SISTEM MANAJEMEN

JADWAL KEGIATAN AUDIT INTERNAL :

MANUAL MUTU
KABUPATEN CIREBON
Jl. Sunan Kalijaga No. 7
Sumber

UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Km 13 Cirebon, Telp.:0232-8895252
e_mail : : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172

No. Dokumen : SM-MM/001

No. Revisi : 0

Tgl. Terbit : 2/1/2015

DINAS KESEHATAN
KAB. CIREBON
PUSKESMAS BEBER
Hal.: 1/1

JADWAL KEGIATAN AUDIT INTERNAL

Periode/Tahun
N
o.

BAGIAN

AUDIT 1
WAKTU
AUDITOR

AUDIT 2
WAKTU
AUDITOR

Catatan :
Beber, 2 Januari 2015
Kepala UPT Puskesmas DTP Beber,

Drs. Haeria, SKM., MKM.

Pembina
NIP. 19641213 198803 1 006

SISTEM MANAJEMEN

LAPORAN MONEV AUDIT INTERNAL :

MANUAL MUTU
KABUPATEN CIREBON
Jl. Sunan Kalijaga No. 7
Sumber

UPT PUSKESMAS DTP BEBER

DINAS KESEHATAN
KAB. CIREBON
PUSKESMAS BEBER

Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Km 13 Cirebon, Telp.:0232-8895252

e_mail : : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172

No. Dokumen : SM-MM/001

No. Revisi : 0

Tgl. Terbit : 04 NOVEMBER 2015

Hal.: 1/1

LAPORAN MONEV AUDIT INTERNAL

Bagian
/Unit
Tim
Auditor

: POKJA I

No. Audit

: SM-MM/ 001

: Dr. Hj. Eli Toyibah (Ket. Tim

Audit)

Tanggal
Audit
Tanggal
Laporan
Hal

: 04 November 2015
: 26 November 2015
: Laporan Monev Audit
Internal

Temuan Ketidaksesuaian (diisi oleh Auditor

elemen penilaian yang terpenuhi, hal ini disebabkan karna belum lengkapnya
dokumen dan bukti-bukti yang dibutuhkan sesuai dengan instrument akreditasi,
diantaranya sebaga berikut:
1. Bukti dan analisis Kebutuhan pendirian Puskesmas, pertimbangan tata ruang
daerah dan pertimbangan rasio jumlah penduduk.
2. Buku Pedoman dan Panduan Kerja.
3. Sebagian Evaluasi dan Rencana Tindak Lanjut kegiatan pada Pokja I belum ada
4. Dokumen Pelaksanaan Kaji Banding Belum ada
Kategori :
Major
Minor
Observation
Bukti Temuan (diisi oleh Auditor)
Pada saat audit internal di lembar instrument akreditasi nilainya (0) Nol
Koordinator Auditor : Dr. Hj. Eli Toyibah
Saran Tindakan Perbaikan (diisi oleh Auditor)
Melengkapi setiap kekurangan elemen penilaian
Analisa Masalah (diisi oleh Auditee)
Kurangnya kesadaran dan Pemahaman karyawan tentang pemenuhan kelengkapan
dokumen akreditasi
Tindakan Koreksi yang Akan Dilakukan (diisi oleh Auditee)
Mencari Bukti-bukti dan Dokumen yang dipersyaratkan di instrument akreditasi
Tindakan Pencegahan yang Akan Dilakukan (diisi oleh Auditee)
1. Menyeragamkan format Manual Mutu
2. Keseragaman pemahaman elemen penilaian instrument akreditasi
Auditee : Tim Audit
Target Perbaikan :
2 minggu setelah kaji banding
04 November 2015
Peninjauan Perbaikan yang Dilakukan
Melaksanakan Monitoring Evaluasi audit Internal

Tanggal :
Disetujui,

Auditor(S) :
Tim Audit
Tanggal :
04 November 2015

Wakil Manajemen
Akreditasi
Tanggal :

Beber, 04 November 2015

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber,

Drs. Haeria, SKM., MKM.

Pembina
NIP. 19641213 198803 1 006

SISTEM MANAJEMEN

RANGKUMAN HASIL MONEV AUDIT

INTERNAL : MANUAL MUTU
KABUPATEN CIREBON
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Sumber

No. Dokumen : SM-MM/010

UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Km 13 Cirebon, Telp.:0232-8895252
e_mail : : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172
No. Revisi : 0

DINAS KESEHATAN
KAB. CIREBON
PUSKESMAS BEBER

Tgl. Terbit : 2/1/2015

Hal.: 1/1

RANGKUMAN HASIL MONEV AUDIT INTERNAL

NO

BAGIAN

TEMUAN
MASALAH

KRITERIA

TINDAKAN
KOREKSI

PIC

HASIL TINDAKAN
Status Masalah
Tanggal

1.

