ANESTESI TUMESCENT

FARMAKOLOGI
Pada setiap penggunaan obat perlu diketahui keamanan dan keefektifannya melalui
pemahaman prinsip farmakodinamik dan farmakokinetik mengenai cara kerja obat.
Farmakodinamik mempelajari bagaimana mekanisme kerja obat dan hubungannya dengan
konsentrasi obat dan efek obat tersebut, farmakokinetik mempelajari mengenai absorpsi,
distribusi, biotransformasi dan eliminasi obat. Dokter Klein menjalani program penelitian
farmakologi klinis di National Institutes of Health selama dua tahun. Pada masa program
tersebut, dokter Klein melakukan penelitian mengenai batas dosis (7mg/kg) lidokain dan
epinefrin . Pada penelitian terhadap 26 pasien yang menjalani prosedur liposuction dengan
anestesi lokal saja, dosis rata-rata didapatkan 18.4 mg/kg tanpa adanya tanda-tanda
toksisitas klinis. Apa yang dapat mendasari hal tersebut? Pemahaman mengenai prinsip
farmakologis dapat membantu memahami hal ini. Anestesi tumescent (AT) memberikan
keuntungan dalam hal tertentu pada beberapa obat dan interaksi obat itu sendiri dengan
masing-masing target jaringan. Berbagai hal tersebut saling berkontrobusi pada hasil akhir
yang diharapkan yaitu anesthesia lokal yang aman dan komplit pada region yang luas.
Setiap hal-hal diatas tadi akan didiskusikan secara rinci.

LIDOKAIN
Sejak anestesi lokal pertama kali diketahui (kokain), kegunaan klinis dan potensi
toksisitas agen anestesi telah diketahui secara luas dan baik. Niemaan pertama kali
melakukan isolasi kokain pada tahun 1860 dan Koller pertama kali menggunakan kokain
dalam klinis untuk prosedur oftalmologi pada tahun 1884. Anestesi lokal yang pertama
merupakan derivatif ester prokain yang ditemukan oleh Einhorn pada tahun 1905. Pada

tahun 1943, Lofgren mensinstesis lidokain amida yang kemudian mampu memberikan efek
yang lebih cepat, lebih baik, dan tahan lama dibandingkan dengan prokain.
Struktur kimia pada kebanyakan agen anestesi lokal adalah serupa. Anestesi lokal
mengandung tiga komponen yaitu: bagian lipofilik dan hidrofilik yang dipisahkan oleh
rantai hidrokarbon (ester atau amida). Bagian lipofilik memfasilitasi difusi melalui
membran dan berkaitan dengan hal potensi. Ikatan hidrofilik dan ireversibel dengan kanal
sodium pada membrane saraf mengakibatkan blokade konduksi dengan cara menurunkan
kecepatan depolarisasi membran. Metabolisme obat diawali dengan terlepasnya rantai
hidrokarbon sementara. Pada jenis rantai ester, hal ini terjadi pada serum dengan cepat
melalui hidrolisis oleh pesudokolinesterase plasma. Asam paraaminobenzoik (PABA)
merupakan hasil metabolik utama dan berperan dalam peningkatan insidensi alergi pada
anestesi ester. Amide dimetabolisme di hepar oleh enzim mikrosomal pada sistem sitokrom
P450 lalu selanjutnya akan diekskresikan oleh ginjal dalam bentuk yang potensi jauh lebih
rendah. Prilokain, sebuah anestetik amida, tidak dianjurkan digunakan dalam AT, karena
salah satu metabolit prilokain yaitu orto-toluidine dapat menghasilkan metemoglobinemia
dalam dosis tinggi. Reaksi alergi terhadap anestetik amide sangat jarak dijumpai.
Dengan efikasi dan penggunaan beragam, lidokain merupakan obat anestesi lokal
yang paling sering digunakan dan paling banyak dipelajar dan diteliti di Amerika Serikat.
Pembahasan mendalam mengenai farmakologi lidokain tidak dapat dipaparkan seluruhnya
pada bagian ini, tetapi kami akan menekankan pembahasan pada beberapa hal penting.

Dosis Aman Maksimal Lidokain

Dosis aman maksimal penggunaan lidokain belum diketahui. Walaupun demikian, dosis
aman lidokain tidak hanya dilihat dari jumlah dosis dalam jumlah angka tetapi harus juga
memperhitungkan berbagai macam faktor lain yang mempengaruhi konsentrasi puncak
plasma. AT menjadi tepat karena berbagai faktor yang saling mempengaruhi dapat
menurunkan absorpsi lidokain menjadi lebih lambat. (Gambar 1.)

