MOHON PERHATIAN..!!

CALON WISUDAWAN
A. FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA
1. Isilah Formulir Pendaftaran wisuda dengan data yang benar :
a. Tulis nama lengkap dengan gelar S1 (singkatan gelar S.1 sesuai di Ijazah)
b. Tempat Lahir, sesuaikan dengan ijazah terakhir S.1
c. Apabila terjadi perbedaan pengisian dengan ijazah sebelumnya, maka harus
melampirkan surat pernyataan dari calon wisudawan.
2. Isilah Formulir Ijazah dengan data yang benar
3. Isian Formulir Biodata Wisudawan ini akan digunakan untuk dasar proses :
a. Pemrosesan Transkrip Akademik
b. Pembuatan Buku Wisuda Universitas Diponegoro
c. Data dukung Alumni FKM
4. Kesalahan penulisan data ijasah, IPK dan keterangan lain dalam ijasah dan / atau
transkrip nilai bukan menjadi tanggung jawab Sekretariat Program S2 FKM UNDIP
5. Setelah formulir terisi kemudian dicetak dan diserahkan bersama dengan formulir /
blangko ijazah dan diserahkan Bag Akademik Fakultas Kesehatan Masyarakat UNDIP
melalui Program studi Calon wisudawan.
B. FORMULIR IJAZAH
1. Hati-hati dalam pengisian formulir ijazah
2. Sesuaikan pengisian formulir ini dengan ijazah terakhir anda (S.1)
3. Data ini untuk dasar penulisan Ijazah asli, mohon diisi dengan Jelas dan lengkap :
a. Nama Lengkap dengan gelar S.1 yang telah diperoleh
b. Tahun diterima
c. N I M
d. Tempat Lahir
e. Tanggal Lahir
4. Kesalahan data yang anda isikan dalam form ijasah ini menjadi tanggung jawab anda
5. Perbedaan isian data yang anda tulis pada formulir dengan fotokopi ijazah terakhir
menjadi tanggung jawab anda
6. Setelah diisi, kemudian cetak dengan kertas ukuran A4, segera kumpulkan ke Sub
Bagian Akademik FKM UNDIP.

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA

PROGRAM MAGISTER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Periode Januari 2014.

Nomor Kelulusan

KONSENTRASI : Magister Kesehatan Masyarakat / Administrasi Kebijakan Kesehatan / IKM

NIM
: 25010110400059
Nama

IKA MARDIYANTI

Tempat & tanggal Lahir

Sidoarjo, 25 Maret 1985

Jenis Kelamin
Agama
Bulan Masuk Kuliah
Tanggal Lulus
Cuti
Lama Studi

:
:
:
:
:
:

Pria / Wanita *
Islam
September 2010
6 Desember 2013
3 tahun 3 bulan

IPK

Predikat Lulus

Alamat rumah

Telepon/Hp

Dsn. Cangkring Desa Jedong Cangkring RT.02/RW.01

Prambon, Sidoarjo, Jawa Timur
083830030500

Email

ika_mardiyanti85@yahoo.com

Pekerjaan

Dosen Prodi D-III Kebidanan Universitas Nu Surabaya

Alamat Kantor

Jl. SMEA No 57 Surabaya

Telepon Kantor

(031) 8291920

Pembimbing 1

Dr. dr. Suhartono, M.Kes

Pembimbing 2

Dra. Chriswardani Suryani, M.kes

Judul Tesis (bhs Indo)

Judul Tesis (bhs Inggris)

Nama Orang Tua/Wali

Pekerjaan
Alamat Orang Tua/Wali

:
:
:

Nilai Tesis

: 3,6

Jumlah SKS : 49
SANGAT BAIK

Evaluasi Pelaksanaan Penanggulangan Keladian Luar

Biasa (KLB) Difteri di Kota Surabaya tahun 2012
The Evaluation of Handling Management for Diphtheria
Outbreak in Surabaya in 2012
Usman
Wiraswasta
Sidoarjo
Semarang, Desember 2013

