Anda di halaman 1dari 35

CSS

Retinoblastoma
Kelompok 1
Desi Paramitha Manelly

1110312034

Afifah Ikhwan

1210313014

Pendahuluan

Tumor ganas okular yang


sering ditemukan pada
masa kanak-kanak.

Disebabkan oleh mutasi


gen RB1

Umumnya tidak disadari


sampai menimbulkan
suatu pupil putih
(leukokoria), strabismus,
atau peradangan.

Negara berkembang
:sering datang saat
keadaan tumor yang
cukup parah karena
terlambat terdiagnosiis

Anatomi dan Fisiologi Retina


Selembar tipis jaringan saraf yang
semitransparan

Terdiri atas 10 lapisan

Melapisi bagian dalam dua pertiga posterior


dinding bola mata.
Mengandung sel-sel reseptor yang menerima
rangsangan cahaya

Retina terdiri atas 10 lapisan:


1.

Epitel pigmen retina

2.

Lapisan fotoreseptor : terdiri dari sel


batang dan sel kerucut

3.

Membran limitan eksterna

4.

Lapis nukleus luar, merupakan


susunan lapisan nukleus sel kerucut
dan sel batang.

5.

Lapisan pleksiform luar

6.

Lapisan nukleus dalam

7.

Lapisan pleksiform dalam

8.

Lapisan sel ganglion yang merupakan


lapis badan sel dari pada neuron
kedua.

9.

Lapis serabut saraf :Di lapisan-lapisan


ini terletak sebagian besar pembuluh
darah retina.

10. Membran

limitan interna

Retinoblastoma
Retinoblastoma adalah tumor ganas primer intraokuler
yang berasal dari lapisan sensoris retina, paling sering
terjadi pada usia sebelum 5 tahun.

Epidemiologi
Sering ditemukan pada masa kanak-kanak.
Tumor ganas okular ketiga terbanyak setelah melanoma uvea dan metastasis pada semua
kelompok usia.
Insidens bervariasi 1:14.000 hingga 1:20.000 kelahiran hidup
Dua pertiga kasus muncul sebelum akhir tahun ketiga
Sekitar 30% kasus bersifat bilateral tanda dari penyakit herediter, namun lebih dari sepertiga
kasus dapat terjadi secara unilateral
Tidak ada predileksi untuk jenis kelamin, ras, dan mata yang terkena
Sekitar 60-70% kasus bersifat unilateral dengan usia rerata saat didagnosis adalah 24 bulan.
Sekitar 30-40% kasus bersifat bilateral dengan usia rerata saat didiagnosis adalah 12 bulan

Etiologi
Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen RB1 yang
terletak pada lengan panjang kromosom 13 pada
lokus 14 (13q14) yang mengkode protein pRB.

Patogenesis

Suatu alel di satu lokus di dalam


pita kromosom 13 q 14
mengontrol tumor bentuk
herediter dan non herediter.

Individu dengan penyakit yang


herediter memiliki satu alel
yang terganggu di setiap sel
tubuhnya, apabila alel
pasangannya di sel retina yang
sedang tumbuh mengalami
mutasi spontan, terbentuklah
tumor

Penyakit yang non-herediter,


kedua alel gen retinoblastoma
normal di sel retina yang sedang
tumbuh diinaktifkan oleh mutasi
spontan

Retinoblastoma dapat tumbuh keluar (eksofitik) atau kedalam (endofitik).

Retinoblastoma endofitik kemudian meluas dari retina ke dalam korpus vitreum.

Kedua jenis secara bertahap akhirnya mengisi mata

Kemudian meluas melalui saraf optikus ke otak dan sepanjang saraf dan pembuluhpembuluh emisari di sclera ke jaringan orbita lainnya.

Secara mikroskopis, sebagian besar retinoblastoma terdiri dari sel-sel kecil, tersusun
rapat bundar atau poligonal dengan inti besar berwarna gelap dan sedikit sitoplasma.

Sel-sel ini kadang-kadang membentuk rosette Flexner Wintersteiner yang khas,


yang merupakan indikasi diferensiasi fotoreseptor.

Pola penyebaran

Retioblastoma endofitik retinavitreous


Vitreous sedding

Retinonlastoma Eksofitikpada oftalmoskopi tampak


eksudat dan proliferasi tumor ke subretina.