Sifat
Lipofilia
Lidokain

Konsentrasi
lidokain yang
terdilusi
Efek
tumescent

Vaskularita
s lemak

Epinefrin

Absorpsi
Lidokain
yang
Lambat

Infiltrasi
Jaringan
yang
lambat

Gambar 1. Sejumlah faktor yang berkontribusi pada penurunan kecepatan absorpsi

dimana merupakan kunci dari anestesi tumescent

Pada penelitian sebelumnya, Klein meneliti lebih rinci mengenai farmakokinetik

absorpsi solusi lidokain dan epinefrin yang terdilusi, dari hasil penelitian tersebut
didapatkan beberapa simpulan penting :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dilusi memperlambat absorpsi

Infiltrasi lambat menurunkan kecepatan absorpsi
Prosedur liposuction hanya menghilangkan 10-30% lidokain
Kadar lidokain plasma puncak pada 12-14 jam setelah infiltrasi.
Anestesi bertahan 18 jam setelah operasi.
Dosis aman maksimal pada 35mg/kg

Tabel 2. Tanda Toksisitas Sistemik dengan Peningkatan Konsentrasi Lidokain Serum

Lidokain Serum (g/Ml)

1-5
5-9
9-12
12-20

Tanda/Gejala Toksisitas Sistemik

Pusing, mengantuk, konfusi, parestesi, tinitus
Muntah, tremor, fasikulasi otot
Kejang, depresi kardiopulmonal
Koma, henti jantung

LIPOFILIA
Karakteristik utama dan terpenting dari lidokain adalah sifatnya yang lipofilik.
Setelah sejumlah dosis lidokain diinjeksikan melalui intravena, lidokain terdifusi ke
jaringan perifer setelah melwati metabolisme di hepar. Setelah sampai di jaringan, lidokain
akan langsung terikat contohnya padas jaringan adioposa yang kemudian lidokain akan
memberikan efek yang lebih lama dan besar. Selain itu, hal lainnya yaitu tingkat dilusi
lidokain yang selanjutnya akan memperlambat absorpsi dengan menurunkan perbedaan
konsentrasi pada interstitial dan intravaskular, hal tersebut dapat disebut paling tepat
sebagai force multiplier. Klein mennyebutkan absorpsi lidokain lemak subkutan seperti
obat tablet oral slow-release pada traktus gastrointestinal.

TOKSISITAS LIDOKAIN
Gejala dan tanda klinis dari toksisitas lidokain berhubungan langsung kengan
konsentrasi plasma lidokain. (Tabel 2). Dari keluhan umum awal yang paling sering
ditemui hingga tanda toksisitas yaitu mengantuk atau penurunan Glasgow Coma Scale
(GCS). Hasil-hasil penelitian mengenai toksisitas lidokain telah banyak dipublikasikan dan
laporan mengenai pemakaian pada jaringan yang kaya pembuluh darah (contoh., pada blok
anestesi regional) atau dengan administrasi langsung intravaskular (contoh.,saat evaluasi
kegunaan antiaritmia dan antikonvulsan). Pada laporan dalam jumlah terbatas disebutkan
sepcara spesifik penggunaan lidokain pada anesthesia kutan lokal, bukti penelitian tersebut
menyebutkan terhadap validitas lidokain 7mg/kg dengan restriksi dosis epinefin, tetapi
hanya saat digunakan dalam konsentrasi 1% atau lebih tinggi.

Pada suatu penelitian yang dibuat untuk menguji batas atas dosis maksimal lidokain
dengan teknik tumescent untuk liposuction yang dilakukan oleh Ostad et al, ditemukan
bahwa konsentrasi maksimal lidokain plasma dapat secara kasar ditentungan dengan rumus
sebagai berikut :
Konsentrasi puncak lidokain plasma (g/Ml) = [dose (mg) / 1000] 1.25

Ostad et al, menyimpulkan bahwa dosis pada 55mg/kg dalam batas aman.
Penelitian tersebut juga memanstikan hanya sedikit bagian dari lidokain yang terbuang saat
aspirasi liposuction dan konsentrasi puncak lidokain setelah 4-8 jam pemberian. Lebih
cepatnya waktu konsentrasi puncak dibandingkan dengan penelitian oleh Klein mungkin
disebabkan karena lidokain diadministrasikan secara cepat . Penelitian lain mengatakan
pada infiltrasi anestesia tumescent menurun kecepatannya dikarenakan oleh kadar puncak
plasma yang lebih rendah.

Efek Tumescent pada Jaringan

Kompresi hidrolik pada pembuluh darah dan pembuluh limfatik juga berperan pada
pembatasan absorpsi lidokain, tetapi hal ini tidak dapat dijadikan parameter independen.
Hasil dari salah satu penelitian terbaru, menyangkal pengaruh efek hidrolik jaringan dimana
hal tersebut yang menentukan tekanan pada kompartemen subkutan menghilang dengan
cepat setelah injeksi selesai pada solusi anestesi tumescent, bahkan pada saat liposuction
tidak dilakukan. Penelitian tersebut terbatas pada ukuran jumlah sampel (20 pasien) dan
volume injeksi yang rendah (kurang dari 250mL pada setiap lateral paha pasien wanita).