FOTO
3X4

Catatan :
Dilampiri salinan ijazah S1 dan bukti bayar wisuda,

1. FORM IJAZAH DI HALAMAN 8

IKA MARDIYANTI
NIM. 25010110400059

2. UNTUK KUESIONER PENELUSURAN ALUMNI SAMA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

U N I V E R S I TAS D I PO N E G O R O
```````

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Jl. Prof. Soedarto, SH., Tembalang, Semarang, Kode Pos 50239 Telp. 7460044

PERSYARATAN WISUDA PROGRAM MAGISTER

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNDIP
1. Mengisi biodata pribadi pada buku pendaftaran wisuda di Program Magister Ilmu Kesehatan
Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat UNDIP.
2. Mengisi dan mencetak formulir biodata wisudawan dan formulir ijazah di website :
akademik.fkm.undip.ac.id kemudian diserahkan ke Sub. Bagian Akademik Fakultas
Kesehatan Masyarakat melalui Program Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat
3. Menyerahkan 1 lembar fotokopi ijazah terakhir (S1)
4. Menyerahkan Pas Foto :
a. Hitam Putih Ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar
b. Berwarna 3 x 4 sebanyak 4 lembar
c. Dibalik foto, ditulis nama dan NIM calon wisudawan
5. Calon wisudawan yang tidak menyerahkan pas photo, tidak akan didaftarkan dan diikutkan
wisuda periode tersebut
6. Menyerahkan hardcopy dan softcopy (CD) Tesis 1 buah
7. Menyerahkan abstrak / intisari Tesis

baik dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris

(masing-masing 1 lembar)
8. Membayar biaya wisuda sesuai ketentuan yang telah ditetapkan Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Diponegoro.
9. Menyerahkan syarat administrasi ke Sub Bagian Akademik Fakultas Kesehatan Masyarakat
melalui program studi magister Ilmu Kesehatan Masyarakat :
a. Surat Keterangan Lulus Sementara
b. Transkrip Akademik dari Prodi
c. Surat bebas Pinjam Buku dari Perpustakaan Prodi dan perpustakaan Undip
d. Bukti pembayaran wisuda
Apabila peryaratan tersebut tidak dapat dipenuhi, maka tidak dapat disertakan dalam wisuda
periode ini, dan akan disertakan pada wisuda periode berikutnya.
a.n. Dekan,
Pembantu Dekan I,
ttd
Dr.dr. Bagoes Widjanarko, MPH
NIP. 196211021991031002
PROGRAM MAGISTER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS DIPONEGORO

NAMA
NIM
KONSEN

: IKA MARDIYANTI
: 25010110400059
: AKK Minat MKIA

LIST PERSYARATAN WISUDA PROGRAM S2

(Semua berkas diserahkan calon wisudawan ke Program Studi/Fakultas)
1

Mengisi Formulir Pendaftaran wisuda

Mengisi Formulir ijazah / Formulir data penulisan Ijazah S2

Foto copy ijazah S.1

Surat Keterangan Lulus Sementara

Transkrip Akademik dari Prodi

Surat Keterangan bebas pinjam buku Perpustakaan Program Studi/ UNDIP

Fotokopy bukti pembayaran wisuda

Hardcopy Tesis 1 buah

Softcopy (CD) Tesis 1 buah

10 abstrak / intisari Tesis dalam bahasa Indonesia (1 lembar)

11 abstrak / intisari Tesis dalam bahasa Inggris (1 lembar)
12 Pas foto 3 x 4 hitam putih (terbaru) 4 lembar
13 Pas foto 3 x 4 berwarna (background merah) 4 lembar

DATA ALUMNI
PROGRAM MAGISTER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS DIPONEGORO
1. Nama Lengkap (gelar) : Ika Mardiyanti, SST
2. N I M

: 25010110400059

3. Tempat / Tgl. Lahir

: Sidoarjo, 25 Maret 1985

4. Jenis Kelamin

: Pria / Wanita *

5. Agama

: Islam

6. Konsentrasi

: Administrasi Kebijakan Kesehatan, Minat MKIA

7. Tanggal Lulus

: 6 Desember 2013

8. Lama Studi

: 3 th 3 bulan

9. IP Kumulatif

10.

Alamat Rumah

: Dsn. Cangkring Desa Jedong Cangkring RT.02/RW.01

Prambon,
Sidoarjo, Jawa Timur Timur
11.

No. Telp. / HP

12.

Pekerjaan saat ini : Dosen Prodi D-III Kebidanan Universitas NU Surabaya

13.

Jabatan

:-

14.

Alamat kantor

: Jl. SMEA No 57 Wonokromo, Surabaya

15. Judul Tesis

: (031) 78310498 / 083830030500

: Evaluasi Pelaksanaan Penanggulangan Kejadian Luar Biasa

(KLB) Difteri di Kota Surabaya tahun 2012
Semarang, Desember 2013
Mahasiswa (Calon Wisudawan)

Ika Mardiyanti

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

U N I VE R S I TAS D I PO N E G O R O
````````````````````````

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Jl. Prof. Soedarto, SH., Tembalang, Semarang, Kode Pos 50239 Telp. 7460044

