Anda di halaman 1dari 24

BAB II

PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan masalah Kebutuhan Dasar
Aman dan Nyaman: Nyeri.
Kenyamanan adalah Konsep sentral tentang kiat Keperawatan. Donahue
(1989) Meringkaskan melalui rasa nyaman dan tidak untuk mengupayakan
kenyamanan. Perawat memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan,
dorongan, dan bantuan. Berbagai teori Keperawatan menyatakan kenyamanan
sebagai kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian Asuhan
Keperawatan.
Konsep Kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri.
Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan
kebudayaan yang mempengaruhi cara merekan menginterpretasi dan merasa nyeri
dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992) mendefenisikan kenyaman dengan cara
yang konsisten pada pengalaman sunjektif klien. Kolcaba mendefenisika ken
yamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia.
Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentaraman (Suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari) kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan
teransenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri).
Konsep keselamatan dan keamanan terkait dengan kemampuan seseorang
dalam menghindari bahaya, yang ditentuakan oleh pengetahuan dan kesadaran
serta motivasi orang tersebut untuk melakukan tindakan pencegahan. Ada tiga
faktor penting yang terkait dengan keselamatan dan keamanan, yaitu tingkat
pengetahuan dan kesadaran individu, kemampuan fisik dan mental dalam
memperaktikkan upaya pencegahan, serta lingkungan fisik yang membahayakan
atau berpotensi menimbulkan bahaya (Roper, 2002).

6
Universitas Sumatera Utara

1.

Pengkajian
Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien.
Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.
Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap
pengalaman subjektif. (Doenges Morhouse Geissler) Karakteristik Nyeri
(PQRST)
a.

P (Provokative) : faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri

b.

Q (Quality):seperti apa: tajam, tumpul, atau tersayat

c.

R (Region) : daerah perjalanan nyeri

d.

S (Severity/Skala Nyeri) : keparahan/intensitas nyeri

e.

T (Time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri

Hal-hal yang perlu dikaji :


a.

Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik minta klien untuk
menunjukkan area nyerinya, bisa dengan bantuan gambar. Klien bisa
menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri.

b.

Intensitas Nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan
terpercaya untuk menetukan intensitas nyeri pasien.

c.

Kualitas Nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk.
Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk
menggambarkan nyerinya. Sebab informasi berpengaruh besar pada
diagnosis dan etiologi nyeri.

d.

Pola
Pola nyeri meliputi waktu kaitan, durasi, dan kekambuhan atau interval
nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa
lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri terakhir
muncul.

e.

Faktor Presipitasi
Terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri sebagai
contoh, aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain
7
Universitas Sumatera Utara

itu, faktor lingkungan

(lingkungan yang sangat dingin atau sangat

panas), stressor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya


nyeri.
f.

Kualitas Nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk.
Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk
menggambarkan nyerinya. Sebab informasi berpengaruh besar pada
diagnosis dan etiologi nyeri.

Gejala Yang Menyertai


Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala tersebut dapat
disebabkan awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
Pengaruh Pada Aktivitas Sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien
akan membantu perawat memahami perspektif klien tentang nyeri. Beberapa
aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, napsu makan,
konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan,
aktivitas dirumah, aktivitas diwaktu senggang serta status emosional.
Sumber Koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi
nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya
atau pengaruh agama atau budaya.
Respon Afektif
Respon afektif

klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi,

derajat, dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak faktor
lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah,
depresi, atau perasaan gagal pada klien.
Observasi Respon Perilaku dan Fisiologis
Respon non verbal yang bisa dijadikan indikator nyeri. Salah satu yang paling
utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup mata rapat-rapat atau
membukanya lebar-lebar, menggigiti bibir bagian bawah, dan sering wajah dapat
mengidentifikasikan nyeri. Selain ekspresi wajah, respon perilaku lain yang dapat
menandakan nyeri adalah vokalisasi (misalnya serangan, menangis, berteriak),
8
Universitas Sumatera Utara

imobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan tubuh tanpa tujuan
(misalnya menendang-nendang, membolak-balikan tubuh diatas kasur), dll.
a. Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada
sumber dan durasi nyeri.
b. Pada awal awitan nyeri akut, respon fisiologis dapat meliputi peningkatan
tekanan darah, nadi, dan pernafasan, diaphoresis, serta dilatasi pupil akibat
terstimulasinya system saraf simpatis.
c. Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama, dan saraf simpatis telah
beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau
bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih
dari satu respon fisiologis sebab bisa jadi respon tersebut merupakan
indikator yang buruk untuk nyeri.

2.2 Analisa Data


Analisa

data

adalah

kemampuan

untuk

mengaitkan

data

dan

menghubungkan data dengan keluhan yang dirasakan klien secara objektif,


sehingga dapat diketahui apa masalah kesehatan ataupun masalah keperawatan
yang dihadapi oleh klien.
Hal-hal yang di analisa dalam konsep kebutuhan dasar nyeri :
a.

Pengkajian
1) Karakter nyeri (PQRS)
2) Lokasi
3) Intensitas nyeri
4) Kualitas nyeri
5) Pola
6) Faktor presipitasi

b. Kualitas nyeri
c. Gejala yang menyertai
d. Pengaruh pada aktifitas sehari-hari
e. Sumber Koping
f. Respon afektif
g. Observasi respon perilaku dan fisiologis.
9
Universitas Sumatera Utara

3.

Rumusan Masalah
Berdasarkan analisa data yang diperoleh, maka dapat diketahui masalah

kesehatan dan masalah keperawatan yang dihadapi oleh klien yang selanjutnya
dapat dilakukan intervensi. Namun masalah yang telah dirumuskan tidak mungkin
dapat diatasi sekaligus. Oleh karna itu perawat harus membuat prioritas masalah.
(Bambang, 2009)
Dimana kriteria penentuan prioritas masalah keperawatan ini ditentukan
berdasarkan hirarki kebutuhan dasar manusia menurut Abraham H. Maslow.

4.

Perencanaan
Untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi, perawat

mengembangkan rencana keperawatan untuk kebutuhan klien. Perawat dan klien


secara bersama-sama mendiskusikan harapan yang realistis dari tindakan
mrngatasi nyeri, derajat pemulihan nyeri yang di harapkan, dan efek-efek yang
harus di antisipasi pada gaya hidup dan fungsi klien.
Tidak benar apabila perawat memastiakan kembali kepada klien dan
keluarga bahwa kebanyakan nyeri dapat dihilangkan dengan cara yang aman dan
efektif (Jacox dkk, 1994). Hal ini tentu saja bergantung kepada rencana
keperawatan yang komprehensif dan ditangani dengan baik.
Hasil akhir yang di harapkan dan tujuan perawatan diseleksi berdasarkan
pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih
berdasrkan pada faktor-faktor terkait yang menyebabkan nyeri yang masalah
kesehatan klien. Misalnya, nyeri yang bebrhubungan dengan nyeri insisi akut
berespons terhadap analgesik,sedangkan nyeri yang berhubungan dengan
kontraksi persalinan dini dapat dikurangi dengan latihan relaksasi.
Terapi yang berhasil untuk seorang klien tidak akan berhasil untuk semua
klien. di rumah, Perawat menggunakan beberapa obat yang telah klien konsumsi
sejak lama.Namun,perawat tidak dapat menggunakan terapi yang tidak aman.
Saat menegembangkan rencana keperawatan, perawat menyeleksi prioritas
berdasarkan tingkat nyeri klien dan efeknya pada kondisi klien. Untuk nyeri akut
dan berat adalah penting untuk melakukan upaya untuk menghilangkan nyeri
sesegera mungkin. Analgesik dapat menghilangkan nyeri dengan cepat dan
10
Universitas Sumatera Utara