Faktor Pasien
Beberapa faktor pasien memiliki pengaruh signifikan pada batasan dosis lidokain.
Dosis aman maksimum untuk laki-laki lebih rendah dibandingkan wanita disebabkan oleh
total persentase lemak pada laki-laki lebih rendah. Pasien obesitas dapat menoleransi dosis

lebih tinggi dibandingkan pasien kurus. Pasien dengan usia lebih muda dapat menoleransi
dosis yang lebih tinggi disebabkan oleh fungsi kardiovaskular dan hepatik yang lebih baik.

Metabolimse Lidokain dan Interaksi Obat

Metabolisme cepat dan efektif lidokain merupakan bagian yang sangat penting
dalam pemberian anestesi tumescent yang aman. Seperti disebutkan sebelumnya, agen
anestesia lidokain amida,

dimetabolisme oleh kelompok enzim CYP hepar, terutama

isoenzim CYP3A4 dan CYP1A2. Berkaitan dengan penghantaran anestesi, maka

merupakan yang paling sangat penting untuk mengetahui riwayat medikasi yang merinci
untuk memahami dan menyingkirikan penggunaan faktor konkomitan dari inhibitor
CYP3A atau CYP1A( yang akan mengakibatkan penurunan pengeluaran likodain dan
meningkatkan kadar darah). Jenis obat-obatan umum penghambat CYP3A ialah termasuk
antijamur triazole, benzodiazepine, calcium channel blocker, antibiotik markrolid, inhibitor
protease, dan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRIs) (Tabel 3)
Penggunaan kombinasi anestesia tumescent dan anestesia sistemik sangat perlu
diperhatikan. Agen sedasi analgesia atau conscious sedation yang paling sering digunakan
tiga diantaranya ialah ; midazolam (Benzodiazepin), fentanyl (Sublimaze, analgesic
narkotik) dan propofol (Diprivan, agen induksi untuk anestesia umum). Baik midazolam
dan fentanyl dimetabolisme oleh enzim CYP3A4, dan lidokain menunjukkan dapat
meningkatkan efek hipnotik dari propofol. Anestesia umum lainnya juga menunjukkan
dapat meningkatkan kadar lidokain plasma.

Tabel 3. Inhibitor Sitokrom P450 (CYP) 3A dan 1A

Inhibitor CYP1A

Inhibitor CYP3A

Kafein
Ciprofloksasin
Enoxasin
Mexiletine
Asam Nalidixic
Norfloxacin
Takrin
-

Alprazolam
Amiodarone
Kanabidiol
Cyclosporin
Danazol
Diazepam
Estradiol Ethinyl
Felodipine
Flukonazole
Flurazepam
Gestodene
Indinavir
Interferon Gamma
Itrakonazole
Lovastatin

Mikonazole
Midazolam
Nefazodone
Nelfinavir
Nevirapine
Nifedipine
Nofluoxetine
Progesteron
Propoxifen
Quinidine
Saquinavir
Terfenadine
Triazolam
Troleandomicin
Verapamil

Inhibitor CYP1A &

CYP3A
Anastrozole
Simetidine
Klarithromycin
Diltiazem
Erithromycin
Fluoxetine
Fluvoxamine
Jus buah anggur
Isoniazid
Ketokonazol
Norfloxacin
Omeprazole
Paroxetine
Ritonavir
Zileuton

EPINEFRIN
Epinefrin yang dikenal sebagai adrenalin, merupakan golongan katekolamin alami
yang dibentuk di adrenal medulla. Epinefrin merupakan agen simptomatik dengan efek
poten agonis dan adrenegik. Keuntungan efek hemostatic pada epinefrin merupakan
hasil langsung dari vasokontriksi perifer yang disebabkan oleh stimulasi reseptor pada
pembuluh darah. Sedangkan stimulasi reseptor 1 pada jaringan kardiak akan menyebabkan
peningkatan nadi (efek kronotropik) dan kontraktilitias (efek inotropic). Hal menarik dari
epinefrin ialah, pada keadaan konsentrasi epinefrin yang rendah, stimulasi reseptor 2
menyebabkan dilatasi arteri otot lurik dan meningkatkan aliran darah. Epinefrin juga
memberikan pengaruh pada organ dan sistem lainnya, seperti ; paru-paru, trakturs
gastrointestinal, kandung kemih, dan mata.
Epinefrin paling tepat dilihat sebagai pasangan dengan lidokain dalam keadaan
seimbang untuk berkontribusi terhadap efek anestesia tumescent. Tidak seperti kokain,
lidokain dan hampir seluruh agen anestesia lokal sintetik hanya menyebabkan sedikit
vasodilatasi dengan merelaksasikan otot polos vascular (mungkin karena blokade kanal

kalsium). Hal tersebut kemudian menyebabkan peningkatan absorpsi sistemik dan juga
penurunan durasi akitvitas dan menurunkan profil dosis aman saat penggunaan tanpa
epinefrin. Penambahan epinefrin pada solusi anestesi lokal menyebabkan reduksi aliran
darah kutan melalui konstriksi arteriole kecil dan spinkter prekaliper. Ini secara signifikan
mengeleminasi hilangnya darah pada intraoperatif dan mereduksi insidensi komplikasi
pendarahan

setelah

operatif.

