ANALISIS KECELAKAAN DENGAN METODE ROOT

CAUSE ANALYSIS ( RCA )

STUDI KASUS : TANGKI KIMIA MELEDAK DI
TANGGERANG

Disusun oleh :
Nama : Luffy Arvionita
Nrp : 6512040026
Kelas : K3 - VI A

PROGRAM STUDI
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
2014/2015

LANGKAH - LANGKAH ANALISA

1. Mendefinisikan masalah
Pada Sabtu, 1 Februari 2014 , Pukul 15.40 di PT Alux Indah Pratama
terjadi kecelakaan satu tangki kimia meledak yang mengakibatkan dua
karyawan kritis akibat terkena luberan tangki kimia yang bocor. Kedua
korban dibawa ke RS Arya Medika Jatake dan selanjutnya di rujuk ke RS
Usaha Insani Cipondoh.
2. Pengumpula data
Tempat kejadia

: Tangki kimia di bagian Produksi

Alumunium PT Alux Indah Pratama

Tanggal kejadian
: Sabtu , 1 Februari 2014
Akibat kecelakaan
: 2 orang kritis
Identitas korban
: Sumarno (35) dan Sardi (39)
Fakta yang didapat :
1) Kondisi Yang Berbahaya
a) Tidak ada pengaman pada tangki berupa level
indikator untuk mengetahui level ketinggian cairan
dalam tangki.
2) Tindakan Yang Berbahaya/Risiko
a) Pekerja tidak menggunakan APD berupa sarung
tangan atau safety shoes.
b) Standar keamanan yang tidak bisa pertanggung
jawabkan
3) Uraian Kejadian Kecelakaan
Dua orang pekerja sedang melakukan pekerjaan yaitu
memasak bahan alumunium di bagian produksi alumunium.
Saat pekerja melakukan pekerjaannya tiba-tiba tutup
cetakan alumunium tersebut jebol sehingga alumunium
yang sedang di masak meluber dan mengenai dua orang
pekerja tersebut.
4) Penyebab kecelakaan
Tangki kimia penampung cairan meledak akibat tak dapat
menampung cairan berlebih.
3. Identifikasi Faktor Penyebab
Untuk melakukan identifikasi kecelakaan tredapat beberapa tool yang
dapat digunakan. Untuk kasus kecelakaan ini dipilih tool FMEA. Karena

pada kasus kecelakaan ini disebabkan oleh alat atau machine. Berdasarkan
fakta , keterangan saksi dan analisis kejadian maka dapat disusun sebuah
metode identifikasi bahaya Failure Mode and effect Analysis ( FMEA)

 Tabel FMEA tangki kimia alumunium

No
1

Equitment

Function

Level
indikator

Untuk
mengetahui
tingkat ketinggian B
cairan pada air

Relief valve

Alat pengaman
jika cairan
mengalami
overflow

Descriptive Failure

Functional
Failure

Gagal
mendeteksi

Kaca pada
level
indikator
kotoe
Gagal
membuka
pada saat
terjadi
overflow

Kebororan
pada relief
valve

Detection of
Failure mode
Failure mechanism
failure
Sensor cairan
Life time sensor
Visual : angka
kimia tidak
cairan kimia sudah
pada level
bekerja
habis sehingga
indikator tidak
hasilnya tidak akurat berubah
Hasil pada level Kaca level indikator Visual : angka
indikator tidak
kotor akibat debu
pada kaca level
dapat terbaca
dan kaca buram
indikator tidak
terbaca
Pegas tidak
Pegas (spring)
Visual :
dapat
berkarat/ kotor
ketinggian
membuka/macet
pada relief
valve akan
naik secara
dratis
Skep (klep)
Skep (klep) aus
Visual :
rusak
merembesnya
cairan pada
relief valve

Effect of
failure
Tangki dapat
meledak
Cairan pada
tangki dapat
tumpah
Overflow
dapat
membuat
ledakan pada
tangki
Terjadi
kebocoran
dan
tumpahan
cairan