meurunkan kesempatan nyeri yang klien rasakan hilang, Perawat merencanakan


terapi lain, seperti relaksasi atau aplikasi panas untuk meningkatkan efek
analgesik.
Rencana yang komprehensif terdiri dari berbagai sumber untuk
pengontrolan nyeri. Penting melibatkan keluarga dalam rencana perawatan.
Keluarga harus memahami sifat dan luasnya nyeri klien dan bentuk terapi yang di
guanakan. Anggota keluarga yang tampak tidak tertarik atau mempunyai
prasangka terhadap nyeri dapat memperlambat proses penyembuhan klien.
Sumber-sumber tambahan yang tersedia meliputi perawat dengan keahlian
khusus, ahli terapi fisik dan ahli okupasi.
Perawat ahli onkologi sangat mengenal terapi yang paling efektif untuk
nyeri kronik dan nyeri malikna ahli terapi fisik dapat merencanakan latihan yang
menguatkan kelompok otot dan mengurangi nyeri di area yang terkana.Ahli terapi
okupasi dapat memasang pembeban untuk menyokong bagian tubuh yang
mengalami nyeri.apabila perawat membari asuhan keperawatan pada klien yang
mengalami nyeri, tujuan berorentasi pada klien dapat mencakup hal-hal berikut:
a. Klien menyatakan merasa sehat dan nyaman
b. Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri
c. klien mempertahankan fungsi fisik dan pisikologis yang dimiliki saat ini
d. Klien menjelaskan faktor-faktor penyebab ia merasa nyeri
e. Klien menggunakan terapi yang diberikan dirumah dengan aman.Untuk
menetapkan rencana perawatan yang efektif,maka perawat membina
hubungan yang terapeutik dengan klien memberi penyuluhan nyeri kepada
klien.

11
Universitas Sumatera Utara

B. Asuhan Keperawatan Kasus


PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I.

BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. L

Jenis Kelamin

: Wanita

Umur

: 27 Tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Dusun V Jl.Bunga Turi Blok B5 No. 6

Tanggal Masuk RS

: 17 Juni 2013

No. Register

: 00.56.32.15

Ruangan/Kamar

: RB1 Nifas/III

Golongan Darah

:O

Tanggal Pengkajian

: 18 Juni 2013

Tanggal Operasi

:-

Diagnosa Medis

: Post Sesksio Sesarea

II. KELUHAN UTAMA :


Pasien merasakan nyeri di bagian abdomen.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG


A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya

: Luka

operasi

post

seksio

sesarea di bagian abdomen.

12
Universitas Sumatera Utara

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

: Pasien dibawa ke RSUP.H


Adam

Malik

Medan

oleh

keluarga.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan

: Pasien

mengatakan

bahwa

pasien merasak esakitan pada


daerah luka operasi.
2. Bagaimana dilihat

: Pasien tampak lemah namun


masih

sadar,

meringis,

memegang area yang nyeri


pada luka operasi.
C. Region
1. Dimana lokasinya

: Pada saat pengkajian, pasien


mengatakan nyeri pada area
luka opreasi yaitu pada area
abdomen.

2. Apakah menyebar

: Pasien

merasa

kesakitaan

hanya pada area luka operasi.


D. Severity
Pasien mengatakan bahwa keadaan ini mengganggu aktivitasnya, skala
nyeri : 5
E. Time
Pasien mengatakan gejalanya terjadi setelah efek anastesi akibat
operasi mulai menghilang dan saat pasien melakukan pergerakan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


A. Penyakit yang pernah dialami
Ny. L mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ny. L mengatakan membeli obat di warung atau pun di apotik.