Berkurangnya

absorpsi

lidokain

kemudian

dapat

memungkinkan dosis obat yang lebih besar dan memperpanjang efek anestesi setelah
operasi. Hal penting lainnya dari epinefrin dalam hal untuk membuat aplikasi klinis
anestesia tumescent berhasil dan dipakai secara luas tidak bisa terlalu ditekankan.

Konsentrasi Efektif Minimum Epinefrin

Saat dipertanyakan berapa konsentrasi epinefrin yang sebaiknya digunakan,
sebaiknya kita memperhitungkan konsentrasi efektif minmum sebagai oposisi dosis aman
maksimum. Dosis optimal masih menjadi perdebatan dan berbeda-beda pada situasi klinis
tertentu, tetapi untuk pembedahan dermatologi, konsentrasi lebih dari 1:200.000 tidak
diperlukan. Epinefrin saat ini tersedia secara komersil dalam konsentrasi 1 :100.000 dan
1:200.000 dengan campuran lidokain. Secara klinis, perbedaan vasokontriksi antara solusi 1
:100.000 dan 1 :200.000 hanyalah sedikit, pada konsentrasi lebih besar dari 1 :100.000,
terlihat peningkatan munculnya efek samping. Berbeda dengan penelitian sebelumnya yang
mengacu bahwa dilusi epinefrin 1 :400.000 tidak lebih baik dibandingkan dengan solusi
lidokain polos/plain, penelitian terbaru mengatakan bahwa dengan konsentrasi sebesar 1 : 1
:1000.000 nantinya akan menyebabkan keterlambatan waktu absorpsi lidokain yang
bermakna dan signifikan secara statistik. Tidak ada yang menjalankan prosedur liposuction
atau prosedur lainnya setelah diberikan solusi tumescent. Peneliti menyimpulkan bahwa
konsentrasi dilusi lidokain (0.1%) merupakan faktor kunci untuk menjelaskan perbedaan
dengan penelitian sebelumnya, dimana konsentrasi lidoain rata-rata mencapai hingga 2%.
Vasokontriksi optimal dengan epinefrin tidak akan didapatkan sebelum 15 menit
setelah administrasi sampai sejumlah kadar lidokain dan epinefrin yang bermakna secara
klinis dapat diabsorpsi, yang kemudian akan menyebabkan efek sistemik yang tidak

diinginkan. Kosentrasi lidokain yang lebih rendah memungkinka

lebih sedikitnya

vasodilatasi. Dikarenakan oleh hal tersebut, pentingnya penggunaan dosis efektif terendah
untuk kedua obat tersebut dan menurunkan kecepatan inflitrasi perlu digarisbawahi.
Melalui pengamatan klinis, Klein telah mendapatkan dilusi epinefrin optimal pada
1:2000.000 hingga 1 :1000.000 (0.5-1.0 mg/L) untuk penggunaan solusi anestesi tumescent
pada liposuction. Secara sangat konsisten, pada konsentrasi tersebut , vasokontriksi yang
memanjang dicapai dengan insidensi takikardia yang sangat rendah. Takikardia merupakan
tanda awal yang paling umum muncul setelah absorpsi sistemik mencapai signifikan secara
klinis.
Saat epinefrin digunakan untuk pembedahan, efek samping yang disebabkan
tunggal oleh epinefrin sangatlah jarang. Sebagian besar dari laporan tersebut berkaitan
dengan penggunaan epinefrin pada daerah yang kaya pembuluh darah dengan atau tanpa
pemberian obat konkomitan yang berpotensi dapat memberikan efek samping. Salah satu
contoh pembedahan blefaroplasti pada pasien yang mengonsumsi propranolol (reseptor
antagonis nonselektif). Baik lidokain dan epinefrin terdifusi secara cepat melalui
permukaan mukosa. Ini memungkinkan administrasi lidokain dan epinefrin melalui rute
endotrakeal saat resusitasi pada pasien henti kardiopulmonal saat akses intravaskular tidak
tersedia. Terdapat laporan-laporan mengenai pasien alergi dengan epinefrin setelah
kunjungan ke dokter gigi, dimana injeksi langsung sediaan yang tersedia pada mukosa oral
yang kaya pembulu darah menyebabkan pada sensasi fisiologis yang tidak nyaman seperti
takikardia, tremor, dan anxietas. Walaupun resiko terjadinya efek samping sedkit, riwayat
medis terinci yang menyingkirkan penyakit jantung dan merinci medikasi dan alergi pasien
selalu diperlukan.

