Anda di halaman 1dari 60

LAPORAN HARIAN

INDIKATOR MUTU WAKTU TANGGAP DOKTER DI GAWAT DARURAT

No

Nama pasien

Rerata waktu tanggap =

No. RM

Jam pasien datang Jam pasien ditangani dokter

Total kumulatif waktu tanggap gawat darurat


Jumlah pasien yang disampling

WAT DARURAT 3 MENIT


CM IM/03H
Waktu tanggap
(menit)

= _____ menit

Tercapai ()

LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TANGGAP DOKTER
GAWAT DARURAT 3 MENIT

No

Tanggal

Rerata waktu tanggap (menit)

Waktu tanggap gawat darurat dalam sebulan


= Total kumulatif rerata waktu tanggap gawat darurat
Jumlah hari kerja dalam 1 bulan

DI

NAN
DI
MENIT

Tercapai
()

Keterangan

= ____ menit

Jakarta,
Pemeriksa

LAPORAN HARIAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN 60 MENIT

No

Nama pasien

No. RM

Jam pasien menerima


nomor antrian poli

Jam pasien ditangani


dokter

Rerata waktu tunggu =

Total kumulatif waktu tunggu


Jumlah pasien yang disampling

MENIT

Waktu tunggu
(menit)

= . menit

LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN 60 MENIT

No

Tanggal

Rerata waktu tunggu harian (menit)

Waktu tunggu rawat jalan dalam sebulan


=
Total kumulatif rerata waktu tunggu rawat jalan harian
Jumlah hari kerja dalam 1 bulan

N BULANAN
NGGU RAWAT JALAN 60 MENIT

Keterangan

= ____ menit

Jakarta,
Pemeriksa

LAPORAN HARIAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN

No

Nama pasien

No. RM

Jam diambil sampel

LABORATORIUM 90 M

Rerata waktu tunggu =

Total kumulatif waktu tunggu pelayanan laboratorium


Jumlah pasien yang disampling

N
LABORATORIUM 90 MENIT
Jam penyerahan hasil
pemeriksaan

Waktu tunggu

unggu pelayanan laboratorium


en yang disampling

= . menit

LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN

No

Tanggal

Rerata waktu tunggu harian (menit)

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium


=
Total kumulatif rerata waktu tunggu harian
Jumlah hari kerja dalam 1 bulan

LABORATORIUM 90

N BULANAN
LABORATORIUM 90 MENIT

Keterangan

= ____ menit

Jakarta,
Pemeriksa

LAPORAN HARIAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TUNGGU PELAYANAN

No

Nama pasien

No. RM

Jam penyerahkan resep

OBAT JADI 20 MEN

Rerata waktu tunggu =

Total kumulatif waktu tunggu obat jadi


Jumlah pasien yang disampling

N
OBAT JADI 20 MENIT
Jam penyerahan obat
jadi

Waktu tunggu

waktu tunggu obat jadi


en yang disampling

= . menit

LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TUNGGU PELAYANAN

No

Tanggal

Rerata waktu tunggu harian (menit)

Waktu tunggu obat jadi


=
Total kumulatif rerata waktu tunggu harian
Jumlah hari kerja dalam 1 bulan

OBAT JADI 20 MEN

N BULANAN
OBAT JADI 20 MENIT

Keterangan

= ____ menit

Jakarta,
Pemeriksa

LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU KESESUAIAN PENULISAN RESEP DENGAN

No.

Tanggal

No. Resep

Nama obat

FORMULARIUM = 100 %

Kesesuaian penulisan resep dengan formularium


= 100% - (Jumlah Ketidaksesuaian Penulisan Resep )%
Jumlah Resep Masuk

AN

DENGAN

FORMULARIUM = 100 %

Nama obat ganti

Nama dokter

LAPORAN BULANAN

INDIKATOR MUTU TIDAK ADA KEJADIAN OBAT RUSAK SELAMA PENYIMPANAN DI GUDANG O
No.

Tanggal

Nama Obat Rusak

Presentase tidak kejadian obat rusak selama penyimpanan di gudang obat


= 100% x Jumlah Obat yang tersimpan baik dalam satu bulan
Jumlah seluruh obat yang disimpan dalam satu bulan

BULANAN

K SELAMA PENYIMPANAN DI GUDANG OBAT 98 %


Kronologis Kejadian

Jakarta,
Pemeriksa

LAPORAN HARIAN
INDIKATOR MUTU KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN RAWAT
INAP BERSALIN

No

Nama pasien

No. RM

Rawat
hari ke-

Jam Makan
Pagi

Rerata ketepatan waktu pemberian makan pasien rawat inap (ruang bersalin)
Jumlah persentase ketepatan waktu
=
=
%
Jumlah pasien rawat inap (bersalin)

Jam Makan
Siang

Jam Makan
Malam

Ketepatan
waktu

LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TUNGGU PELAYANAN

No

Tanggal

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien rawat inap (ruang bersalin)
= Total kumulatif rerata ketepatan waktu perhari =
%
Jumlah hari kerja dalam 1 bulan

OBAT JADI 20 MENIT

LAPORAN BULANAN
TU WAKTU TUNGGU PELAYANAN

OBAT JADI 20 MENIT

Rerata ketepatan waktu pemberian makan pasien per hari

rian makanan kepada pasien rawat inap (ruang bersalin)


rata ketepatan waktu perhari =
%
dalam 1 bulan

LAPORAN HARIAN
INDIKATOR MUTU JUMLAH MAKANAN YANG DIHABISKAN PASIEN 80 %

No

Nama pasien

No. RM

Rawat
hari ke-

Makan
Pagi %

Rerata jumlah makanan yang dihabiskan pasien rawat inap (ruang bersalin)
Jumlah persentase rerata jumlah makanan yang dibabiskan
=
Jumlah pasien rawat inap (bersalin)

Makan
Siang %

Makan
Malam %

N 80 %
Rerata jumlah
makanan yang
dihabiskan

LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU JUMLAH MAKANAN YANG DIHABISKAN PASIEN 80 %

No

Tanggal

Jumlah Makanan yang dihabiskan pasien rawat inap (ruang bersalin)


= Total kumulatif makanan yang dihabiskan per hari =
%
Jumlah hari kerja dalam 1 bulan

LAPORAN BULANAN
IKATOR MUTU JUMLAH MAKANAN YANG DIHABISKAN PASIEN 80 %

Rerata jumlah makanan yang dihabiskan pasien

ihabiskan pasien rawat inap (ruang bersalin)


akanan yang dihabiskan per hari =
%
dalam 1 bulan

LAPORAN BULANAN
SASARAN KESLAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN

No

Tanggal

Nama petugas yang


diamati

IDENTIFIKASI PASIE

Penilaian
Petugas melakukan dengan tepat identifikasi pasien dengan
menanyakan minimal nama, tanggal lahir
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel
atau spesimen
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian terapi atau
tindakan invasif
Petugas melakukan dengan tepat identifikasi pasien dengan
menanyakan minimal nama, tanggal lahir
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel
atau spesimen
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian terapi atau
tindakan invasif
Petugas melakukan dengan tepat identifikasi pasien dengan
menanyakan minimal nama, tanggal lahir
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel
atau spesimen
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian terapi atau
tindakan invasif
Petugas melakukan dengan tepat identifikasi pasien dengan
menanyakan minimal nama, tanggal lahir
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel
atau spesimen
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian terapi atau
tindakan invasif
Petugas melakukan dengan tepat identifikasi pasien dengan
menanyakan minimal nama, tanggal lahir
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel
atau spesimen
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian terapi atau
tindakan invasif

Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien


Jumlah kumulatif persentase kepatuhan = .....%
=
Jumlah petugas yang diamati

IDENTIFIKASI PASIEN = 100%

Persentase

LAPORAN BULANAN
SASARAN KESLAMATAN PASIEN: TIDAK ADA KEJADIAN
TERTUKAR =100%

No

Tanggal

Nama pasien

Presentase tidak adanya kejadian rontgen tertukar


= 100 % - (Jumlah kejadian foto rontgen tertukar)% =
Jumlah total hasil rontgen dalam sebulan

No. RM

FOTO RONTGEN

ULANAN

AN
=100%

FOTO RONTGEN

Kronologis

LAPORAN BULANAN
SASARAN KESLAMATAN PASIEN: TIDAK ADA KEJADIAN
LABORATORIUM YANG TERTUKAR =100%
No

Tanggal

Nama pasien

No. RM

Tidak ada kejadian sampel pemeriksaan laboratorium yang tertukar


=
100% - Jumlah kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium (n)% = .... %
Jumlah sampel pemerikasaan laboratorium