13
Universitas Sumatera Utara

C. Pernah dirawat/dioperasi
Ny.L mengatakan belum pernah dirawat maupun dioperasi sebelumnya.
D. Lama dirawat
E. Alergi
Ny. L tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obatobatan.
F. Imunisasi
Ny. L tidak ingat riwayat imunisasi

V. RIWAYAT OBSTETRIK
G: 3 P: 3 A: 0
No.

HPHT : 06-09- 2012

Umur

TTP : 13-06-2013

Riwayat

Kondisi

Kehamilan Persalinan Nifas

Anak

Penolong

1.

9 Tahun

Aterm

Normal

Klinik

Sehat

Bidan

2.

5 Tahun

Aterm

Normal

Klinik

Sehat

Bidan

3.

Hamil ini

Aterm

Seksio

RSUP.

Sehat

SPOG

sesarae

Haji
Adam
Malik

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL


A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny. L mengatakan penyakitnya bisa disembuhkan.
B. Konsep Diri
Gambaran diri : Ny. L menyukai seluruh bagian tubuh.
Ideal Diri

: Ny. L berharap bias tetap menjadi seorang ibu dari


3 anak dan menjadi istri yang baik.

Harga Diri

: Ny. L adalah seoarng ibu yang baik bagi anakanaknya.

Peran Diri

: Ny. L menyenangi perannya sebagai ibu dari ke-3


orang anak.
14
Universitas Sumatera Utara

Identitias

: Ny. L menerima identitasnya sebagai seorang istri


dan seorang ibu dari ke-3 orang anak.

C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan
mengungkapkan emosi dengan baik.
D. Hubungan Sosial

Orang yang berarti

: Bagi pasien orang yang berarti bagi


dirinya adalah keluarganya, suami
dan anaknya.

Hubungan dengan keluarga

: Hubungan pasien dengan keluarga


berjalan dengan baik dan harmonis.
Hal ini dapat dibuktikan dengan
adanya dukungan dari keluarga dan
selama pasien dirawat di rumah
sakit selalu ada keluarga yang
menunggu pasien.

Hubungan dengan orang lain : Hubungan pasien dengan orang lain


berjalan

dengan

baik.

Hal

ini

dbuktikan dengan mampunya pasien


bersosialisasi

dengan

sesama

penghuni ruang RB1 Nifas di


RSUP. H Adam Malik Medan.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:


Tidak ada hambatan saat berhubungan dengan orang lain dan
perawat.

E. Spiritual

Nilai dan keyakinan

: Pasien menganut agama Islam dan


nilai-nilai

yang

terkandung

di

dalamnya.

Kegiatan ibadah

: Selama

hamil,

pasien

rutin

melakukan kegiatan ibadah. Sejak


15
Universitas Sumatera Utara

mendapat perawatan di rumah sakit,


pasien tidak melakukan kegiatan
ibadah, kecuali berdoa.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Pasien sadar dan tampak lemah.
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh

: 36,8 0C

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Pernafasan

: 24 x/menit

Skala nyeri

:5

TB

: 165 cm

BB

: 65 kg

C. Pemeriksaan Head to toe


Kepala dan rambut
Bentuk

: Bentuk kepala pasien dalam


batas normal, simetris.

Ubun-ubun

: Letak ditengah, tidak ada nyeri


tekan.

Kulit kepala

: Sedikit berbau

Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran

rambut

pasien

merata, dan berwarna hitam.


Bau

: Rambut sedikit menimbulkan


bau, seperti bau keringat.

Warna kulit

: Warna

kulit

kepala

dalam

sedikit

pucat

keadaan normal.
Wajah
Warna kulit

: Warna

kulit

disebabkan

karena

sering

menahan nyeri luka operasi.


16
Universitas Sumatera Utara

Struktur wajah

: Struktur wajah berbentuk ovale


dan tidak terda oedem pada
wajah

Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan

: Pada

saat

dilakukan

pengkajian mata lengkap


dan simetris, pergerakan
bola mata normal.
Palpebra

: Normal

dan

tidak

ada

pembengkakan
Konjungtiva dan sclera

: konjungtiva tidak anemis,


sklera tidak ikterik.