Sodium Bikarbonat
Lidokain polos/plain tanpa tambahan epinefrin memiliki pH sekitar 5.0 7.0.
Dengan sifat dari epinefrin yang akan terdegradasi perlahan pada pH alkali, maka sediaan
asam ditambahkan pada campuran lidokain dengan epinefrin menurunkan pH hingga
sekitar 4.5 (rentang 3.3 5.5). Hal tersebut menyebabkan rasa nyeri yang lebih terasa saat

proses injeksi. Pada penambahan sodium bikarbonat (NaHCO3) untuk menyesuaikan pH

(menjadi dalam rentang yang lebih fisiologis) secara signifikan hal tersebut dapat
mengurangi rasa nyeri saat infiltrasi solusi antesisa lokal.
Penambahan sodium bikarbonat memiliki keuntungan lainnya. Pada tingkat pH
yang lebih tinggi, molekul lidokain lebih mudah terdifusi melewai lapisan membran sel
lemak bilayer. Lebih mudahnya difusi menyebabkan onset anestesia yang lebih cepat dan
juga ditemukan bukti yang menunjukkan bahwa lidokain yang telah berubah tingkat pHnya
akan memicu kemampuan antibacterial lidokain.

Normal Saline
Komponen terbesar dari hal volume dan bagian yang paling berperan penting dalam
efek hidrolik jaringan ialah pelarut antestetik. Pelarut yang paling umum digunakan dan
paling direkomendasikan untuk antestesia tumescent ialah sodium klorida 0,9% (NaCl) atau
yang dikenal juga sebagai normal saline. Normal saline merupakan cairan isotonik dengan
tingkat pH fisiologis yang mengandung sodium 154 mEq/L dan klorida 154 mEq/L.
Ringers Lactate (RL) yang dipercaya beberapa pihak sebagai cairan yang lebih fisiologis
dibandingkan dengan normal saline, merupakan cairan kedua yang paling umum digunakan
(Tabel 4). Struktur kristalin dari sodium klorida menyebabkan cairan ini disebut juga
sebagai kristaloid.
Pemilihan penggunaan normal saline atau RL tergantung daripada preferensi
personal dan tidak mempengaruhi hasil seorang dewasa sehat yang dalam prosedur
liposuction konservatif (dimana solusi tumescent yang digunakan kurang dari 5L).
Preferensi cairan hingga saat ini secara umum masih dogmatik dan preferensi biasanya
tergantung dari dokter tersebut mendapatkan pendidikan serta pelatihan dari departemen
penyakit dalam atau bedah, tetapi beberapa dapat relevan dalam kasus-kasus tertentu. Pada
pasien trauma, penggunaan normal saline dalam volume besar dapat memperberat acidosis
yang telah ada karena akan menginduksi keadaan hiperkloremik, terutama jika fungsi ginjal
telah terganggu. Normal saline lebih baik digunakan pada keadaan gangguan signifikan
elektrolit (contoh : hiponatremia dan hipokloremia) dan alkalosis metabolik.

Tabel 4. Perbandingan Komposisi Elektrolit (mEq/L) pada Cairan Parenteral dan Cairan
Ekstraselular
Kation

Cairan
ekstraselular
Normal Saline
Ringer Laktat

Anion

Osmolalitas
(mOsm/L)

Na+
142

K+
4

Ca2+
5

Mg2+
3

Cl103

HCO327

280-310

154
130

154
109

28

308
273

Harus diingat, cairan kristaloid juga merupakan obat. Terutama dalam

membicarakan anestesi tumescent, kristaloid memberikan efek farmakologis yang besar.
Volume solusi yang kemudian dapat secara tepat dapat memberikan efek tumesce terhadap
kulit, akan meningkatkan tekanan hidrostatik jaringan dan berkontribusi pada anestesia
lokal dalam derajat rendah, dengan cara mengompresi saraf kutan perifer. Dalam keadaan
hal yang sama, terdapat kontribusi tambahan antestetik dengan memperlambat absorpsi
lidokain, hal tersebut dikarenakan oleh kompresi vascular sendiri terlepas dari epinefrin.
Seperti sebelumnya dikatakan oleh Klein, administrasi solusi elektrolit dalam
volume besar melalui subkutan akan mengeliminasi kebutuhan tambahan cairan intravena
pada pembedahan liposuction konservatif. Pemberian cairan dosis tumescent yang tepat
melalui subkutan akan diabsorpsi perlahan melalui intravaskular dan kemudian akan di
distribusikan kembali ke seluruh tubuh termasuk ke interstitial pulmonal. Setelah itu cairan
intravena akan diabsorpsi secara cepat dan di didistirubikan kembali. Berlebihnya cairan
dapat menyebabkan edema pulmonal, maka diperlukan adanya pengawasan ketat sehingga
tidak terjadi pemberian cairan intravena yang tidak tepat. Pemberian cairan intravena
bersaamaan saat pemberian anestesia tumescent tidak perlu dipertimbangkan secara rutin.

