Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

STATEMENT LETTER

Surat Pernyataan ini dibuat pada hari [HARI] tanggal [TANGGA], oleh
yang bertandatangan di bawah ini :

This Statement Letter is made today on [HARI] dated [TANGGAL], by


the undersigned:

[NAMA]

bertempat tinggal di [ALAMAT LENGKAP], sesuai dengan


Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor [IDCARD] yang dikeluarkan oleh
Kelurahan [NAMA KELURAHAN], Kecamatan [NAMA KECAMATAN], yang
dikeluarkan pada tanggal [TANGGAL KTP], berlaku sampai tanggal
[TANGGAL KTP EXPIRED] (untuk selanjutnya disebut sebagai
Karyawan).

[NAMA] residing at [ALAMAT] pursuant to

Untuk setiap ciptaan yang dilindungi, sedang, atau dapat dilindungi


berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
kekayaan intelektual baik nasional atau internasional, termasuk
namun tidak terbatas pada pembatasan, merek dagang, merek jasa,
nama domain, logo, desain, foto, kode softare, pustaka software,
rahasia dagang, hak cipta atas suatu ciptaan, penemuan yang dapat
atau tidak dapat dipatenkan; sejauh dimungkinkan atau diperbolehkan
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
(HAKI), yang Karyawan, secara sendiri-sendiri atau bersama-sama,
buat, temukan, kembangkan, ciptakan, susun, atau lakukan, selama
(a) selama hubungan kerja Karyawan dengan [NAMA PERUSAHAAN],
baik pada jam kerja normal atau tidak; (b) setiap periode sebelumnya
dimana Karyawan melaksanakan kegiatan untuk dan atas nama
[NAMA PERUSAHAAN] (termasuk selama hubungan kerjanya dengan
[NAMA PERUSAHAAN] sebelum tanggal Surat Pernyataan ini); atau (c)
sepanjang terkait dengan hak kekayaan intelektual [NAMA
PERUSAHAAN] setelah pengakhiran hubungan kerja Karyawan dengan
[NAMA PERUSAHAAN], Karyawan dengan ini sepakat bahwa seluruh
hak, kepemilikan, dan kepentingan dalam segala hal yang terkait
dengan HAKI akan menjadi hak [NAMA PERUSAHAAN]. Karyawan
dengan ini mengalihkan kepada [NAMA PERUSAHAAN] atas seluruh
hak, kepemilikan, dan kepentingan dalam segala hal yang terkait
dengan HAKI. Oleh karenanya, [NAMA PERUSAHAAN] berhak, atas
pilihannya sendiri, untuk mendaftarkan haknya atas HAKI kepada
instansi pemerintah yang berwenang tanpa untuk itu perlu diberikan
suatu kompensasi atau pembayaran apapun kepada Karyawan karena
hal tersebut merupakan bagian dari tugas dan kewajiban Karyawan
kepada [NAMA PERUSAHAAN] berdasarkan hubungan kerja.

For any matter that is protected, is being protected, or may be


protectable under domestic or international intellectual property
laws, including without limitation, trademarks, service marks,
domain names, logos, designs, photo, source code, library code,
trade secrets, copyrights works of authorship, patentable or nonpatentable inventions; to the extent permissible or applicable under
applicable laws (IPR), which the Employee may solely or jointly
create, invent, develop, author, conceive, or reduce to practice,
during: (a) during the course of his/her employment with the [NAMA
PERUSAHAAN], whether or not during normal working hours; (b) any
prior period in which he/she performed services for or on behalf of
the [NAMA PERUSAHAAN] (including during his/her employment with
the [NAMA PERUSAHAAN] prior to the date of this Letter of
Statement); or (c) as long as related with [NAMA PERUSAHAAN]
Intellectual Property Rights since the termination of his/her
employment with the [NAMA PERUSAHAAN], the Employee hereby
agree that his/her entire worldwide right, title, and interest in and to
all of the IP Matters shall belong to the [NAMA PERUSAHAAN]. The
Employee hereby assigns to the [NAMA PERUSAHAAN] his/her entire
worldwide rights, title, and interest in and to all of the IP Matters.
Therefore, the [NAMA PERUSAHAAN] shall, at its sole discretion, be
entitled to register the rights over the IP Matters to the competent
government authority without the obligation for the [NAMA
PERUSAHAAN] to pay any compensation or payment to the
Employee as such IP Matters shall be part of the Employees duties
and obligations to the [NAMA PERUSAHAAN] arising out of his/her
employment relationship with the [NAMA PERUSAHAAN] pursuant to
the working relationship.

Setiap saat selama dan setelah berakhirnya hubungan kerja,


Karyawan akan tetap menjaga kerahasiaan semua Informasi Rahasia
(sebagaimana dijelaskan dalam Lampiran Surat Pengangkatan ini),
dan tidak, dengan
alasan apapun, (a) memberitahukan,
mengungkapkan, menjual atau mengalihkan setiap bagian dari
Informasi Rahasia tersebut, secara langsung atau tidak langsung,
kepada pihak ketiga, atau (b) menggunakan Informasi Rahasia dengan
cara apapun, kecuali untuk kepentingan [NAMA PERUSAHAAN], tanpa
persetujuan tertulis sebelumnya dari [NAMA PERUSAHAAN]. Karyawan
selanjutnya sepakat bahwa, pada saat meninggalkan pekerjaannya
pada [NAMA PERUSAHAAN], Karyawan akan menyerahkan kepada
[NAMA
PERUSAHAAN]
(dan
tidak
akan
menyimpan
atau
menyembunyikan, menciptakan ulang atau memberikan kepada orang
lain) setiap dan semua perangkat, rekaman, data, catatan, material,
peralatan, dokumen-dokumen lain atau benda (termasuk tidak
terbatas pada semua dokumen atau benda yang mengandung
Informasi Rahasia), atau memproduksi ulang dari yang terdahulu,
yang dikembangkan oleh karyawan sesuai dengan pekerjaannya di
[NAMA PERUSAHAAN] atau sebaliknya menjadi milik [NAMA
PERUSAHAAN], penerusnya atau penggantinya.

At all times during and after the term of his/her employment, the
Employee shall keep in strict confidence all Confidential Information
(as defined in the Annex of this Letter of Statement), and shall not,
for any reason whatsoever, (a) reveal, disclose, sell or transfer any
part of such Confidential Information, directly or indirectly, to any
third party, or (b) use the Confidential Information in any way,
except for the benefit of the [NAMA PERUSAHAAN], without the prior
written approval of the [NAMA PERUSAHAAN]. The Employee further
agrees that, at the time of leaving the employ of the [NAMA
PERUSAHAAN], the Employee will deliver to the [NAMA
PERUSAHAAN] (and will not keep in his/her possession, recreate or
deliver to anyone else) any and all devices, records, data, notes,
materials, equipment, other documents or property (including
without limitation all documents or property containing any
Confidential Information), or reproductions of the foregoing,
developed by the Employee pursuant to his/her employment with
the [NAMA PERUSAHAAN] or otherwise belonging to the [NAMA
PERUSAHAAN], its successors or assigns.

Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas Surat


Pernyataan ini baik sebagian maupun seluruhnya oleh Karyawan,
Karyawan tunduk kepada ketentuan peraturan [NAMA PERUSAHAAN]
yang berlaku.

In the event any breach to this Statement Letter founded in the


future either in partial or the entire statements by the Employee,
Employee agree to be bound with the prevailing regulation and
provison of [NAMA PERUSAHAAN].

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan disetujui tanpa adanya


paksaan dari pihak manapun.

In witness whereof, this Statement Letter is made and agreed


without any pressure from any other parties.

Disetujui oleh/Agreed By
Karyawan/Employee

____________________________________________
Nama/Name

[NAMA KARYAWAN]

Identity Card number


[NO_ID] issued by the Kelurahan [NAMA KELURAHAN], kecamatan
[NAMA KECAMATAN], issued on [TANGGAL KTP], valid until
[TANGGAL KTP EXPIRED] (referred to as the Employee).