Pupil

: Isokor kanan dan kiri.

Kornea dan iris

: Kornea

bening,

refleks

terhadap cahaya ( + )
Tekanan bola mata

: Tidak ada kelainan

Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang dan hidung dalam
keadaan
septum

normal
nasi

berada

dan
di

tengah
Lubang hidung

: Terdapat lubang hidung,


pernafasan spontan.

Cuping hidung

: Tidak

ada

pernafasan

dengan cuping hidung.


Telinga
Bentuk telinga

: Bentuk daun telinga normal


dan simetris.

Ukuran telinga

: Normal.

Lubang telinga

: Tidak
telinga

terdapat

kelainan,

dalam

keadaan

bersih
17
Universitas Sumatera Utara

Ketajaman pendengaran

: Pasien mampu mendengar


dengan baik

Mulut dan Faring


Keadaan bibir

: Mukosa bibir lembab, tidak


pecah-pecah, dan tidak ada tanda
sianosis.

Keadaan gusi dan gigi

: Gigi dan gusi tampak terawat


baik

Keadaan lidah

: Tidak terdapat kelainan

Orofaring

: Tidak terdapat kelainan

Leher
Posisi trachea

: Dalam keadaan normal, tida ada


massa ataupun nyeri tekan.

Thyroid

: Tidak

ada

pembengkakan

kelenjar thyroid.
Suara

: Suara jelas, tidak ada gangguan


komunikasi.

Kelenjar limfe

: Tidak

terdapat

pembesaran

kelenjar limfe.
Vena jugularis

: Teraba, kuat, dan teratur.

Denyut nadi karotis

: Teraba, kuat, teratur

Pemeriksaan integument
Kebersihan

: Bersih

Kehangatan

: Teraba hangat, suhu permukaan


kulit 370C

Warna

: Kuning langsat

Turgor

: Turgor kembali cepat

Kelembaban

: Kulit pasien lembab

Kelainan pada kulit

: Tidak terdapat kelainan pada


kulit

18
Universitas Sumatera Utara

Pemeriksaan payudara dan ketiak


Ukuran dan bentuk

: bentuk simetris, bersih tidak ada


kotoran

Warna payudara dan areola

: Areola berwarna kecoklatan.

Kondisi payudara dan putting

: Payudara kenyal, putting susu


menonjol keluar.

Produksi ASI

: produksi ASI lancer

Aksilla dan clavicula

: Tidak tampak kelainan

Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks

: Normal

Pernafasan (frekuensi, irama)

: Frekuensi nafas 24x/menit, irama


teratur

Tanda kesulitan bernafas

: Tidak terdapat kesulitan bernafas

Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara

: Normal dan getaran suara teraba.

Perkusi

: Resonan

Auskultasi

: Dalam keadaan normal

Pemeriksaan jantung
Inspeksi

: Tidak terdapat kelainan

Palpasi

: Dalam keadaan normal

Perkusi

: Tidak terdapat benjolan

Auskultasi

: Dalam keadaan normal

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan)

: terdapat strie livida, terdapat luka


post

operasi

seksio

sesaria,

jahitan terbungkus kasa hipavix


Auskultasi

: Terdapat peristaltik usus 9 kali

Palpasi

: Terdapat nyeri tekan pada bagian


luka

Perkusi (suara abdomen)

: Tidak terdapat kelainan

Pada ibu nifas (involusio uteri;TFU, lokasi uterus, kontraksi )

19
Universitas Sumatera Utara

TFU berada 2 jari di bawah pusat, uterus kontraksi baik, dan


konsistensi teraba keras
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,
edema)
Ekstremitas tampak simetrik, terpasang infuse pada ekstremitas
atas. Tidak terdapat edema pada ektremitas atas dan bwah serta
tidak terpadat varises pada ekstremitas bawah.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin,
getaran)
Tidak terdapat kelainan pada fungsi sensorik

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI


I. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari

: Selama hamil pasien makan sebanyak


3 kali sehari, ditambahkan dengan
makanan selingan.