Gambaran Klinis

Leukokoria

Merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan pada


retinoblastoma intarokuler yang dapat mengenai satu atau kedua
mata. Gejala ini sering disebut seperti mata kucing.
Hal ini disebabkan oleh refleksi cahaya dari tumor yang berwarna putih
disekitar retina. Warna putih mungkin terlihat saat anak melirik atau
dengan pencahayaan pada waktu pupil dalam keadaan semi midriasis.

Strabismus

Merupakan gejala dini yang sering ditemukan setelah leukokoria.


Strabismus ini muncul bila lokasi tumor pada daerah macula sehingga
mata tidak dapat terfiksasi. Strabismus juga dapat terjadi pada tumor
diluar macula tetapi massa tumor cukup besar.

Mata merah

Mata merah sering berhubungan dengan glaukoma sekunder yang terjadi


akibat retinoblastoma. Penyebab mata merah dapat juga akibat gejala
inflamasi okuler atau periokuler.inflamasi ini disebabkan oleh adanya
tumor yang nekrosis.

Buftalmus

Merupakan gejala klinis yang berhubungan dengan peningkatan Tekanan


Intra Okuler akibat tumor yang bertambah besar.

Proptosis

Bola mata menonjol kearah luar akibat pembesaran tumor intra dan ekstra
okuler

Pupil midriasis

Terjadi karena tumor sudah mengganggu sistem saraf simpatis

gambaran rosette Flexner


Wintersteiner

stadium retinoblastoma yaitu :


1.Stadium tenang : Pupil lebar. Pada pupil tampak reflek kuning yang
disebutAmourotic Cats Eye.Hal inilah yang menarik perhatian
orangtuanya untuk membawa anak berobat. Pada funduskopi tampak
bercak berwarna kuning mengkilat dapat menonjol ke dalam badan
kaca. Pada permukaan terdapat neovaskularisasi dan perdarahan.

2Stadium glaukoma : Oleh karena tumor yang semakin besar, maka


tekanan intraokuler meningkat sehingga menyebabkan glaukoma
sekunder dengan disertai rasa sakit yang sangat. Media refrakta
menjadi keruh, oleh karenanya pada pemeriksaan dengan
funduskopi sudah tidak jelas dan sukar untuk menentukan besarnya
tumor.

3Stadium ekstraokuler : Tumor menjadi lebih besar, bola mata


membesar, menyebabkan eksoptalmus, kemudian dapat pecah ke
depan sampai keluar dari rongga orbita disertai dengan jaringan
nekrosis di atasnya (retinoblastoma eksofitik). Pertumbuhan dapat
pula terjadi kebelakang sepanjang nervus optikus dan masuk ke
ruang tengkorak (retinoblastoma endofitik)

Klasifikasi Retinoblastoma
Klasifikasi Reese-Ellsworth
Grup
A
1
Tumor soliter, ukuran kurang dari 4

B
Tumor multipel, ukuran kurang dari

diameter papil nervus optikus, pada

4 diameter papil nervus optikus,

atau di belakang ekuator

semua pada atau di belakang

ekuator
Tumor soliter, ukuran 4-10 diameter Tumor multipel, ukuran 4-10
papil nervus optikus, pada atau di

diameter papil nervus, di belakang

belakang ekuator
Lesi di anterior sampai ekuator

ekuator
Tumor soliter, ukuran 10 diameter
papil nervus optikus, posterior

Tumor mulitipel, ukuran > 10

sampai ekuator
Lesi anterior hingga ora serata

diameter papil nervus optikus


Tumor masif yang melibatkan lebih

Vitreous seeding

dari setengah retina

International Classification of Retinoblastom (ICRB)

Grup

Tumor kecil (3mm) terbatas pada retina; >3 mm dari fovea; >1,5 mm dari

A
Grup

diskus optikus
Tumor (>3mm) terbatas pada retina di beberapa lokasi, dengan cairan

B
Grup

subretinal yang jernih 6mm dari tepi tumor


Berlokasi di vitreous dan atau benih tumor di subretinal (<6 mm dari tepi

tumor) jika lebih dari satu bagian subretinal/vitreus, total luas tumor harus <

Grup

6mm
Difus pada vitreus dan atau penyebaran di subretinal (6 mm dari tepi tumor)

jika ada lebih dari 1 bagian pada subretinal/vitreus, total luas tumor harus

6mm, cairan subretinal > 6 mm dari tepi tumor.