PERSIAPAN CAIRAN SOLUSI

Tidak ada standar atau panduan resep campuran untuk solusi atau cairan anestesik
tumescent. Konsentrasi setiap komponen dapat berbeda sesuai dengan situasi klinis, hal ini
tidak menjadi masalah selama masih dalam rentang batas aman. Keseimbangan antara
konsentrasi minimum efektif lidokain dan dosis aman maksimum lidokain terkadang
berbeda tipis. Untuk mereduksi potensi toksisitas, harus digunakan kemungkinan dosis obat
X terkecil untuk mencapai tujuan Y. Dalam hal anestesia tumescent, secara umum
kebanyakan prosedur pembedahan dermatologi dapat dilakukan dengan konsentrasi
lidokain 0.05-0.155 (500-1500 mg/L) dengan epinefrin 1 : 1.000.000 (1 mg/L) dan tanapa
pemberian tambahan cairan anestetik lebih dari 5 L (untuk mencegah kelebihan cairan).

LIDOKAIN
Lidokain secara komersil tersedia dalam rentang konsentrasi 0.5% hingga 2%,
dengan atau tanpa epinefrin (1 : 100.000 atau 1 : 200.000) dengan atau tanpa metilparaben
dalam volume rentang 2 hingga 50 mL. Metilparaben merupakan suatu sediaan antiseptic
tambahan yang mungkin menjadi penyebab munculnya sedikit insidensi reaksi alergi
terhadap anestetik amida. Jika berada dalam situasi klinis yang kurang meyakinkan,
formulasi methylparaben fee (MPF) dapat digunakan atau pasien tersebut diuji alergi
terlebih dahulu.
Konsentrasi lidokain secara komersil tersedia dalam sediaan persentasi gram (1 g
lidokain per 100 mL cairan).
Maka,
1% = 1 g/100mL = 1000mg/100mL = 10 mg/mL

0.1% = 0.1 g/100mL = 100mg/100mL = 1 mg/Ml (atau 1000mg pada 1 L)

Epinefrin

Dalam sediaan yang dijual bebas, epinefrin tersedia dalam gram per milliliter, maka jika
suatu cairan 1 : 100.000 memiliki arti 1 gram epinefrin dalam setiap 100.000 mL.
Maka,
1:100.000 = 1 g/100.000mL = 1000mg/100.000mL = 1 mg/100mL
1 : 1000 = 1 g/1000mL = 1000mg/1000mL = 1 mg/mL

Epinefrin injeksi tersedia dalam perbandingan konsentrasi 1 : 1000 di dalam ampul

atau terdapat juga tercampur dengan lidokain seperti sebelumnya dibahas diatas. Untuk
menurunkan kadar asam dari cairan dan juga rasa nyeri saat infiltrasi, epinefrin sebaiknya
ditambahkan langsung ke lidokain murni. Lidokain murni memilki pH 6.4, sedangkan
lidokain yang tersedia dengan epinefrin memiliki pH 4.5.

SODIUM BIKARBONAT
Di pasaran luas tersedia berbagai macam tipe sediaan sodium bikarbonat, dimana
terdapat dalam bentuk sediaan tanpa tambahan bahan lain dan diperuntukan untuk injeksi
dosis tunggal. Untuk mempermudah administrasi dan pemberian, konsentrasi yang biasa
sering kali dipilih adalah cairan 8.4%, dimana setara dengan 1 mEq/mL. Campuran standar
anestetik tumescent mengandung 10 mEq/ mL atau 10 mL cairan 8.4%. Proses alkalinisasi
menyebabkan degradasi spontan dari epinefrin, berkurang hingga setengahnya pada cairan ;
maka, campuran harus dipersiapkan pada hari dimana prosedur akan dilaksanakan dan tidak
disimpan untuk pemakaian selanjutnya. Perlu diingat juga, terlalu banyak proses
alkalinisasi dapat menyebabkan presipitasi anestetik yang akan mempengaruhi penggunaan
menjadi tidak aman (mungkin dapat meyebabkan nekrosis jaringan). Jika cairan terlihat
seperti berawan setelah tambahan bahan-bahan campura, cairan tersebut tidak boleh
dipakai.