Nafsu/selera makan

: Sejak masuk rumah sakit, nafsu makan


mulai berkurang.

Nyeri ulu hati

: Tidak ada nyeri ulu hati.

Alergi

: Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

Mual dan muntah

: Pada saat hamil, pasien sering mual


dikarenakan

kandungannnya,

pada

saat mendapat perawatan rumah sakit


pasien tidak mengalami mual dan
muntah
Waktu pemberian makan

: Sesuai dengan jam makan rumah sakit,


pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari
pukul 12.30 WIB, malam hari pukul
18.00 WIB.

Jumlah dan jenis makan

: selama

masa

menyisakan

perawatan,

makanan,

dan

pasien
pasien

20
Universitas Sumatera Utara

mengkonsumsi

makanan

hanya

porsi.
Waktu pemberian cairan

: Sewaktu-waktu ketika pasien merasa


haus, dan dibantu dengan pemberian
infuse.

Masalah makan dan minum : Pasien merasa tidak ada masalah dalam
makan dan minum
II. Perawatan diri/personal hygiene
Kebersihan tubuh

: Tubuh pasien bersih, pasien di lap


dengan waslap dan air hangat 2x/hari
oleh perawat dan keluarga.

Kebersihan gigi dan mulut

: Gigi dan mulut tampak bersih

Kebersihan kuku

: Kuku sedikit panjang dan bersih

III. Pola kegiatan/aktivitas


Kegiatan

Mandiri

Sebagian

Total

Mandi
Makan

BAB

BAK

Ganti pakaian

Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit


Selama masa perawatan, pasien tampak tidak melaksanakan kegiatan
ibadah.
IV. Pola eliminasi
1. BAB

Pola BAB

: Pasien BAB 1 x/hari, biasanya


pagi hari di kamar mandi.

Karakter feses

: Konsistensi semi padat.

Riwayat perdarahan

: Pasien mengatakan tidak pernah


mengalami perdarahan saat BAB
21
Universitas Sumatera Utara

BAB terakhir

: 16 juni 2013

Diare

: Sedang tidak diare.

Penggunaan laksatif

: Pasien

tidak

mengkonsumsi

Laksatif.

2. BAK
Pola BAK

: Saat

pengkajian

pasien

menggunakan kateter
Karakter urine

: Berwarna kuning, cair, berbau


khas.

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan : Pasien tidak mengalami nyeri


dalam berkemih
Riwayat penyakit

: Pasien tidak menderita penyakit


perkemihan

Penggunaan diuretic

: Pasien

tidak

menggunakan

diuretic
Upaya mengatasi masalah

: Tidak terdapat masalah dalam


BAK.

22
Universitas Sumatera Utara

ANALISA DATA
No.
1.

DATA
DS :
NY. L mengatakan
nyeri
dibagian
abdomen.
DO:
Pasien tampak meringis
kesakitan
Skala Nyeri : 5
TTV : 110/80
HR : 82 x/i
RR : 24 x/i

2.

ETIOLOGI
Luka akibat pembedahan sc

MASALAH
Nyeri

Ketidaknyamanan pada
area luka

Skala Nyeri : 5

Nyeri
Luka akibat pembedahan sc

DS :
Ny. L mengatakan
nyeri
post
operasi
seksio
sesarea
mengganggu
Ketidaknyamanan pada area
aktivitasnya.
luka

DO :
Dalam
melakukan
Nyeri
aktivitas seperti mandi,
Ny. L membutuhkan
bantuan
total
dari
perawat.
Pasien takut untuk bergerak

Intoleransi
Aktivitas

Pasien tidak dapat


memenuhi aktivasnya
secara mandiri

Intoleransi aktivitas

23
Universitas Sumatera Utara

3.