Grup E Tidak dapat melihat, atau ada 1 atau gejala berikut ini:

Tumor di bagian segmen anterior

Tumor di dalam atau pada badan siliar

Glaukoma neovaskular

Perdarahan vitreus yang menyebabkan hifema

Phthisical atau pre-pthisical eye

Selulitis orbita

Diagnosis

Diagnosis retinoblastoma ditegakkan berdasarkan anamnesis dan


pemeriksaan oftalmologis dan pemeriksaan penunjang

Diagnosis RB tidak sama seperti dianosis keganasan lainnya, yang


didahului dengan biopsi. Biopsi akan menyebabkan kemungkinan
metastasis ekstraokuler sehingga memperburuk prognosis.

Pemeriksaan histopatologi : gambaran sel-sel tumor bulat kecil


dengan sitoplasma bening, nukleus berbentuk bulat atau oval, dan
kromatin berbentuk granular halus. Beberapa gambaran sel yang
umum ditemukan pada retinoblastoma adalah FlexnerWintersteiner rosettes, Horner-Wright rosettes, fleurettes.

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan hasil


pemeriksaan penunjang sebagai berikut:

Imajing :

Pemeriksaan penunjang, seperti ultrasonography ( USG ) dan CTScan angat membantu menegakkan diagnosa.

Ultrasonografi. Dengan USG dapat diketahui :

- letak, besar dan bentuk massa tumor didalm bola mata,


perluasan tumor ke N. Optikus atau ke dalam bola orbita. RB
memperlihatkan gambaran USG yang khas sehingga memberikan
ketepatan diagnosi sampai 90 %, yaitu adanya reflektivitas yang
tinggi mencapai 100% pada A scan yang

menunjukkaan tanda kalsifikasi dan shadowing effect


positif

CT Scan kepala orbita, bila terdapat protopsis, kecurigaan perluasan tumor ke


ekstraokular, metastasis intrakranial.

Namun,CTdikhawatirkan dapat memperburuk mutasi gen pada penderita


retinoblastoma karena adanya radiasi dari alat tersebut

Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan yang memberikan gambaran


yang paling baik yang dalam memantau ada tidaknya metastase pada nervus
optikus

Diagnosis banding

Retinopathy of prematurity

Katarak kongenital

Endoftalmitis supurativa

Tatalaksana

Mempertahankan
kehidupan
Mempertahankan
bola mata
Mempertahankan
visus

Tu
ju
a
n

Tatalaksana

Managemen modern Retinoblastoma Intraokular


:menggabungkan kemampuan terapi yang berbeda
mencakup Enukleasi, Eksenterasi, Kemoterapi,
Photocoagulasi, Krioterapi, External-Beam Radiation
dan Plaque Radiotherapy.

Enukleasi masih menjadi terapi definitif untuk


Retinoblastoma.. Enukleasi dipertimbangkan sebagai
intervensi yang tepat jika:
-

Tumor melibatkan lebih dari 50% bola mata

Dugaan terlibatnya orbita dan nervus optikus

- Melibatkan segmen anterior dengan atau tanpa


Glaukoma Neovaskular
- Potensi untuk melihat pada mata yang terkena
hanya sedikit.

Kemoterapi

Penatalaksaan Retinoblastoma Intraokular Bilateral pada dekade


terakhir masih menggunakan kemoterapi sistemik primer dapat
mengurangi ukuran tumor
dapat menggunakan gabungan fokal terapi dengan laser, krioterapi
atau radioterapi. Saat ini regimen kombinasi bermacam-macam
seperti Carboplatin, Vincristine, Etoposide dan Cyclosporine.

Kemoterapi sistemik primer (chemoreduction) diikuti oleh terapi


lokal (gabungan).

Kebanyakan studi Chemoreduction untuk Retinoblastoma


menggunakan Vincristine, Carboplatin, dan Epipodophyllotoxin,
lainya Etoposide atau Teniposide, tambahan lainya Cyclosporine.