SAMPEL

AN BULANAN

KEJADIAN
YANG TERTUKAR =100%

torium (n)% = .... %

SAMPEL

Kronologis

LAPORAN BULANAN
SASARAN KESLAMATAN PASIEN: TIDAK ADA KEJADIAN
PEMBERIAN HASIL LABORATORIUM = 100%
No

Tanggal

Nama pasien

No. RM

Tidak ada kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium


=
100% - Jumlah kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium (n)% = .... %
Jumlah pemberian hasil laboratorium

KESALAHAN

AN BULANAN

EJADIAN
LABORATORIUM = 100%

torium (n)% = .... %

KESALAHAN

Kronologis

LAPORAN BULANAN
SASARAN KESLAMATAN PASIEN: TIDAK ADA KEJADIAN
PEMBERIAN OBAT = 100%
No

Tanggal

Nama pasien

No. RM

Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat


=
100% - Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat (n)% = .... %
Jumlah pemberian pemberian obat

KESALAHAN

AN BULANAN

EJADIAN
AN OBAT = 100%

KESALAHAN

Kronologis

LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU KESESUAIAN LAYANAN MEDIS
No

Tanggal

DENGAN PROSEDUR KLINIS

Nama /No. RM Pasien

Kesesuain pelayanan medis dengan prosedur klinis


=
Jumlah rerata persentase kepatuhan petugas
Jumlah rekam medis yang dinilai

Diagnosa

= .....%

DENGAN PROSEDUR KLINIS 95 %


Presentase Kepatuhan

LAPORAN BULANAN
KOMUNIKASI EFEKTIF VIA TELEPON

INDIKATOR MUTU PELAKSANAAN


%
No

Tanggal

Unit Kerja yang Disurvey

Pelaksanaan komunikasi efektif via telepon


=
Rerata Persentase kepatuhan petugas
Jumlah pengamatan yang dilakukan

ULANAN
KOMUNIKASI EFEKTIF VIA TELEPON 70

Presentase Kepatuhan Petugas

= .....%

LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU: INSTRUKSI VERBAL VIA TELEPON YANG DITULIS-BACA KEMBALI-KONFIRMASI
DALAM 24 JAM 70 %
No

Tanggal

No. Resep

Proses

Penilaian

BALI-KONFIRMASI

(%)

LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN
No

Nama pasien

No. RM

Tanggal
lahir

PENILAIAN RESIKO JATUH

Tanggal dilakukan observasi di gawat


darurat

Kepatuhan petugas melakukan penilaian resiko jatuh


=
Jumlah pasien observasi > 30 menit yang dilakukan penilaian resiko jatuh (N) X 100%
Jumlah pasien observasi > 30 menit (D)

AIAN RESIKO JATUH = 100 %


Hasil penilaian resiko
jatuh

LAPORAN BULANAN

INDIKATOR MUTU: TIDAK ADA KEJADIAN PASIEN JATUH YANG BERAKIBAT KECACATAN/KEMATIAN = 1
No

Bulan

Jumlah kejadian pasien jatuh


(n)

Kejadian pasien jatuh berakibat kecacatan/kematian


=
=
%
100% - ( n ) %
100

LAPORAN BULANAN

N PASIEN JATUH YANG BERAKIBAT KECACATAN/KEMATIAN = 100 %


Kronologis

(Format sesuai formulir


pelaporan insiden)

LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU: PENANDAAN OBAT LASA = 100 %

No

Tanggal survey

Lokasi

Jenis obat LASA yang Jumlah Obat yang


disurvey
Telah Ditandai

Rerata persentase penandaan obat LASA


=
Jumlah persentase panandaan obat yang disurvey = .... %
Jumlah proses pengamatan/survey

A = 100 %
Total Jumlah Obat
yang Diperiksa

Persentase

LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU: PENANDAAN OBAT HIGH ALERT = 100 %

No

Tanggal survey

Lokasi

Jenis obat high alert Jumlah Obat High Alert


yang disurvey
yang Telah Ditandai

Rerata persentase penandaan obat High Alert


=
Jumlah persentase panandaan obat yang disurvey = .... %
Jumlah proses pengamatan/survey

ERT = 100 %
Jumlah
Obat

Persentase

Beri Nilai