Rumusan Masalah
Masalah Keperawatan
1. Nyeri
2. Intoleransi Aktivitas
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan ditandai dengan pasien
tampak meringis kesakitan, skala nyeri : 5
TTV : 110/80 mmhg
HR : 82x/i
RR : 24x/i
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai
dengan dalam melakukan aktivitas seperti mandi, Ny. L membutuhkan
bantuan total dari perawat dan keluarga.

24
Universitas Sumatera Utara

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL


Hari/
No. Perencanaan Keperawatan
tanggal Dx
1 Tujuan dan Kriteria hasil:
Pasien akan:
a. Menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang
efektif untuk mencapai kenyamanan.
b. Mempertahankan tingkat nyeri pada_ atau kurang (Skala
0-10).
c. Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis.
d. Melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan.
e. Menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan
analgesik dan nonanalgesik secara tepat.
Rencana Tindakan
Rasional
Mandiri
dalam
a. Lakukan pengkajian nyeri a. Membantu
mengidentifikasi derajat
yang
Komperhensif
ketidaknyamanan
dan
meliputi
lokasi,
kebutuhan
karakteristik,
awitan/
untuk/keefektifan
durasi, ferkuensi, intensitas
Analgesik.
Jumlah
atau keparahan nyeri, dan
jaringan otot dan system
faktor faktor presipitasi.
limfatik diangkat dapat
mempengaruhi jumlah
nyeri yang dialami.
Observasi :
reaksi
b. Kendalikan
faktor b. Menurunkan
terhadap stimulasi dari
lingkungan yang dapat
luar dan meningkatkan
mempengaruhi
respon
istirahat atau relaksasi.
pasien
terhadap
ketidaknyamanan.
c. Nyeri yang berlanjut
c. Pantau tanda-tanda vital.
akan berdampak pada
peningkatan tanda-tanda
vital.
Mandiri
kondisi
nyeri
d. Gunakan
tindakan d. Jika
keluhan keluhan nyeri
pengendalian
nyeri
masih
menunjukkan
sebelum menjadi berat.
tahap awal, baiknya
berikan
langsung
therapy
awal
pengendalian nyeri (
Misalnya,Tarik
nafas
dalam).
menurunkan
e. Berikan
tindakan e. Dapat
ketidaknyamanan
kenyamanan dasar dan
terhadap luka operasi.
aktivitas trapeutik.
25
Universitas Sumatera Utara

f. Bantu
pasien
untuk
mengidentifikasi tindakan
memenuhi kebutuhan rasa
nyaman
yang
telah
berhasil
dilakukannya
seperti distraksi, relaksasi,
atau
kompres
hangat/dingin.
g. Bantu
pasien
dalam
menemukan posisi
yang nyaman.

f. Akan
mempermudah
proses
perawatan
selanjutnya.

g. Membantu menurunkan
ketidaknyamanan lebih
lanjut.

Kolaborasi
diperlukan
h. Berikan
obat
sesuai h. Mungkin
pemberian
analgesic
indikasi.
untuk mendukung proses
i. Laporkan pada dokter jika
pengurangan nyeri.
tindakan tidak berhasil
atau jika keluhan saat ini
merupakan
perubahan
yang
brmakna
dari
pengalaman nyeri pasien
di masa lalu.
Tujuan dan Kriteria Hasil:
Pasien akan:
a. Mengidentifikasi aktifitas dan/ atau situasi yang
menimbulkan kecemasan yang berkontribusi pada
intoleransi aktivitas.
b. Berpatisifasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan
peningkatan yang memadai pada denyut jantung, frekuensi
respirasi, dan tekanan darah dan pola yang dipantau dalamn
batas normal;
c. Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (ASK)
dengan beberapa bantuan (misalnya, eliminasi dengan
bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi);
d. Menampilkan pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan
beberapa bantuan (misalnya, membutuhkan bantuan untuk
kebersihan setiap minggu).
Rencana Tindakan
Rasional
Mandiri
a. Pantau/ dokumentasi pola
istirahat
pasien
dan
lamanya waktu tidur.
b. Bantu dengan aktivitas
fisik
teratur
sesuai
kebutuhan
(berubah
posisi).

a. Mengetahui
istirahat klien.

waktu

b. Akan
mempermudah
klien dalam beraktivitas.