Photocoagulation dan Hyperthermia

Xenon dan Argon Laser (532 nm) digunakan untuk terapi


Retinoblastoma yang tinggi apek kurang dari 3mm dengan dimensi
basal kurang dari 10 mm, 2-3 siklus putaran Photocoagulation
merusak suplai darah tumor mengalami regresi

Laser diode (8-10mm) digunakan sebagai hyperthermia.


Penggunaan langsung pada permukaan tumor menjadikan
temperatur tumor sampai 45-60oC dan mempunyai pengaruh
sitotoksik langsung yang dapat bertambah dengan Kemoterapi dan
Radioterapi.

Krioterapi

Krioterapi juga efektif untuk tumor dengan ukuran dimensi


basal kurang dari 10mm dan ketebalan apical 3mm. Krioterapi
digunakan dengan visualisasi langsung dengan Triple FreezeThaw Technique. Khususnya Laser Photoablation dipilih untuk
tumor pada lokasi posterior dan cryoablation untuk tumor yang
terletak lebih anterior. Terapi tumor yang berulang sering
memerlukan kedua tekhnik tersebut.

External-Beam Radiation Therapy

Tumor Retinoblastoma respon terhadap radiasi, digunakan teknik terbaru


yang dipusatkan pada terapi radiasi megavoltage, sering memakai LensSparingTechnique, untuk melepaskan 4000-4500 cGy dengan interval
terapi lebih dari 4-6 minggu.
Khusus untuk terapi pada anak Retinoblastoma bilateral yang tidak

respon terhadap Laser atau Krioterapi. Keselamatan bola mata baik,


dapat dipertahankan sampai 85%. Fungsi visual sering baik dan hanya
dibatasi oleh lokasi tumor atau komplikasi sekunder.

Plaque Radiotherapy (Brachytherapy)


Dapat digunakan bila terapi penyelamatan bola mata gagal
untuk menghancurkan semua tumor aktif dan sebagai terapi
utama terhadap beberapa anak dengan ukuran tumor relatif
kecil sampai sedang. Teknik ini secara umum dapat
digunakan pada tumor yang dengan diameter basal kurang
dari 16mm dan ketebalan apikal 8 mm. Isotop yang sering
digunakan adalah lodine 125 dan Ruthenium 106.

eksenterasi

Eksenterasi adalah suatu tindakan pengambilan seluruh


atau sebgian jaringan orbita beserta bola mata.

Apabila tumor telah menginvasi jaringan sekita bola


mata, maka dilakukan eksenterasi.

Apabila tumor sudah terlalu besar, dapat dilakukan


kemoreduksi dulu kemudian eksenterasi yang
dilanjutkan lagi dengan kemoterapi dan radioterapi.

Kemoterapi + krioterapi + fotokoagulasi laser


Enukleasi bulbi

Brakiterapi
Kemoterapi
Radioterapi

Fotokoagulasi laser
Termoterapi
Krioterapi
Kemoterapi

Tumor
Besar

Tumor
Medium

Tumor
Kecil

Penatalaksanaan Berdasarkan Ukuran Tumor

Penatalaksanaan Berdasarkan Ukuran Tumor

Tumor sudah meluas ke jaringan ekstra okuler

eksenterasi diikuti kemoterapi dan


radioterapi.
Tumor sudah bermetastasis jauh.

hanya kemoterapi.

Prognosis

Perawatan medis modern mempunyai prognosis yang baik untuk bertahan


hidup dengan angka keselamatan hidup pada anak mencapai lebih dari
95%.

Anak yang bertahan dengan Retinoblastoma Bilateral meningkatkan


insiden keganasan non-okular dikemudian hari.

Rerata waktu laten untuk perkembangan tumor sekunder adalah 9 tahun


dari penatalaksaan Retinoblastoma primer.

Mutasi RBI dihubungkan dengan insiden 26,5% perkembangan tumor


sekunder dalam 50 tahun pada pasien yang diterapi tanpa terpapar terapi
radiasi.

Komplikasi

Tumor
sekunder
ekstra
okuler

osteogenik sarkoma
khondrosarkoma
Rhabdomyosarcoma