KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Jumat, 17 September 2014
SMF ILMU SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama : Kevin Ardiansyah
Nim
Tanda Tangan
: 11 2013 265
....................................
: Ny.M.K
: 48
: Perempuan
: Menikah
: Buruh Djarum
: Islam
: SD
: Bakalan Krapyak
: 16 Oktober 2014
:
SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan Saudara Pasien : 25 September 2014 pukul 10.00 WIB
Keluhan utama :
Os datang dengan keluhan lemas tangan dan kaki sebelah kiri.
Riwayat penyakit sekarang
Os Datang pada hari ini dengan keluhan lemas pada tangan dan kaki sebelah kiri 1 jam
SMRS saat os sedang bekerja, selain itu juga terdapat nyeri kepala cekot-cekot , muntah tanpa
disertai mual lebih dari enam kali, selain itu os juga mengalami gangguan dalam berbicara menjadi
pelo, sebelumnya os belum pernah mendapatkan serangan seperti ini.
1
PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran
GCS
Keadaan umum
Tekanan darah
MAP
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
Tinggi / Berat badan
Keadaan gizi
Kepala
Mata
Leher
Paru
Jantung
: Compos Mentis
: E4 M6 V4
: Tampak sakit sedang
: 160/100 mmHg
: 113 mmHg
: 78 x/menit
: 20 x/menit
: 36,5 oC
: Sulit Dinilai
: Sulit Dinilai
: Normocephali
Pulsasi a. Temporalis teraba (+/+)
: CA -/-, SI -/: Tidak terdapat pembesaran KGB (-)
Pembesaran kelenjar Tiroid (-)
Kaku kuduk (-)
Bruit -/: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
: BJ I-II tidak murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Ictus cordis teraba pada ICS 5, 3 jari lateral garis midclavicularis
sinistra
2
Perut
Ekstremitas
Aspek Kejiwaan
Proses pikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan
: Wajar
: sulit dinilai
: Cemas
: sulit dinilai
: sulit dinilai
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
KEPALA
Bentuk
: normocephali
Tanda trauma : (-)
Nyeri tekan : (-)
Simetris
: (+)
Pulsasi
: A. Temporalis teraba (+/+)
LEHER
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk
Auskultasi
: Simetris
: Terbatas
: (-)
: Bruit -/-
NERVUS CRNIALIS
N. I (Olfactorius)
Subjektif
:
Dengan bahan
:
kanan
Normal
Kopi
kiri
Normal
kiri
1/60
Normal
N. II (Optikus)
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan
:
:
kanan
1/60
Normal
Fundus Okuli
Belum Dilakukan
:
:
:
kanan
Normal
tidak ada
tidak ada
kiri
Normal
tidak ada
tidak ada
:
:
:
:
:
:
:
2mm
Bulat
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
3mm
Bulat
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
N. III (Okulomotorius)
Pergerakan bola mata
Strabismus
Nistagmus spontan
Pupil
- Besar
- Bentuk
Membuka kelopak mata
Refleks terhadap sinar
Refleks konsensual
Refleks konvergensi
Diplopia
N.IV (Trokhlearis)
Pergerakan mata
Diplopia
N.V (Trigeminus)
Membuka mulut
Menggigit
Pergerakan rahang
Sensibilitas
V1
V2
V3
Reflek kornea
N.VI (Abdusen)
Pergerakan mata ke lateral
Diplopia
N.VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menggembungkan pipi
Memperlihatkan gigi
Sulcus Nasolabialis
:
:
kanan
Normal
sulit dinilai
kiri
Normal
sulit dinilai
:
:
:
kanan
Bebas
Normal
Bebas
kiri
Terbatas
Normal
Terbatas
:
:
:
:
Sulit Dinilai
Sulit Dinilai
Sulit Dinilai
Tidak dilakukan
Sulit Dinilai
Sulit Dinilai
Sulit Dinilai
tidak dilakukan
:
:
kanan
Normal
Tidak ada
kiri
Normal
Tidak ada
:
sulit dinilai
sulit dinilai
: Kedua kelopak mata dapat menutup total pada observasi
:
sulit dinilai
sulit dinilai
:
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Detik Arloji
:
Gesek jari
:
Weber
:
Rinne
:
Scwabach
:
Mendatar
Simetris
kanan
Normal
Normal
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
kiri
Normal
Normal
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
N.IX (Glossofaringeus)
Perasaan lidah belakang
Reflek muntah
: Normal
: kanan (+)
N.X (Vagus)
Uvula
Menelan
Fonasi
: Sulit Dinilai
: Normal
: Disartria, Suara Sengau
kiri (+)
N.XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu
Menolehkan kepala
:
:
Kanan
Sulit Dinilai
Normal
N.XII (Hipoglossus)
Menjulurkan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
:
:
:
Deviasi ke kiri
Negatif
Pelo
Kiri
Sulit Dinilai
Normal
:
:
:
(+)
(+)
(+)
kiri
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
Kiri
(-)
(+)
(+)
kanan
kiri
: anggota gerak kanan lebih aktif dari kiri, terdapat lateralisasi
ke kiri
:
4444
sulit dinilai
:
normotonus
normotonus
(simetris kanan dan kiri)
:
normotrofi
normotrofi
(simetris kanan dan kiri)
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik
Lokalis
Arah
Getar
:
:
:
:
:
:
kanan
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
:
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
kiri
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
5
c.