26
Universitas Sumatera Utara

c. Batasi
rangsangan
lingkungan
(seperti
cahaya dan kebisingan).
Kolaborasi
d. Berikan pengobatan nyeri
sebelum aktivitas
e. Rujuk pada pelayanan
kesehatan rumah untuk
mendapatkan pelayanan
tentang bantuan perawatan
rumah, sesuai dengan
kebutuhan.
Pendidikan Kesehatan
f. Intruksikan
kepada
klien/keluarga
dalam
penggunaan
tekhnik
relaksasi selama aktivitas.

c. Untuk
relaksasi.

memfasilitasi

d. Pemberian anti nyeri


akan
memudahkan
aktivitas klien.
e. Dengan
dilakukannya
perawatan dirumah akan
mempercepat terjadinya
proses penyembuhan.

f. Akan
mempermudah
penyembuhan
dengan
dilakukan
relaksasi
terlebih dahulu.

27
Universitas Sumatera Utara

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/

No.

tanggal

Dx

Selasa,

1.

18
2013

juni

Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

1. Melakukan pengkajian nyeri yang


komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan/ durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri, dan faktor
presipitasinya;
2. Mengobservasi
isyarat
ketidaknyamanan
nonverbal,
khususnya pada mereka yang
tidak
mampu
mengomunikasikannya
secara
efektif.
3. Mengajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi
(misalnya,
umpan
balik
biologis,
transcutaneous elektrical nerve
stimulation (TENS), hipnosis,
relaksasi, imajinasi terbimbing,
terapi musik, distrasi, terapi
bermain,
terapi
aktivitas,
akupresur,
kompres
hanga/
dingin, dan masase) sebelum,
setelah dan jika memungkinkan,
selama
aktivitas
yang
menyakitkan; sebelum nyeri
terjadi atau meningkatkan; dan
selama penggunaan tindakan
pengurangan nyeri yang lain.
4. Mengendalikan faktor lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi
respons
pasien
terhadap
ketidaknyamanan (misalnya, suhu
ruangan, cahaya, dan kegaduhan);
Pastikan pemberian analgesia
prapenanganan dan/ atau strategi
nonfarmakologi
sebelum
dilakukan
prosedur
yang
menimbulkan nyeri.

S : Klien mengatakan
nyeri

di

bagian

abdomen

O : TD : 110/80 mmhg
HR : 82x/i
RR : 24 x/i

Skala nyeri : 3

A :

Masalah teratasi
sebagian.

lanjutkan

intervensi:
Anjurkan klien
untuk
melatihnya
Memberikan
posisi senyaman
mungkin
Kolabori
dengan dokter
cara pemberian
analgesia

28
Universitas Sumatera Utara

Rabu, 19
juni
2013

1. Memantau/dokumentasi
pola S : klien mengatakan
istirahat pasien dan lamanya
sudah dapat berjalan
waktu tidur.
2. Mengajarkan pengaturan aktivitas
ke kamar mandy
dan teknik manajemen waktu
tanpa
bantuan
untuk mencegah kelelahan.
3. Membatasi
rangsangan
keluarga.
lingkungan (seperti cahaya dan
kebisingan) untuk memfasilitasi
O : klien dapat
relaksasi;
mengatur

waktu

istirahat pasien.

: Masalah teratasi
sebagian.

: Motivasi pasien
untuk

melakukan

aktivitasnya sesuai
kekuatan
dimiliki

yang
anjurkan

ke keluarga untuk
membantu

pasien

seperlunya.

29
Universitas Sumatera Utara