TAMBAHAN LAINNYA
Penambahan obat atau medikasi lainnya sering dijumpai pada praktek sehari-hari
walaupun tidak dianjurkan. Beberapa menambahkan hialuronidase untuk mempercepat
penyebaran cairan anestetik melalui jaringan. Hal tersebut dapat menyebabkan penurunan
durasi anestesia. Triamsinolon pernah menjadi bahan tambahan yang umum dipakai untuk
mencegah terjadinya panikulitis postliposuction. Panikulitis ialah suatu kondisi yang
ditandai dengan adanya nodul kemerahan, hangat nyeri, dan steril. Klein menyatakan
bahwa insisi kecil dibeberapa tempat diberbolehkan (daripada menutup dengan jaitan)
untuk memperbaiki kondisi dengan tujuan yaitu untuk mendapatkan drainase yang lebih
baik untuk cairan tumescent dan lainnya, tetapi tidak dengan sumber permasalahan
panikulitis.
Dikarenakan memanjangnya durasi anestesia, bupivikain terkadang ditambahkan
dengan lidokain. Bipuvikain merupakan molekul lebih besar dan jauh lebih lipid-soludble
sehingga juga jauh lebih tidak water-soluble dibandingkan dengan lidokain. Hal tersebut
timbul

sesaat

setelah

penambahan

NaHCO 3.

,Hal

tersebut

disebabkan

karena

memanjangnya pengikatan molekul dengan kanal ion natirum.

Tabel 5 dan tabel 6 menampilkan dua campuran standar untuk membuat cairan
lidokain 0.1% yang mengandung epinefrin. Volume dari setiap bahan dapat disesuaikan
untuk setiap situasi klinis. Normal saline tersedia di pasaran pada kantung 250 mL, 500
mL, dan 1000 mL. Volume yang digunakan tergantung dengan prosedur yang direncanakan.
Prosedur liposuction di daerah tubuh yang berkomposisi fibrosa seperti abdomen atas,
punggung, dan payudara, berhubungan dengan rasa nyeri lebih serta pendarahan dan sering
kali membutuhkan konsentrasi lebih tinggi untuk lidokain dan epinefrin. Penggunaan
anestesia tumescent untuk pembedahan eksisional seperti Mohs micrographic surgery

(MMS), memerlukan waktu 30 menit untuk menunggu anestesia berfungsi dan efek
konstriksi optimal. Volume yang digunakan untuk MMS jauh lebih sedikit dibandingkan
volume yang digunakan pada prosedur liposuction.
Bahan
Normal Saline
Lidokain 1 % dengan
Epinefrin 1 : 100.000
8.4% Sodium Bikarbonat
(1 mEq/ mL)

Persediaan
Kantong 1 L
5 x botol 20 mL
Botol 10 mL atau 50
mL

Jumlah (mL)
890
100
10

Dosis
1000mg
1 mg
10mEq

Tabel 5. Campuran Bahan Solusi Anestesi Tumescent A (Lidokain 0.1% dengan Epinefrin
1:1.000.000)

Pengunaan anestesia tumescent juga pada bagian tubuh kaya pembuluh darah pada kepala
dan leher dapat berpotensi menyebabkan kadar plasma lidokain yang karena absorpsi sistemik yang
lebih cepat. Pada daerah ini juga lebih sensitive terhadap nyeri, sehingga penyesuaian pada
campuran standar anestesi tumescent dianjurkan. (Tabel 7). Campuran tersebut bermanfaat pada
kasus laser dan kasus MMS dengan rekonsturksi lanjutan. Total volume yang digunakan jarang
melebihi 200mL.
Tabel 6. Campuran Bahan Solusi Anestesi Tumescent B (Lidokain 0.1% dengan Epinefrin
1:1.000.000)
Bahan
Normal Saline
Lidokain 1 % (plain)
Epinefrin 1 : 100.000
8.4% Sodium Bikarbonat
(1 mEq/ mL)

Persediaan
Kantong 250mL
Botol 50 mL
1 ampul (1 mg/mL)
Botol 10 mL

Jumlah (mL)
200
50
1
5

Dosis
500 mg
1 mg
5mEq

Untuk cairan solusi standar, campuran A lebih dianjurkan karena tingkat pH-nya yang lebih
mendekati rentang fisiologis. Seperti yang telah didiskusikan diateas, sediaan lidokain pada pasaran
dengan epinefrin merupakan cairan solusi asam/acidic. Jumlah NaHCO 3 yang diperlukan untuk
membuat campuran B lebih berada dalam rentang fisologis dapat memprestipitasi lidokain.
Coleman et al, menyebutkan hal penting mengenai volume dan konsentrasi yang diperlukan untuk
cairan tumescent. Coleman et al menyatakan bahwa konsentrasi lidokain dapat tereduksi sekitar 1014% karena adanya cairan lebih pada sediaan formulasi pada kantung IV dan botol anestesia.
Tabel 7. Campuran Bahan Solusi Anestesi Tumescent untuk Wajah (Lidokain 0.2% dengan
Epinefrin 1:250.000)