JUDUL TESIS RESMI HASIL UJIAN

YANG DISEPAKATI OLEH TIM PENGUJI / PEMBIMBING
1. N a m a

: IKA MARDIYANTI

2. N I M

: 25010110400059

3. Program Studi

: MAGISTER ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

4. Tanggal Ujian

: 6 DESEMBER 2013

5. Judul Tesis

: EVALUASI PELAKSANAAN PENANGGULANGAN KEJADIAN

LUAR BIASA (KLB) DIFTERI DI KOTA SURABAYA TAHUN 2012

6. Dalam Bahasa Inggris :

THE EVALUATION OF HANDLING MANAGEMENT FOR

DIPHTHERIA OUTBREAK IN SURABAYA IN 2012

Semarang, Desember 2013

Menyetujui
Dosen Pembimbing Utama

Dr. dr. Suhartono, M.Kes

MM, M.Kes

Ketua Program Studi

Dr. dr. Sutopo Patria Jati,

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

U N I VE R S I TAS D I PO N E G O R O
````````````````````````

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Jl. Prof. Soedarto, SH., Tembalang, Semarang, Kode Pos 50239 Telp. 7460044

SURAT PERSETUJUAN
Menerangkan bahwa

Artikel dengan judul

: EVALUASI PELAKSANAAN PENANGGULANGAN KEJADIAN

LUAR BIASA (KLB) DIFTERI DI KOTA SURABAYA

Atas Nama

: IKA MARDIYANTI

NIM

: 25010110400059

Telp. Rumah / HP

: 083830030500

Alamat Email

: ika_mardiyanti85@yahoo.com

Publikasi melalui

: 1. Jurnal MIKM UNDIP

2. Selain Jurnal MIKM UNDIP *

Telah dikoreksi oleh Pembimbing 1 dan 2, dan dinyatakan layak untuk dipublikasikan
(dalam Bhs Indonesia)

Semarang,
Pembimbing I

Pembimbing 2

Dr. dr. Suhartono, M.Kes

NIP : 19620414 199103 1 002

Dra. Chriswardani, M.Kes

NIP : 19630124 198902 2 001

Catatan : Kepastian publikasi di jurnal MIKM UNDIP akan disampaikan melalui SMS atau Email

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

U N I VE R S I TAS D I PO N E G O R O
````````````````````````

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Jl. Prof. Soedarto, SH., Tembalang, Semarang, Kode Pos 50239 Telp. 7460044

SURAT PERSETUJUAN
Menerangkan bahwa
Artikel dengan judul

:
: EVALUASI PELAKSANAAN PENANGGULANGAN KEJADIAN
LUAR BIASA (KLB) DIFTERI DI KOTA SURABAYA YAHUN 2012

Atas Nama

: IKA MARDIYANTI

NIM

: 25010110400059

Telp. Rumah / HP

: 083830030500

Alamat Email

: ika_mardiyanti85@yahoo.com

Publikasi melalui

: 1. Jurnal MIKM UNDIP

2. Selain Jurnal MIKM UNDIP *

Telah dikoreksi oleh Pembimbing 1 dan 2, dan dinyatakan layak untuk

dipublikasikan
(dalam Bhs Indonesia)

Semarang,
Pembimbing I

Pembimbing 2

Dr. dr. Suhartono, M.Kes

NIP : 19620414 199103 1 002

Dra. Chriswardani, M.Kes

NIP : 19630124 198902 2 001

Catatan : Kepastian publikasi di jurnal MIKM UNDIP akan disampaikan melalui SMS
atau Email
.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS DIPONEGORO

FORM IJAZAH
No. U.
No. F.

:
:

/MIKM
/MIKM/PPS/2013

diisi petugas Akademik Fakultas

Pimpinan Universitas Diponegoro dengan ini menyatakan bahwa :

Ika Mardiyanti, SST

diterima pada tahun 2010
NIM
lahir di

Sidoarjo

25010110400059

25 Maret 1985

tanggal

dan memenuhi segala syarat pendidikan pada

telah menyelesaikan

Program Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat,

sehingga kepadanya diberikan :

IJAZAH
dengan gelar

MAGISTER KESEHATAN MASYARAKAT (M.Kes.)

Lulus pada tanggal 6 Desember 2013 (Diisi petugas)
dan diberi hak untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi
Diberikan di Semarang pada tanggal

Januari 2013 (Diisi Petugas)

DEKAN
REKTOR
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
3 X 4

Dra. VG. TINUK ISTIARTI, M.Kes

NIP 195210171988032001

Prof. SUDHARTO P. HADI, MES, Ph.D.

NIP 195403091980031003