4. Identifikasi Akar Penyebab ( ROOT CAUSE)

Dari tabel FMEA diatas dapat disimpulkan akar penyebab kecelakaan
tersebut antara lain sebagai berikut :
1) Pengaman paada tangki mengalami kerusakan sehingga
terjadi kecelakaan
2) Peralatan pada pengaman tidak di inspeksi secara berlaka.
Manajemen perawatan kurang berperan sehingga inspeksi
pada alat tidak berjalan.
3) Perawatan atau maintenance yang tidak teratur. Sehingga
banyak alat yang life time sudah habis dan rusak butuh
penggantian.
5. Rekomendasi dan Implementasi
Untuk rekomendasi agar kecelakaan seperti ini tidak terulang kembali
maka :
1. Melakukan inspeksi secara teratur dan berkala pada setiap
peralatan baik yang memiliki resiko bahaya tinggi atau tidak.
2. Membuat checklist inspeksi untuk mempermudah
pengawasan.
3. Melakukan perbaikan segera saat ada laporan atau temuan
inspeksi pada alat yang sudah tidak layak atau rusak.
4. Melakukan seluruh prosedur pengecekan alat sebelum
melakukan pengerjakan.

STUDI KASUS

Tangki kimia meledak di Tangerang, 2 orang kritis

Merdeka.com - Satu tangki kimia meledak di PT Alux Indah Pratama.
Perusahaan yang memproduksi alumunium terletak di Jalan Palem Manis Raya,
RT 02/03 Kelurahan Gandasari, Kecamatan Jatiuwung, Kota Tangerang.

Peristiwa itu terjadi sekitar pukul 15.40 WIB,l Sabtu (1/2). Akibatnya, dua
orang karyawan kritis akibat terkena luberan tangki kimia yang bocor tersebut.
Berdasarkan informasi yang dihimpun merdeka.com, diduga meledaknya
tangki lantaran tangki kimia sudah tak dapat menampung cairan. Pekerja yang
menjadi korban saat itu diketahui sedang memasak bahan alumunium. Tiba-tiba
tutup cetakan alumunium tersebut jebol sehingga alumunium yang sedang
dimasak meluber dan mengenai dua orang.
"Ada dua orang karyawan setempat yang menjadi korban kecelakaan kerja
tersebut," ujar Deri, seorang saksi mata.
Kedua korban naas itu adalah Sumarno (35) dan Sardi (39). Sumarno
mengalami luka di bagian tangan kanan dan kiri serta tubuh bagian dada terkena
percikan alumunium panas. Sedangkan Sardi menderita luka serius pada tangan
kanan dan bahu kiri serta mata kiri terkena percikan alumunium panas.
"Selanjutnya korban untuk pertolongan pertama di bawa ke RS Arya Medika
Jatake dan selanjutnya dirujuk ke RS Usada Insani Cipondoh," terangnya.
Sementara itu, Kapolsek Jatiuwung Kota Tangerang, Alamsyah Pelupessy
ketika dikonfirmasi mengaku hingga saat ini masih mencari informasi. "Masih
diselidiki," pungkasnya.
DAFTAR PUSTAKA
Mobley, R. Keith, 1943. Root cause failure analysis. 225 Wildwood
Avenue.Newnes
Latino,Robert J.and Kenneth C. Latino Root cause analysis : improving
performance for bottom line results . 2nd edition. Florida. CRC Press LLC

Metode Analisis Akar Masalah ada 6 Sebagai Berikut:

1. Event Tree Analysis

Ini adalah teknik analisis untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi urutan
peristiwa dalam skenario kecelakaan yang potensial. ETA menggunakan struktur
pohon logika visual yang dikenal sebagai pohon kejadian (ET). Tujuan dari ETA
adalah untuk menentukan apakah suatu kejadian akan berkembang menjadi
sebuah kecelakaan serius atau jika peristiwa tersebut dapat dikendalikan oleh
sistem keselamatan dan prosedur yang diterapkan dalam desain sistem. ETA dapat
menghasilkan berbagai kemungkinan hasil keluaran dari sebuah kejadian awal,

dan dapat memprediksi kemungkinan terjadinya kecelakaan untuk setiap hasil

keluaran.

2. Fault Tree Analyis

Berikut Penjelasan dengan menggunakan teknik Fault Tree Analysis
Fault Tree Analysis adalah suatu teknik yang digunakan untuk mengidentifikasi
resiko yang berperan terhadap terjadinya kegagalan. Metode ini dilakukan
dengan pendekatan yang bersifat top down, yang diawali dengan asumsi
kegagalan atau kerugian dari kejadian puncak (Top Event) kemudian merinci
sebab-sebab suatu Top Event sampai pada suatu kegagalan dasar (root cause).