Bahan
Normal Saline
Lidokain 1 % (plain)
Epinefrin 1 : 100.000
8.4% Sodium Bikarbonat
(1 mEq/ mL)

Persediaan
Kantong 250mL
Botol 50 mL
1 ampul (1 mg/mL)
Botol 10 mL

Jumlah (mL)
200
50
1
5

Dosis
500 mg
1 mg
5mEq

PROSEDUR OPERASI STANDAR UNTUK ANESTESIA TUMESCENT

Pada anestesia tumescent jarang ditemukan kesulitan atau masalah berarti. Saat timbul,
biasanya terdapat kesalahan human error. Seiring dengan semakin seringnya dipakai dan semakin
berkembangnya kegunaan klinisnya, anestesia tumescent saat ini menjadi suatu hal ruti n seperti
bentuk anestesia lokal lainnya. Dengan margin of error anestesia tumescent yang lebih kecil
dibandingkan yang lainya, adanya standard operating procedure (SOP) perlu dan penting untuk
pelaksanaan. Dokter bedah harus mempertimbangkan banyak faktor saat merencanakan penggunaan
anestesia tumescent dan harus dilaksanakan secara jelas, protokol yang konsisten utnuk menjamin
keamanan administrasi.
Hanya dokter bedah atau anggota staf berpengalaman dibawah arahan lansung dokter bedah
yang dapat membuat cairan solusi. Seluruh komponen harus diperiksa secara seksama untuk
mendapatkan

konsentrasi

yang

tepat

sebelum

menambahkannya

ke

pelarut.

Peneliti

merekomendasikan penyediaan hanya untuk lidokain 1% hingga dapat menghindari kemungkinan

overdosis jika lidokain 2% dipakai secara tidak sengaja. Cairan solusi harus dibuat sedekat mungkin
dengan waktu perencanaan prosedur akan dilakukan. Cairan solusi sebaiknya tidak disimpan untuk
pemakaian selanjutnya, karena epinefrin akan terdegradasi lalu tingkat pH akan naik, seperti
disebutkan diatas. Cairan solusi harus diberikan label nama secara tepat dan yang juga menuliskan
dosis dari bahan tambahan. Jika diperlukan infromasi mengenai apa saja yang didapatkan oleh satu
pasien, seluruh botol, ampul, dan lainya yang ditambahkan ke kantng pelarut harus disimpan sampai
ke akhir prosedur saat pasien telah pulih sepenuhnya. Dosis aman maksimum lidokain
diperhitungkan sebelumnya, dengan mempertimbangkan beberapa faktor pasien (usia, jenis
kelamin, berat badan, estimasi persentase lemak tubuh, komordibitas medis, dan medikasi). Setelah
prosedur dilaukukan, catat total dosis lidokain dan epinefrin (dalam milligram) yang telah
diberikan.
Klein saat ini merekomendasikan batas atas dosis pada 50 mg/kgBB saat melakukan
prosedur liposuction dengan anestesia lokal sepenuhnya. Untuk wanita berbadan langsing dengan
berat badan 60 kg akan dilakukan prosedur liposuction, maka total dosis maksimum lidokain ialah
3000 mg, atau 3 liter solusi 0.1%. Telah dibahas sebelumnya bahwa hanya sedikit persentase dari
lidokain yang telah diberikan akan terbawa saat aspirasi liposuction; walaupun demikian, jika
prosedur liposuction tidak dialukan, batas atas dosis saat ini yang disarankan ialah 35 mg/kgBB
(Tabel 8). Hal ini saat ini dalam penelitian,sehingga rekomendasi mengenai hal tersebut dapat
berubah.
Tabel 8. Klein saat ini merekomendasikan dosis maksimum lidokain untuk anestesia tumescent
(<0.15% dengan dilusi epinefrin 1 : 1.000.000 pada dewasa sehat yang tidak dalam pengobatan
yang mengganggu.
Dengan liposuction
50 mg/kg

Dosis maksimum lidokain

Tanpa liposuction
35 mg/kg

PENATALAKSANAAN OVERDOSIS LIDOKAIN

Penatalaksanaan overdosis lidokain hanyalah suportif. Saat ini tidak ada antidotum. Jika
pasien menunjukkan tanda dan memiliki gejala toksisitas lidokain, pasien tersebut harus secepatnya
dirawat di unit rawat intesif rumah sakit atau unit telemetri dan di pantau ketat timbulnya disritmia

jantung atau munculnya aktivitas kejang dalam minimal 12-14 jam setelah infiltrasi anestesia
tumescent. Kadar serum lidokain harus selalu dipantau setiap jam sampai konsentrasi puncak telah
dilewati. Profilaksis kejang tidak perlu diberikan obat antikejang, karena dapat mengganggu
metabolism lidokain.