Anda di halaman 1dari 2

EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN DEFISIT PERAWATAN DIRI

DAN KELUARGANYA
Nama pasien

: ..........................................

Ruangan

: .........................................

Nama perawat
: .........................................
Petunjuk
Berilah tanga checklist ( ) jika pasien mampu melakukan
kemampuan di bawah ini
Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi
N
O
A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Kemampuan
Pasien
Menyebutkan pentingnya
kebersihan diri
Menyebutkan cara
membersihkan diri
Mempraktekkan cara
membersihkan diri dan
memasukkan dalam jadwal
Menyebutkan cara makan yang
baik
Mempraktekkan cara makan
yang baik dan memasukkan
dalam jadwal
Menyebutkan cara BAB/BAK
yang baik
Mempraktekkan cara BAB/BAK
yang baik dan memasukkan
dalam jadwal
Menyebutkan cara berdandan
Mempraktekkan cara berdandan
dan memasukkan dalam jadwal

Keluarga

1.

Menyebutkan pengertian
perawatan diri dan proses
terjadinya masalah defisit
perawatan diri
Menyebutkan cara merawat
pasien defisit perawatan diri

2.

Tanggal

3.
4.

Mempraktekkan cara merawat


pasien defisit perawatan diri
Membuat jadwal aktivitas dan
minum obat pasien di rumah
( perencanaan pulang )