PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

UPT DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 3 BLEMBEM

(SDN 3 BLEMBEM)
KECAMATAN JAMBON
Jl. Suhada No. 20 Blembem Jambon Ponorogo

Kode pos : 63456

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA GURU
Pada .. Tanggal . Bulan Tahun .. bertempat di SDN 3 Blembem telah
dilaksanakan Penilaian Kinerja Guru.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan
NUPTK
TMT diangkat sebagai guru
TMT. Guru di sekolah ini
Periode Penilaian
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Penilaian Kinerja Guru oleh Kepala Sekolah berdasarkan PP. No 14 dan 16 tahun 2005 UU
Dosen dan Guru serta Sertifikasi dan Kenaikan Pangkat/Golongan Sekolah Dasar Negeri 3 Blembem
Nomor. 800/405.20.23/2013 Tanggal. Dengan susunan sebagai berikut :
1. Nama
Nip
Jabatan
2. Nama
Nip
Jabatan

: Sukamto, S.Pd
: 19610822 198303 1 015
: Kepala Sekolah sebagai Penilai
:
:
:

Pelaksanaan Penilaian Kinerja Guru saat ini merupakan :

1. Penilaian Kinerja Guru semester .
2. Predikat Kinerja guru ini sebelumnya adalah;
NO
1.
2.

SEMESTER
I
II

TAHUN

KATEGORI NILAI KERJA

Amat Baik/Baik/Cukup/Sedang/Kurang
Amat Baik/Baik/Cukup/Sedang/Kurang

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya yang membuat Berita Acara Kinerja Guru.
Penilai I

Penilai II

Kepala Sekolah

NIP.

NIP.

SUKAMTO, S.Pd
NIP.19610822 198303 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

UPT DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 BLEMBEM

(SDN 3 BLEMBEM)
KECAMATAN JAMBON
Jl. Suhada No. 20 Blembem Jambon Ponorogo

Kode pos : 63456

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN SUPERVISI GURU
Pada .. Tanggal . Bulan Tahun .. bertempat di SDN 3 BLEMBEM telah
dilaksanakan Supervisi terhadap Guru dan Pengawas lain..
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan
NUPTK
TMT diangkat sebagai guru
TMT. Guru di sekolah ini
Periode Penilaian
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pelaksanan Supervisi oleh Kepala sekolsh SDN 3 Blembem, Kecamatan Jambon, Nomor
800/ / 405.08.20.23/2013 dengan susunan sebagai berikut :
1. Nama
2. NIP
3. Jabatan

: Sukamto, S.Pd
:19610822 198103 1 015
: Kepala Sekolah sebagai Penilai

Pelaksanaan Supervisi oleh Kepala Seklah kali ini merupakan:

1. Penilaian Supervisi
2. Predikat Penilaian Supervisi Guru Kelas/Bidang study/Perpus/Penjaga
NO
1.
2.

SEMESTER
I
II

TAHUN

KATEGORI NILAI KERJA

Amat Baik/Baik/Cukup/Sedang/Kurang
Amat Baik/Baik/Cukup/Sedang/Kurang

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya yang membuat berita acar supervisi.
Yang dinilai supervisei

NIP.

Penilai Supervisi

SUKAMTO,S.Pd
NIP.19610822 198303 1 015

Kepala Sekolah

SUKAMTO, S.Pd
NIP.19610822 198303 1 015