Refleks
Biceps
Triceps
Radius
Ulna
Tromner-Hoffman
Leri
Meyer
kanan
:
:
:
:
:
:
:
++
++
++
++
(-)
(-)
(-)
kiri
++
++
++
++
(-)
(-)
(-)
Motorik
Pergerakan
kanan
kiri
: anggota gerak kanan lebih aktif dari kiri, terdapat lateralisasi
ke kiri
Kekuatan
:
4444
sulit dinilai
Tonus
:
normotonus
normotonus
(simetris kanan dan kiri)
Trofi
:
normotrofi
normotrofi
(simetris kanan dan kiri)
b. Sensibilitas
kanan
kiri
Taktil
:
sulit dinilai
sulit dinilai
Nyeri
:
sulit dinilai
sulit dinilai
Thermi
:
sulit dinilai
sulit dinilai
Diskriminasi 2 titik
:
sulit dinilai
sulit dinilai
Lokalis
:
sulit dinilai
sulit dinilai
Arah
:
sulit dinilai
sulit dinilai
Getar
:
sulit dinilai
sulit dinilai
c.
4)
Refleks
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Rossolimo
Mendel-Bechterew
Bing
Schaefer
Oppenheim
Klonus paha
Klonus kaki
kanan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
++
++
+
+
-
kiri
++
++
+
+
+
+
+
+
+
-
Cara berjalan
: Sulit Dinilai
Tes Romberg
: Sulit Dinilai
Disdiadokokinesia
: Sulit Dinilai
Rebound phenomen : (+) pada bagian kanan
6
Dismetri
5)
Gerakan-gerakan abnormal
6)
: Sulit Dinilai
Tremor
Miokloni
Khorea
Alat vegetatif
Miksi
Defekasi
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: Terganggu
: Terganggu
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk
:
+
Tanda Laseque
:
Tanda Kernig
:
Tanda Burdzinski I :
Tanda Burdzinski II :
Kemampuan berbahasa
Fluency / Kelancaran
Comprehension / Pemahaman
Repetition / Pengulangan
Naming / Penamaan benda
Writing / Menulis
Reading / Membaca
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
2,5 x 0
2x1
2x1
0
2
2
2x0
0,1 x 100
12
+10
-12
2
Jantung : Ictus cordis jantung ada di ICS 5, 3 jari lateral dari midclavicularis sinistra
N. V (Trigeminus)
kanan
kiri
o Membuka mulut
:
terbatas
bebas
o Menggigit
:
sulit dinilai
sulit dinilai
o Pergerakan rahan
:
Bebas
Terbatas
N. VII (Facialis) :
kanan
kiri
o Mengerutkan dahi
:
sulit dinilai
sulit dinilai
o Menutup mata
: Kedua kelopak mata dapat menutup total pada observasi
o Menggembungkan pipi :
sulit dinilai
sulit dinilai
o Memperlihatkan gigi :
sulit dinilai
sulit dinilai
o Sulcus Nasolabialis : sulcus nasolabialis kanan lebih mendatar dari sulcus
kanan
o Kekuatan
4444
Kanan
(-)
(-)
(-)
Kiri
(+)
(+)
(+)
kiri
lebih aktif dari kanan, terdapat lateralisasi ke
sulit dinilai
8
o Tonus
o Trofi
Refleks
o Biceps
o Triceps
o Radius
o Ulna
Anggota gerak bawah
Motorik
o Pergerakan
:
:
:
:
kanan
kiri
: anggota gerak kiri lebih aktif dari kanan, terdapat lateralisasi ke
kanan
o Kekuatan
o Tonus
:
:
o Trofi
normotonus
normotonus
(simetris kanan dan kiri)
normotrofi
normotrofi
(simetris kanan dan kiri)
kanan
kiri
+
+
+
+
+
+
+
+
sulit dinilai
sulit dinilai
4444
normotonus
(simetris kanan dan kiri)
normotrofi
normotrofi
(simetris kanan dan kiri)
kanan
kiri
++
++
+ +
++
-
Refleks
o Patella
:
o Achilles
:
o Babinski
:
o Chaddock
:
Diagnosis
Diagnosis klinik
:
Cephalgia
Vomitus
Hemiparesis Sinistra tipe UMN spastik
Paresis N. VII dextra tipe UMN spastic
Paresis N XII dextra tipe UMN spastic
Disartria
Diagnosis topik
:
Suspek Lesi di Pons
Suspek Lesi di Medulla Oblongata
Suspek Lesi di Sub-Korteks Hemisfer Dextra
Diagnosis etiologi
:
Suspek Stroke Hemoragik
Diagnosis tambahan 1 : Hipertensi (JNC 8)
RENCANA AWAL
Terapi
Medikamentosa :
10
Gambar 1 . Head-CT-Scan
Kesan :
-ICH Regio Temporalis Kanan -/+ 6,14cc dengan pendesakan venrikel lateralis dan Ventrikel
III disertai IVH dan edema perifokal
-Gambaran infark pada mesencephalon kiri, capsula eksterna kiri, caput nucleus caudatus kiri
dan corona radiate kiri
- Kesuraman pada kedua sinus ethmoid, suspek gambaran ethmoiditis
11