Catatan :

Disusun Tgl :

Wakil Manajemen Akreditasi

Beber, 2 Januari 2015

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber,

Drs. Haeria, SKM., MKM.

Pembina
NIP. 19641213 198803 1 006

SISTEM MANAJEMEN

RANGKUMAN HASIL MONEV AUDIT

INTERNAL : MANUAL MUTU
KABUPATEN CIREBON
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Sumber

UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Km 13 Cirebon, Telp.:0232-8895252
e_mail : : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172

No. Dokumen : SM-MM/010

No. Revisi : 0

Tgl. Terbit : 2/1/2015

DINAS KESEHATAN
KAB. CIREBON
PUSKESMAS BEBER
Hal.: 1/1

RANGKUMAN HASIL MONEV AUDIT INTERNAL

NO

TEMUAN
MASALAH

BAGIAN
1.

POKJA I

1.
Bukti
dan analisis
Kebutuhan
pendirian
Puskesmas,
pertimbanga
n tata ruang
daerah dan
pertimbanga
n rasio
jumlah
penduduk.

2.
Buku
Pedoman
dan Panduan
Kerja.

3.

Sebagi
an Evaluasi
dan Rencana
Tindak Lanjut
kegiatan
belum ada

4.
en

Dokum

KRITERIA
1. Adanya Bukti

analisis
Kebutuhan
pendirian
puskesmas,
pertimbang
an tata
ruang
daerah dan
pertimbanga
n rasio
jumlah
penduduk

2. Adanya Buku
Pedoman dan
Panduan
Kerja

3. Adanya
evaluasi dan
RTL Semua
Kegiatan
Pelayanan

4. Melakukan

TINDAKAN
KOREKSI

PIC

HASIL TINDAKAN
Status
Tanggal
Masalah

1. Mengajuka
n
permohon
an untuk
menduplik
asikan
Dokumen
analisis
pendirian
puskesma
s ke Dinas
Kesehatan
kabupaten
Cirebon

1. Dr. Hj.
Eli
Toyibah

1. Urgent

1. 10/09/2015

2. Pembuata
n buku
pedoman
dan
panduan
kerja
semua
kegiatan
pelayanan
Puskesma
s.

2. Dr. Hj. Eli 2. Urgent

Toyibah

2. 02/12/2015

3. Dr. Hj. Eli 3. Urgent

Toyibah

3. 02/12/2015

4. Dr. Hj. Eli 4. Urgent

Toyibah

4. 30/11/2015

3. Pembuata
n evaluasi
dan RTL
semua
kegiatan
pelayanan
Puskesma
s.

Pelaksanaan
Kaji Banding
Belum ada

Kaji Banding
Puskesmas

4. Mengadak
an Kaji
banding
ke
Puskesma
s
Wonosobo
I Jln.
Mayjen
Bambang
Sugeng
No.24 Kec.
Wonosobo
Kabupaten
Wonosobo

Catatan :
1.
2.
3.

Total Elemen Penilaian dengan Skor 10 berjumlah =

Nilai 10 ini menandakan bahwa dokumen dan bukti-bukti yang di butuhkan sudah hamper
sepenuhnya mewakili dari Elemen Penilaian yang ada pada Instrument self Assesment Akreditasi.
Total Elemen Penilaian dengan Skor 5 berjumlah =
Nilai 5 ini menunjukan bahwa dokumen dan bukti-bukti yang ada baru terdapat sebagian yang bisa
dipenuhi berdasarkan Elemen penilaian yang ada pada Instrument self Assessment Akreditasi.
Total Elemen Penilaian dengan Skor 0 berjumlah =
Nilai 0 ini disebabkan karena belum ada sama sekali dokumen dan bukti-bukti yang dibutuhkan
berdasarkan Instrument self assessment pada masing masing Pokja dan kesulitan dalam
mendapatkan Dokumen dan bukti-bukti tersebut.

Disusun Tgl :
25 November 2015
Wakil Manajemen
Akreditasi

Jaendi. SH.,MHKes.
NIP. 19681229 198903 1 003

Beber, 25 NOVEMBER 2015

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas DTP Beber,

Drs. Haeria, SKM., MKM.

Pembina
NIP. 19641213 198803 1 006