FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Jumat, 17 September 2014
SMF ILMU SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama : Kevin Ardiansyah
Nim

Tanda Tangan

: 11 2013 265

....................................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Noviandi Herlambang Sp.S

...................................
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Umur
Jenis Kelamin
Status perkawinan
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Alamat
Tanggal pemeriksaan
RM

: Ny.M.K
: 48
: Perempuan
: Menikah
: Buruh Djarum
: Islam
: SD
: Bakalan Krapyak
: 16 Oktober 2014
:

PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK

Sendiri / bisa jalan / tidak bisa berjalan / dengan alat bantu ( kursi roda )

SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan Saudara Pasien : 25 September 2014 pukul 10.00 WIB
Keluhan utama :
Os datang dengan keluhan lemas tangan dan kaki sebelah kiri.
Riwayat penyakit sekarang
Os Datang pada hari ini dengan keluhan lemas pada tangan dan kaki sebelah kiri 1 jam
SMRS saat os sedang bekerja, selain itu juga terdapat nyeri kepala cekot-cekot , muntah tanpa
disertai mual lebih dari enam kali, selain itu os juga mengalami gangguan dalam berbicara menjadi
pelo, sebelumnya os belum pernah mendapatkan serangan seperti ini.
1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat Maag (+)
Riwayat kencing manis tidak diketahui
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat migraine (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat sosial dan ekonomi

Sosial
: Baik
Ekonomi
: Menengah
Pribadi
: Sulit diniai

PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran
GCS
Keadaan umum
Tekanan darah
MAP
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
Tinggi / Berat badan
Keadaan gizi
Kepala
Mata
Leher

Paru
Jantung

: Compos Mentis
: E4 M6 V4
: Tampak sakit sedang
: 160/100 mmHg
: 113 mmHg
: 78 x/menit
: 20 x/menit
: 36,5 oC
: Sulit Dinilai
: Sulit Dinilai
: Normocephali
Pulsasi a. Temporalis teraba (+/+)
: CA -/-, SI -/: Tidak terdapat pembesaran KGB (-)
Pembesaran kelenjar Tiroid (-)
Kaku kuduk (-)
Bruit -/: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
: BJ I-II tidak murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Ictus cordis teraba pada ICS 5, 3 jari lateral garis midclavicularis
sinistra
2

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Perut
Ekstremitas

: BU (+) normal, teraba supel, nyeri tekan (-)

: edema (-), akral hangat (+)

Aspek Kejiwaan
Proses pikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

: Wajar
: sulit dinilai
: Cemas
: sulit dinilai
: sulit dinilai

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
KEPALA
Bentuk
: normocephali
Tanda trauma : (-)
Nyeri tekan : (-)
Simetris
: (+)
Pulsasi
: A. Temporalis teraba (+/+)
LEHER
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk
Auskultasi

: Simetris
: Terbatas
: (-)
: Bruit -/-

NERVUS CRNIALIS
N. I (Olfactorius)
Subjektif
:
Dengan bahan
:

kanan
Normal
Kopi

kiri
Normal

kiri
1/60
Normal

N. II (Optikus)
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan

:
:

kanan
1/60
Normal

Fundus Okuli

Belum Dilakukan

:
:
:

kanan
Normal
tidak ada
tidak ada

kiri
Normal
tidak ada
tidak ada

:
:
:
:
:
:
:

2mm
Bulat
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

3mm
Bulat
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

N. III (Okulomotorius)
Pergerakan bola mata
Strabismus
Nistagmus spontan
Pupil
- Besar
- Bentuk
Membuka kelopak mata
Refleks terhadap sinar
Refleks konsensual
Refleks konvergensi
Diplopia

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

N.IV (Trokhlearis)
Pergerakan mata
Diplopia
N.V (Trigeminus)
Membuka mulut
Menggigit
Pergerakan rahang
Sensibilitas
V1
V2
V3
Reflek kornea
N.VI (Abdusen)
Pergerakan mata ke lateral
Diplopia

N.VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menggembungkan pipi
Memperlihatkan gigi
Sulcus Nasolabialis

:
:

kanan
Normal
sulit dinilai

kiri
Normal
sulit dinilai

:
:
:

kanan
Bebas
Normal
Bebas

kiri
Terbatas
Normal
Terbatas

:
:
:
:

Sulit Dinilai
Sulit Dinilai
Sulit Dinilai
Tidak dilakukan

Sulit Dinilai
Sulit Dinilai
Sulit Dinilai
tidak dilakukan

:
:

kanan
Normal
Tidak ada

kiri
Normal
Tidak ada

:
sulit dinilai
sulit dinilai
: Kedua kelopak mata dapat menutup total pada observasi
:
sulit dinilai
sulit dinilai
:

