No
Nama pasien
No. RM
= _____ menit
Tercapai ()
LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TANGGAP DOKTER
GAWAT DARURAT 3 MENIT
No
Tanggal
DI
NAN
DI
MENIT
Tercapai
()
Keterangan
= ____ menit
Jakarta,
Pemeriksa
LAPORAN HARIAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN 60 MENIT
No
Nama pasien
No. RM
MENIT
Waktu tunggu
(menit)
= . menit
LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN 60 MENIT
No
Tanggal
N BULANAN
NGGU RAWAT JALAN 60 MENIT
Keterangan
= ____ menit
Jakarta,
Pemeriksa
LAPORAN HARIAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN
No
Nama pasien
No. RM
LABORATORIUM 90 M
N
LABORATORIUM 90 MENIT
Jam penyerahan hasil
pemeriksaan
Waktu tunggu
= . menit
LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN
No
Tanggal
LABORATORIUM 90
N BULANAN
LABORATORIUM 90 MENIT
Keterangan
= ____ menit
Jakarta,
Pemeriksa
LAPORAN HARIAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TUNGGU PELAYANAN
No
Nama pasien
No. RM
N
OBAT JADI 20 MENIT
Jam penyerahan obat
jadi
Waktu tunggu
= . menit
LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TUNGGU PELAYANAN
No
Tanggal
N BULANAN
OBAT JADI 20 MENIT
Keterangan
= ____ menit
Jakarta,
Pemeriksa
LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU KESESUAIAN PENULISAN RESEP DENGAN
No.
Tanggal
No. Resep
Nama obat
FORMULARIUM = 100 %
AN
DENGAN
FORMULARIUM = 100 %
Nama dokter
LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU TIDAK ADA KEJADIAN OBAT RUSAK SELAMA PENYIMPANAN DI GUDANG O
No.
Tanggal
BULANAN
Jakarta,
Pemeriksa
LAPORAN HARIAN
INDIKATOR MUTU KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN RAWAT
INAP BERSALIN
No
Nama pasien
No. RM
Rawat
hari ke-
Jam Makan
Pagi
Rerata ketepatan waktu pemberian makan pasien rawat inap (ruang bersalin)
Jumlah persentase ketepatan waktu
=
=
%
Jumlah pasien rawat inap (bersalin)
Jam Makan
Siang
Jam Makan
Malam
Ketepatan
waktu
LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU WAKTU TUNGGU PELAYANAN
No
Tanggal
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien rawat inap (ruang bersalin)
= Total kumulatif rerata ketepatan waktu perhari =
%
Jumlah hari kerja dalam 1 bulan
LAPORAN BULANAN
TU WAKTU TUNGGU PELAYANAN
LAPORAN HARIAN
INDIKATOR MUTU JUMLAH MAKANAN YANG DIHABISKAN PASIEN 80 %
No
Nama pasien
No. RM
Rawat
hari ke-
Makan
Pagi %
Rerata jumlah makanan yang dihabiskan pasien rawat inap (ruang bersalin)
Jumlah persentase rerata jumlah makanan yang dibabiskan
=
Jumlah pasien rawat inap (bersalin)
Makan
Siang %
Makan
Malam %
N 80 %
Rerata jumlah
makanan yang
dihabiskan
LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU JUMLAH MAKANAN YANG DIHABISKAN PASIEN 80 %
No
Tanggal
LAPORAN BULANAN
IKATOR MUTU JUMLAH MAKANAN YANG DIHABISKAN PASIEN 80 %
LAPORAN BULANAN
SASARAN KESLAMATAN PASIEN: KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN
No
Tanggal
IDENTIFIKASI PASIE
Penilaian
Petugas melakukan dengan tepat identifikasi pasien dengan
menanyakan minimal nama, tanggal lahir
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel
atau spesimen
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian terapi atau
tindakan invasif
Petugas melakukan dengan tepat identifikasi pasien dengan
menanyakan minimal nama, tanggal lahir
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel
atau spesimen
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian terapi atau
tindakan invasif
Petugas melakukan dengan tepat identifikasi pasien dengan
menanyakan minimal nama, tanggal lahir
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel
atau spesimen
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian terapi atau
tindakan invasif
Petugas melakukan dengan tepat identifikasi pasien dengan
menanyakan minimal nama, tanggal lahir
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel
atau spesimen
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian terapi atau
tindakan invasif
Petugas melakukan dengan tepat identifikasi pasien dengan
menanyakan minimal nama, tanggal lahir
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel
atau spesimen
Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian terapi atau
tindakan invasif
Persentase
LAPORAN BULANAN
SASARAN KESLAMATAN PASIEN: TIDAK ADA KEJADIAN
TERTUKAR =100%
No
Tanggal
Nama pasien
No. RM
FOTO RONTGEN
ULANAN
AN
=100%
FOTO RONTGEN
Kronologis
LAPORAN BULANAN
SASARAN KESLAMATAN PASIEN: TIDAK ADA KEJADIAN
LABORATORIUM YANG TERTUKAR =100%
No
Tanggal
Nama pasien
No. RM
SAMPEL
AN BULANAN
KEJADIAN
YANG TERTUKAR =100%
SAMPEL
Kronologis
LAPORAN BULANAN
SASARAN KESLAMATAN PASIEN: TIDAK ADA KEJADIAN
PEMBERIAN HASIL LABORATORIUM = 100%
No
Tanggal
Nama pasien
No. RM
KESALAHAN
AN BULANAN
EJADIAN
LABORATORIUM = 100%
KESALAHAN
Kronologis
LAPORAN BULANAN
SASARAN KESLAMATAN PASIEN: TIDAK ADA KEJADIAN
PEMBERIAN OBAT = 100%
No
Tanggal
Nama pasien
No. RM
KESALAHAN
AN BULANAN
EJADIAN
AN OBAT = 100%
KESALAHAN
Kronologis
LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU KESESUAIAN LAYANAN MEDIS
No
Tanggal
Diagnosa
= .....%
LAPORAN BULANAN
KOMUNIKASI EFEKTIF VIA TELEPON
Tanggal
ULANAN
KOMUNIKASI EFEKTIF VIA TELEPON 70
= .....%
LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU: INSTRUKSI VERBAL VIA TELEPON YANG DITULIS-BACA KEMBALI-KONFIRMASI
DALAM 24 JAM 70 %
No
Tanggal
No. Resep
Proses
Penilaian
BALI-KONFIRMASI
(%)
LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN
No
Nama pasien
No. RM
Tanggal
lahir
LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU: TIDAK ADA KEJADIAN PASIEN JATUH YANG BERAKIBAT KECACATAN/KEMATIAN = 1
No
Bulan
LAPORAN BULANAN
LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU: PENANDAAN OBAT LASA = 100 %
No
Tanggal survey
Lokasi
A = 100 %
Total Jumlah Obat
yang Diperiksa
Persentase
LAPORAN BULANAN
INDIKATOR MUTU: PENANDAAN OBAT HIGH ALERT = 100 %
No
Tanggal survey
Lokasi
ERT = 100 %
Jumlah
Obat
Persentase