Anda di halaman 1dari 8

STUDI KASUS

RHINOSINUSITIS

Oleh

Denies Ariwibowo
Didik Setiyadi
Nabila
Pembimbing

dr. Kresna Hadiputra, Sp.THT

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok


Rumah Sakit Umum Daerah Subang
Fakultas Kedokteran
Universitas Yarsi
2016
STATUS PASIEN

KEPANITERAAN THT RSUD SUBANG


FK UNIVERSITAS YARSI

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. S

Usia

: 44 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tanggal lahir

: Subang, 7 September 1971

Agama

: Islam

Suku / bangsa

: Sunda

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Desa Belendung, Kecamatan Cibogo

Tanggal Pemeriksaan : 16 Mei 2016


II.
ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )
Keluhan utama
:
Keluar cairan berbau dari hidung

Keluhan Tambahan :
Nyeri pada pipi sebelah kanan

Riwayat penyakit sekarang :


Pasien datang dengan keluhan keluar cairan berbau pada hidung kanan. Keluhan ini
dirasakan oleh pasien sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Cairan
tersebut berwarna hijau dan dirasakan keluar setiap hari, terutama saat pagi hari dan
saat terpapar debu. Pasien juga memiliki riwayat gigi berlubang namun hanya berobat
ke dokter umum dan mendapatkan obat antibiotik dan obat pengurang rasa nyeri.

Selain itu, pasien juga mengeluh penciumannya menurun. Pasien menyangkal adanya
demam ataupun batuk. Pasien memiliki riwayat merokok.

Riwayat penyakit dahulu :


Riwayat penyakit dahulu dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat alergi obat
juga disangkal oleh pasien. Pasien memiliki riwayat asma.

Riwayat penyakit keluarga :


Tidak terdapat riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pada keluarga pasien,
namun orangtua pasien memiliki riwayat penyakit asma

Riwayat Kebiasaan :
Pasien memiliki kebiasaan merokok dan dalam sehari dapat menghabiskan 1-2
bungkus rokok (12-24 batang)

III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Komposmentis

Tanda vital
-

Suhu
Nadi
Respirasi
Tekanan darah

: Afebris
: 80x/menit
: 20x/menit
: 130/90

B. STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN

TELINGA KIRI

Daun telinga
Edema (-), hiperemis (-), massa (-)

Edema (-), hiperemis (-), massa (-)


Liang Telinga

Serumen(-), hiperemis(-)

Serumen(-), hiperemis (-)


Gendang Telinga

Intak, cone of light (+)

Intak, cone of light (+)


Daerah Retro Aurikuler

Normal, Tidak terdapat massa

Normal, Tidak terdapat massa

TEST PENALA
RINNE :
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
WEBER :

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
SCWABAH :

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
TEST BERBISIK :

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
AUDIOGRAM :

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

2.

HIDUNG
2.1.

Rhinoskopi Anterior

Hidung Luar

: Edema (-/-), hiperemis (-/-),


massa (-/-)

Vestibulum

: Tenang (+/+), rambut (+/+)

Lubang Hidung

: Mukosa hiperemis (-/-)

Rongga Hidung

: Lapang, hiperemis (-/-)

Septum

: Deviasi (-), edema (+)

Konka Inferior

: Edema (+/-), Hiperemis (+/-),


hipertrofi (-/-)

Meatus Inferior

: Sekret (+/+) berwarna kehijauan,


polip (-/-), bau (+)

Pasase Udara

: +/+

2.2. Rhinoskopi Posterior : Tidak dilakukan

Koana

Septum Bagian Belakang :

Sekret

Konka

Muara Tuba Eustachius

Torus Tubarius

Fossa Rosenmuller

Adenoid

Arkus faring

: Hiperemis (+)

Uvula

: Berada di tengah, udem (+)

Dinding Faring

: Hiperemis (+)

3. FARING

Tonsil : T1-T1 kripta (-) detritus


(-)

Palatum

: Tenang

Post Nasal drip

: (+)

Reflek Muntah

: Positif

4. LARING
Laringoskopi Indirek: Tidak dilakukan

Epiglotis

Plika Ariepiglotika

Pita Suara Asli

Pita Suara Palsu

Aritenoid

Rima Glotia

Fossa Piriformis

Trakhea

5. MAKSILOFASIAL

Nyeri tekan pada daerah sinus maksila


kanan

Paralisis nervus kranialis (-)

KGB

: Normal

Massa

: (-)

6. LEHER DAN KEPALA

IV. RESUME

V.

RESUME
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Subang dalam keadaan sakit ringan dan status
generalis dalam batas normal. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien yaitu keluar
cairan berbau pada hidung kanan sejak 1 bulan. Gigi pasien berlubang dan pasien
pernah berobat ke dokter umum. Pada pemeriksaan pada daerah wajah, terdapat nyeri
tekan pada daerah maxilla kanan. Pada pemeriksaan hidung, didapatkan septum edema,
konka inferior dextra edema dan hiperemis, dan sekret berwarna kehijauan pada kedua
hidung.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan darah rutin
Foto polos

: Posisi Waters

VII. DIAGNOSA KERJA


Rhinosinusitis
VIII. DIAGNOSA BANDING
(-)
IX.

PENATALAKSAAAN
Non mendikamentosa :
Edukasi
:
Perbanyak minum air putih, hindari makanan dan minuman yang dapat memicu
reaksi radang (makanan berminyak, pedas serta dingin). Olahraga yang teratur.
Mendikamentosa :
- Antibiotik
: cefadroxil 2 x 500mg
- Dekongestan
: pseudoefedrin 3 x 60mg
- Mukolitik
: ambroxol 3 x 30mg

X.

PROGNOSA
Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam