Anda di halaman 1dari 6

EVALUASI PROGRAM SASARAN

KESELAMATAN PASIEN
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT. MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN
PASIEN

Jawab lah pertanyaan di bawah ini dengan cara


menandai ( X) salah satu jawaban yang dianggap paling
benar.
Jawaban 0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan
Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik
Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan
evaluasi, serta tindak lanjut.

N
O

PERTANYAAN

BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

RS melakukan surei awal tentang budaya keselamatan


pasien.

RS menyusun strategi pengembangan program


keselamatam pasien berdasarkan hasil survei tersebut
Tersedia sistem dan alur komunikasi yang jelas ketika
terjadi insiden keselamatan pasien mencakup: Kejadian
tidak Diharapkan (KTD),Kejadian Nyaris Cidera
(KNC ),Kejadian Tidak Cidera (KTC),Kondisi Potensi
Cidera (KPC).
Ada bukti sosialisasi sistem dan alur komunikasi
kepada seluruh staf RS
Ada rapat koordinasi multi disiplin secara rutin untuk
membahas kasus- kasus sulit
RS melakukan evaluasi berkala tentang kepuasan
karyawan
RS membuat perubahan sistem untuk meningkatkan
keselamatan pasien dan melakukan evaluasi untuk
menilai efektifitasnya
RS melakukan evaluasi berkala terhaap keadaan
fasilitas dan sarana kerja yang tersedia.
Jumlah skore

4
5
6
7

jawaban
0

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

10

2
3
4
5

RS menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang


berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensistaf serta mendukung pendekatan inter
disiplin dalam pelayanan pasien
RS mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam
setiap kegiatan in service training
RS melaksanakan program pengembangan dan
pelatihan staf secara konsisten
RS melakukan workshop keselamatan pasien secara in
house training dan melibatkan Tim KKPRS
RS mengirimkan 2 3 staf untuk mengikuti workshop
keselamatam
pasien yang diselenggarakan KKPRS PERSI
RS mempunyai program orientasi yang memuat topik
keselamatan pasien bagi staf yang baru
masuk/pindahan/mahasiswa
Staf yang bertugas di unit khusus
(ICCU,ICCU,IGD,HD,HCU,NICU,PICU,NICU ) mendapat
pelatihan keselamatan pasien
Jumlah skore

LEADERSHIP

Pimpinan melakukan pencanangan/deklarasi program


keselamatan pasien di RS
RS membentuk Komite/Tim/Panitia keselamatan pasien
yang bertugas mengkoordinasikan dan melaksanakan
program keselamatan pasien
Pimpinan melakukan rapat koordinasi multi disiplin
secara berkala untuk menilai perkembangan program
keselamatan pasien
Pimpinan melakukan ronde keselamatan
pasien( pasient safety walk around) secara rutin diikuti
berbagai unsur terkait
Setiap timbang terima antar shift dilakukan briefing
untuk mengidentifikasi risiko keselamatan pasien dan
debrifing untuk me monitor risiko tersebut
Pimpinan/Atasan/Menejer memberi surat peringatan
apabila ada masalah keselamatan pasien yang terjadi
berulangkali
Pimpinan memilih dan menetapkan champion disetiap
unit/bagian sebagai motor penggerak pelaksanaan
program keselamatan pasien di RS
Jumlah skore

PELAPORAN

Di RS tersedia sistem pelaporan insiden keselamatan


pasien

Laporan insiden keselamatan pasien dikelola oleh


tim/panitia keselamatan pasien
Semua insiden keselamatan pasien yang dilaporkan
dicatat dalam buku registrasi keselamatan pasien dan
dianalisis
Hasil analisis insiden didesiminasi ke unit lain untuk
pembelajaran dan mencegah kejadian yang sama
Laporan insiden secara rutin dikirim ke KKPRS PERSI

