Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Rumah Sakit Umum Daerah Subang Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi 2016 STATUS PASIEN
KEPANITERAAN THT RSUD SUBANG
FK UNIVERSITAS YARSI
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Usia
: 44 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tanggal lahir
: Subang, 7 September 1971
Agama
: Islam
Suku / bangsa
: Sunda
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Desa Belendung, Kecamatan Cibogo
Tanggal Pemeriksaan : 16 Mei 2016
II. ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS ) Keluhan utama : Keluar cairan berbau dari hidung
Keluhan Tambahan : Nyeri pada pipi sebelah kanan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan berbau pada hidung kanan. Keluhan ini dirasakan oleh pasien sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Cairan tersebut berwarna hijau dan dirasakan keluar setiap hari, terutama saat pagi hari dan saat terpapar debu. Pasien juga memiliki riwayat gigi berlubang namun hanya berobat ke dokter umum dan mendapatkan obat antibiotik dan obat pengurang rasa nyeri.
Selain itu, pasien juga mengeluh penciumannya menurun. Pasien menyangkal adanya demam ataupun batuk. Pasien memiliki riwayat merokok.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit dahulu dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat alergi obat juga disangkal oleh pasien. Pasien memiliki riwayat asma.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak terdapat riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pada keluarga pasien, namun orangtua pasien memiliki riwayat penyakit asma
Riwayat Kebiasaan : Pasien memiliki kebiasaan merokok dan dalam sehari dapat menghabiskan 1-2 bungkus rokok (12-24 batang)
III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda vital -
Suhu Nadi Respirasi Tekanan darah
: Afebris : 80x/menit : 20x/menit : 130/90
B. STATUS LOKALIS 1. TELINGA TELINGA KANAN
TELINGA KIRI
Daun telinga Edema (-), hiperemis (-), massa (-)
Edema (-), hiperemis (-), massa (-)
Liang Telinga
Serumen(-), hiperemis(-)
Serumen(-), hiperemis (-)
Gendang Telinga
Intak, cone of light (+)
Intak, cone of light (+)
Daerah Retro Aurikuler
Normal, Tidak terdapat massa
Normal, Tidak terdapat massa
TEST PENALA RINNE : Tidak dilakukan
Tidak dilakukan WEBER :
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan SCWABAH :
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan TEST BERBISIK :
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan AUDIOGRAM :
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
2.
HIDUNG 2.1.
Rhinoskopi Anterior
Hidung Luar
: Edema (-/-), hiperemis (-/-),
massa (-/-)
Vestibulum
: Tenang (+/+), rambut (+/+)
Lubang Hidung
: Mukosa hiperemis (-/-)
Rongga Hidung
: Lapang, hiperemis (-/-)
Septum
: Deviasi (-), edema (+)
Konka Inferior
: Edema (+/-), Hiperemis (+/-),
hipertrofi (-/-)
Meatus Inferior
: Sekret (+/+) berwarna kehijauan,
polip (-/-), bau (+)
Pasase Udara
: +/+
2.2. Rhinoskopi Posterior : Tidak dilakukan
Koana
Septum Bagian Belakang :
Sekret
Konka
Muara Tuba Eustachius
Torus Tubarius
Fossa Rosenmuller
Adenoid
Arkus faring
: Hiperemis (+)
Uvula
: Berada di tengah, udem (+)
Dinding Faring
: Hiperemis (+)
3. FARING
Tonsil : T1-T1 kripta (-) detritus
(-)
Palatum
: Tenang
Post Nasal drip
: (+)
Reflek Muntah
: Positif
4. LARING Laringoskopi Indirek: Tidak dilakukan
Epiglotis
Plika Ariepiglotika
Pita Suara Asli
Pita Suara Palsu
Aritenoid
Rima Glotia
Fossa Piriformis
Trakhea
5. MAKSILOFASIAL
Nyeri tekan pada daerah sinus maksila
kanan
Paralisis nervus kranialis (-)
KGB
: Normal
Massa
: (-)
6. LEHER DAN KEPALA
IV. RESUME
V.
RESUME Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Subang dalam keadaan sakit ringan dan status generalis dalam batas normal. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien yaitu keluar cairan berbau pada hidung kanan sejak 1 bulan. Gigi pasien berlubang dan pasien pernah berobat ke dokter umum. Pada pemeriksaan pada daerah wajah, terdapat nyeri tekan pada daerah maxilla kanan. Pada pemeriksaan hidung, didapatkan septum edema, konka inferior dextra edema dan hiperemis, dan sekret berwarna kehijauan pada kedua hidung.
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin Foto polos
: Posisi Waters
VII. DIAGNOSA KERJA
Rhinosinusitis VIII. DIAGNOSA BANDING (-) IX.
PENATALAKSAAAN Non mendikamentosa : Edukasi : Perbanyak minum air putih, hindari makanan dan minuman yang dapat memicu reaksi radang (makanan berminyak, pedas serta dingin). Olahraga yang teratur. Mendikamentosa : - Antibiotik : cefadroxil 2 x 500mg - Dekongestan : pseudoefedrin 3 x 60mg - Mukolitik : ambroxol 3 x 30mg