N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Detik Arloji
:
Gesek jari
:
Weber
:
Rinne
:
Scwabach
:

Mendatar

Simetris

kanan
Normal
Normal
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

kiri
Normal
Normal
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

N.IX (Glossofaringeus)
Perasaan lidah belakang
Reflek muntah

: Normal
: kanan (+)

N.X (Vagus)
Uvula
Menelan
Fonasi

: Sulit Dinilai
: Normal
: Disartria, Suara Sengau

kiri (+)

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

N.XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu
Menolehkan kepala

:
:

Kanan
Sulit Dinilai
Normal

N.XII (Hipoglossus)
Menjulurkan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

:
:
:

Deviasi ke kiri
Negatif
Pelo

Kiri
Sulit Dinilai
Normal

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1) Badan
a. Motorik
i.
Respirasi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
ii.
Columna Vertebralis
1. Bentuk
:
Lurus
2. Pergerakan
:
Sulit dinilai
b. Sensibilitas
kanan
Taktil
:
sulit dinilai
Nyeri
:
sulit dinilai
Thermi
:
sulit dinilai
Diskriminasi 2 titik :
sulit dinilai
c. Refleks
Kanan
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut bawah
Refleks kulit perut tengah

:
:
:

(+)
(+)
(+)

kiri
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
Kiri
(-)
(+)
(+)

2) Anggota gerak atas

a. Motor
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
b.

kanan
kiri
: anggota gerak kanan lebih aktif dari kiri, terdapat lateralisasi
ke kiri
:
4444
sulit dinilai
:
normotonus
normotonus
(simetris kanan dan kiri)
:
normotrofi
normotrofi
(simetris kanan dan kiri)

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik
Lokalis
Arah
Getar

:
:
:
:
:
:

kanan
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
:
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai

kiri
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
sulit dinilai
5

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

c.

Refleks
Biceps
Triceps
Radius
Ulna
Tromner-Hoffman
Leri
Meyer

kanan
:
:
:
:
:
:
:

++
++
++
++
(-)
(-)
(-)

kiri
++
++
++
++
(-)
(-)
(-)

3) Anggota gerak bawah

a.

Motorik
Pergerakan

kanan
kiri
: anggota gerak kanan lebih aktif dari kiri, terdapat lateralisasi

ke kiri
Kekuatan
:
4444
sulit dinilai
Tonus
:
normotonus
normotonus
(simetris kanan dan kiri)
Trofi
:
normotrofi
normotrofi
(simetris kanan dan kiri)
b. Sensibilitas
kanan
kiri
Taktil
:
sulit dinilai
sulit dinilai
Nyeri
:
sulit dinilai
sulit dinilai
Thermi
:
sulit dinilai
sulit dinilai
Diskriminasi 2 titik
:
sulit dinilai
sulit dinilai
Lokalis
:
sulit dinilai
sulit dinilai
Arah
:
sulit dinilai
sulit dinilai
Getar
:
sulit dinilai
sulit dinilai

c.

4)

Refleks
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Rossolimo
Mendel-Bechterew
Bing
Schaefer
Oppenheim
Klonus paha
Klonus kaki

kanan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

++
++
+
+
-

kiri
++
++
+
+
+
+
+
+
+
-

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan
: Sulit Dinilai
Tes Romberg
: Sulit Dinilai
Disdiadokokinesia
: Sulit Dinilai
Rebound phenomen : (+) pada bagian kanan
6

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Dismetri

5)

Gerakan-gerakan abnormal

6)

: Sulit Dinilai

Tremor
Miokloni
Khorea

Alat vegetatif
Miksi
Defekasi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

: Terganggu
: Terganggu

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk
:
+
Tanda Laseque
:
Tanda Kernig
:
Tanda Burdzinski I :
Tanda Burdzinski II :
Kemampuan berbahasa
Fluency / Kelancaran
Comprehension / Pemahaman
Repetition / Pengulangan
Naming / Penamaan benda
Writing / Menulis
Reading / Membaca

: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan

Tabel 1. Siriraj Score

Kesadaran
Muntah
Sakit kepala
Ateroma Marker (Diabetes, Angina, klaudikasio
intermiten)
Diastolik
Konstanta
Total
Skor Siriraj > +1 = serebral hemoragik
Skor siriraj > -1 dan < +1 = ekuivokal
Skor Siriraj < -1 = infark serebral

2,5 x 0
2x1
2x1

0
2
2

2x0

0,1 x 100
12

+10
-12
2

Skor Gajah Mada

Nyeri kepala (+)
7

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Penurunan kesadaran (-)