4
5

Jumlah skore
E

STANDAR

RS menetapkan kebijakan dokter Penanggung Jawab


Pelayanan (DPJP) bagi setiap pasien dan wajib
membuat rencana pelayanan

Tersedia bukti pelaksanaan DPJP yang memberikan


penjelasan secara
jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya
tentang rencana dan hasil pelayanan,pengobatan atau
peosedur untuk pasien yang kemungkinan terjadinya
KTD
RS mempunyai sistem dan mekanisme mendidik pasien
dan keluarganya tentang kewajiban serta tanggung
jawab pasien dalam Asuhan Keperawatan pasien
Terdapat tim antar disiplin..... untuk mengelola program
keselamatan pasien
Tersedia program proaktif untuk mendisain proses dan
mengidentifikasi risiko keselamatan Analisa FMEA /
HFMEA
Tersedia mekanisme untuk menangani dan melakukan
analisa risiko secara reaktif misal : RCA/Investigasi
sederhana terhadap semua insiden keselamatan pasien
termasuk kejadian SENTINEL (SENTINEL EVENT) yang
dipakai sebagai proses pembelajaran agar kejadian
yang sama tidak terulang kembali
RS memiliki proses pendidikan dan pelatihan,serta
orientasi bagi pegawai baru/mahasiswa mencakup
keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara
jelas
Tersedia anggaran untuk merencanakan dan
mendesain proses manajemen untuk memperoleh data
dan informasi tentang hal hal terkait dengan
keselamatan pasien

4
5

Jumlah Skore
F

IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN


(PATIENT SAFETY GOALS)
1) IDENTIFIKASI PASIEN

Di RS tersedia kebijakan dan prosedur yang


mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas
pasien,tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian


obat,darah,atau produk darah dan tindakan/prosedur

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan


spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi


pasien dengan mencantumkan NAMA LENGKAP , NO
RM dan tanggal lahir
Jumlah Skore
2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

4
5

Di RS tersedia kebijakan dan prosedur mengarahkan


pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan
atau melalui telepon secara konsisten.Di RS tersedia
SPO komunikasi efektif menggunakan format SBAR
Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan
yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah
Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa
perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil
pemeriksaan ditulis dan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah (Tulis,Baca kembali
dan Korfirmasi ------ TbaK )
Tersedia daftar SPO singkatan yang tidak boleh dipakai
Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar
shift jaga antara perawat dengan perawat,antara
perawat dengan dokter,dan antara dokter dengan
dokter.
Jumlah Skore
3) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN
RS mengadopsi atau mengadaptasi pedoman Hand

Hygiene terbaru (6 langkah) yang diterbitkan dan


sudah diterima secara umum (WHO Patient Safety)
2

Di RS tersedia Kebijakan dan atau prosedur


dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan

Di RS tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai

Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten


kepatuhan cuci tangan 5 (lima) moment
Jumlah Skore

4) KEPASTIAN TEPAT LOKASI,TEPAT


PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI?
TINDAKAN
DiRS tersedia kebijakan dan prosedur yang
dikembangkan gunamendukung keseragaman proses
untuk memastikan : tepat lokasi,tepat prosedur,dan
tepat pasien,termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan diluar
kamar operasi
RS menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat
dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien didalam proses penandaan,serta
diberikan tanda oleh dokter yang mau melakukan
operasi
RS menggunakan Surgical patient safety checklist
untuk memverifikasi saat operasi : tepat lokasi,tepat
prosedur,dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia,tepat dan
fungsional.
Di RS tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat
operasi (instrumen , kasa )
Tersedia bukti pelaksanaann pengecekan untuk
mencegah
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat
operasi
Jumlah Skore
5) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT yang perlu
diwaspadai (HIGH ALERT)
Tersedia kebijakan dan/atau prosedur yang
dikembangkan agar memuat proses
identifikasi,menetapkan lokasi pemberian label dan
penyimpanan elektrolit Konsentrat

2
3

Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak


disimpan diunit pelayanan pasien
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang
disimpan diunit pelayanan pasien diberi label yang
jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted)
Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat
dengan 7 BENAR (BENAR Obat,Waktu/frewensi
Pemberian,Dosis,Cara,Identitas,Informasi dan
Dokumentasi)
Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/prosedur
pemberian obat benar ------ Read Back Teach Back
Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai/ High Alert
Jumlah Skore:
6) MENGURANGI RISIKO PASIEN CIDERA
AKIBAT JATUH

Di RS tersedia Kebijakan dan atau prosedur yag


dikembangkan untuk mengarahkan Pengurangan
Risiko berkelanjutan; pasien cidera akibat jatuh
RS menerapkan proses assesmen awal risiko pasien
jatuh dan melakukan assesmen ulang bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah yang diterapkan
untuk mengurangi risiko pasien cidera akibat jatuh
bagi pasien yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko jatuh ( diberikan penandaan pada paisen yang
dianggap berisiko jatuh)
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor
hasilnya,baik keberhasilan penurangan cidera akibat
jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan
Jumlah Skore