3. Failure Mode & Effect Analyis ( FMEA)

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah pendekatan sistematik yang
menerapkan suatu metode pentabelan untuk membantu proses pemikiran yang
digunakan oleh engineers untuk mengidentifikasi mode kegagalan potensial dan
efeknya.
Secara umum, FMEA (Failure Modes and Effect Analysis) didefinisikan sebagai
sebuah teknik yang mengidentifikasi tiga hal, yaitu :
1. Penyebab kegagalan yang potensial dari sistem, desain produk, dan proses
selama siklus hidupnya,
2. Efek dari kegagalan tersebut,
3. Tingkat kekritisan efek kegagalan terhadap fungsi sistem, desain produk, dan
proses.

4. Systematic Couse and Analysis Tool (SCAT)

SCAT adalah suatu tool yang digunakan untuk mengevaluasi dan menginvestigasi
incident dengan menggunakan SCAT chart.

Uraian tentang lima blok dalam SCAT Sebagai Berikut:

1. Pada blok pertama diisi tentang diskripsi dari incident
2. Blok yang kedua diisi tentang berbagai hal yang dapat memicu timbulnya
kecelakaan
3. Blok ketiga berisikan tentang immediate cause.
4. Blok yang kempat berisikan basic cause
5. Blok yang kelima berisikan tentang tindakan yang dapat dilakukan untuk
mensukseskan loss control program
6. FishBone / Tulang ikan Diagram
Ini faktor Penyebab Bukan Solusinya

Diagram Sebab Akibat

Cause Effect Diagram dikembangkan oleh Kaoru Ishikawa, Ph.D pada

tahun 1943 dan sering disebut Diagram Ishikawa

Tools dalam menganalisa mutu dengan tujuan mengetahui secara
menyeluruh hubungan antara kegagalan dengan penyebabnya dengan

1.
2.
3.
4.
5.

menemukan faktor- faktor yang merupakan sebab pada suatu masalah.

Kepala ikan adalah akibat Effect dan satu panah tebal diagram menuju
Effect.
5 Faktor Utama Dalam Diagram Fishbone antar lain:
Manusia
Metode kerja
Lingkungan
Mesin / alat
Material / bahan
Dalam
Menganalisi
Masalah
ada
beberapa
Langkah 1. Menyepakati Pernyataan Masalah
Misal: Bahaya Potensial Pembersihan Kabut Oli.

langkah

1.
2.
3.
4.

Katagori 6 M Dalam Teori fishbone

Machine (mesin atau teknologi),
Method (metode atau proses),
Material (termasuk raw material, consumption, dan informasi),
Man Power (tenaga kerja atau pekerjaan fisik) / Mind Power(pekerjaan

pikiran: kaizen, saran, dan sebagainya),

5. Measurement (pengukuran atau inspeksi), dan
6. Milieu / Mother Nature (lingkungan).
Langkah 2. Mengidentifikasi Kategori-Kategori
Dari garis horisontal utama, buat garis diagonal yang menjadi cabang
setiap cabang mewakili sebab utama dari masalah yang ditulis.

Langkah

3.

Menemukan

Sebab-Sebab

Potensial

Dengan

Cara

Brainstorming
Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi
brainstorming.

Tentukan di bawah kategori yang mana gagasan tersebut harus

ditempatkan, misal: Mengapa bahaya potensial? Penyebab: Karyawan
tidak mengikuti prosedur! Karena penyebabnya karyawan (manusia),

maka diletakkan di bawah Man.

Sebab-sebab ditulis dengan garis horisontal sehingga banyak tulang

kecil keluar dari garis diagonal.

Pertanyakan kembali Mengapa sebab itu muncul? sehingga tulang
lebih kecil (sub-sebab) keluar dari garis horisontal tadi, misal: Mengapa
karyawan disebut tidak mengikuti prosedur? Jawab: karena tidak

memakai APD
Satu sebab bisa ditulis di beberapa tempat jika sebab tersebut berhubungan
dengan

beberapa kategori.

Contoh Diagram Fishbone yang laiinya