikasi klinis/rasional apabila memerlukan ekspertise.

7. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil

pengobatan termasuk kejadian yang tidak diharapkan.

asuhan

dan

8. Pelayanan Instalasi :

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat,

Rawat

Inap,

Laboratorium

dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal

praktik dokter. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja
dan dilanjutkan dengan sistem on call.

Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.

Seluruh staf

Bunda Maternity Hospital harus bekerja sesuai dengan

standar profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang

berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika Bunda Maternity Hospital
yang berlaku.

Seluruh

staf

Bunda

Maternity

Hospital

dalam

melaksanakan

pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan

Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat
pelindung diri (APD).
9. Skrining dan Triase :
Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah

pasien dapat dilayani oleh Bunda Maternity Hospital.

Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase,

visual

atau

pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau

diagnostik imajing sebelumnya.

Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses
triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

10. Transfer/ Perpindahan di dalam rumah sakit :

Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu

sebelum dipindahkan.
Bunda Maternity Hospital melaksanakan proses untuk memberikan
pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan

koordinasi antar tenaga medis.

Bila ada indikasi, rumah sakit dapat membuat rencana kontinuitas
pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin.

11. Transfer keluar rumah sakit / Rujukan :

Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan
badan dari mana pasien berasal.
Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan
pelayanan berkelanjutan.
Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama
transportasi.
Proses
rujukan
menjelaskan situasi dimanarujukan
tidak
mungkin dilaksanakan
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit
penerima
Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
13. Penundaan Pelayanan :
Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu

atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan

Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan
atau pengobatan
Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik
mereka.

14. Pemulangan Pasien :

a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus
menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.
b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang

terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.

c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis.
d. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di
e.
f.
g.
h.

rumah sakit serta populasi pasien.

Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.

15. Transportasi :
a. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan
yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak

maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai,

perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang
dibawa.
16. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan

keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

c. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan
dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan
pengobatan bantuan hidup dasar ( Do Not Resuscitate )
d. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan
resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup
dasar.
e. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta
persyaratan hukum dan peraturan.
17. Pelayanan Pasien Tahap Terminal :
a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat
dan kasih sayang pada akhir kehidupannya
b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua
aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan
c. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya

yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen

nyeri,

respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan

budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan

pelayanan.

18. Asesmen Pasien :

a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial

dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan

c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan
peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.
d. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap

atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

e. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat

inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
f. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30
hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
g. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat
masuk rawat inap
h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
i.

(discharge)
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan

j.

untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.

Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

19. Manajemen Nutrisi :

a. Pasien di skrining untuk status gizi.
b. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan

cara mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan.

d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
e. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.
20. Manajemen Nyeri :
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
d. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan
nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama
masing-masing.

21. Risiko Jatuh :

a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi

perubahan kondisi atau

pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

22. Komunikasi Efektif :

a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
b. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap

dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi

perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.