Refleks babinski (+)
PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan laboratorium darah rutin : hematokrit, trombosit, CT, BT.
Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, HDL, LDL.
INR
Rontgen thoraks
Head CT-Scan
EKG
Resume
Pasien wanita berusia 48 tahun datang 1 jam SRMS datang dengan keluhan cefalgia, serta
hemiparese sinistra, 1 jam SMRS, selain itu pasien juga didapatkan vomitus kurang lebih enam kali,
penurunan kesadaran tidak didapatkan pada pasien ini. Saudara pasien mengatakan bahwa pernah
memiliki riwayat hipertensi sebelumnya
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan umum :
TD : 160/100 mmHg, MAP : 120 mmHg

Tinggi / Berat badan : Sulit Dinilai

Jantung : Ictus cordis jantung ada di ICS 5, 3 jari lateral dari midclavicularis sinistra
N. V (Trigeminus)
kanan
kiri
o Membuka mulut
:
terbatas
bebas
o Menggigit
:
sulit dinilai
sulit dinilai
o Pergerakan rahan
:
Bebas
Terbatas
N. VII (Facialis) :
kanan
kiri
o Mengerutkan dahi
:
sulit dinilai
sulit dinilai
o Menutup mata
: Kedua kelopak mata dapat menutup total pada observasi
o Menggembungkan pipi :
sulit dinilai
sulit dinilai
o Memperlihatkan gigi :
sulit dinilai
sulit dinilai
o Sulcus Nasolabialis : sulcus nasolabialis kanan lebih mendatar dari sulcus

nasolabialis kiri, tidak simetris.

Refleks
o Refleks kulit perut atas
:
o Refleks kulit perut bawah
:
o Refleks kulit perut tengah
:
Anggota gerak atas
Motor
kanan
o Pergerakan
: anggota gerak kiri

kanan
o Kekuatan

4444

Kanan
(-)
(-)
(-)

Kiri
(+)
(+)
(+)

kiri
lebih aktif dari kanan, terdapat lateralisasi ke
sulit dinilai
8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

o Tonus

o Trofi

Refleks
o Biceps
o Triceps
o Radius
o Ulna
Anggota gerak bawah
Motorik
o Pergerakan

:
:
:
:

kanan
kiri
: anggota gerak kiri lebih aktif dari kanan, terdapat lateralisasi ke

kanan
o Kekuatan
o Tonus

:
:

o Trofi

normotonus
normotonus
(simetris kanan dan kiri)
normotrofi
normotrofi
(simetris kanan dan kiri)
kanan
kiri
+
+
+
+
+
+
+
+

sulit dinilai
sulit dinilai
4444
normotonus
(simetris kanan dan kiri)
normotrofi
normotrofi
(simetris kanan dan kiri)
kanan
kiri
++
++
+ +
++
-

Refleks
o Patella
:
o Achilles
:
o Babinski
:
o Chaddock
:
Diagnosis
Diagnosis klinik
:
Cephalgia
Vomitus
Hemiparesis Sinistra tipe UMN spastik
Paresis N. VII dextra tipe UMN spastic
Paresis N XII dextra tipe UMN spastic
Disartria
Diagnosis topik
:
Suspek Lesi di Pons
Suspek Lesi di Medulla Oblongata
Suspek Lesi di Sub-Korteks Hemisfer Dextra
Diagnosis etiologi
:
Suspek Stroke Hemoragik
Diagnosis tambahan 1 : Hipertensi (JNC 8)

RENCANA AWAL
Terapi
Medikamentosa :

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Infus Ringer Asetat 20 tpm, Manitol 250cc

O2 3 liter/menit dengan nasal canulla
Mecobalamin 2 x 500mg
Pantoprazol 2x1 gr
Granisetron 2x1 mg
Citicoline 2x 500mg
Asam tranexamad 4x1 gr
Non medikamentosa :
o Edukasi kepada keluarga mengenai diagnosa pasien.
o Kontrol Vital Sign dan neurologis
o Pemberian nutrisi melalui NGT, bila diperlukan
o Kompres hangat kepala dan badan
o Setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik
o Infus manitol 125 cc/6 jam

Hasil Pemeriksaan Penunjang

10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Gambar 1 . Head-CT-Scan
Kesan :
-ICH Regio Temporalis Kanan -/+ 6,14cc dengan pendesakan venrikel lateralis dan Ventrikel
III disertai IVH dan edema perifokal
-Gambaran infark pada mesencephalon kiri, capsula eksterna kiri, caput nucleus caudatus kiri
dan corona radiate kiri
- Kesuraman pada kedua sinus ethmoid, suspek gambaran ethmoiditis

11