MORNING REPORT INTERNA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Hardjono
Universitas Muhammadiyah Surakarta - 2016

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. P

Usia

: 75th

Alamat

: Ponorogo

Agama

: Islam

Tanggal Masuk RS

: 31/03/2016

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam- Universitas Muhammadiyah Jakarta 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama
sakit perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang laki-laki berumur 75 tahun datang

rumah sakit Dr. Harjono dengan keluhan sakit perut,
keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu sebelum
masuk rumah sakit, pasien merasakan sakitnya pada
perut bagian bawah, pasien mengatakan sakitnya
kumat-kumatan. Pasien juga mengeluhkan BAB nya
bercampur darah, warnanya hitam.
Pasien tidak
mengeluhkan mual, muntah dan demam. BAK pasien
lancar. Sebelumnya pasien berobat ke puskesmas tapi
tidak membaik.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam- Universitas Muhammadiyah Jakarta 2015

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

1. riwayat penyakit serupa : Disangkal

2. riwayat hipertensi

3. DM

: Disangkal

4. riwayat operasi

: Disangkal

5. riwayat penyakit ginjal

Riwayat Penyakit Keluarga

1. riwayat penyakit serupa : Disangkal

2. riwayat hipertensi

3. riwayat DM

Riwayat Alergi
Tidak memiliki alergi

: Disangkal

: Disangkal

: Disangkal
: Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: compos mentis

Tanda vital

TD

: 160/90 mmHg

: 80 kali/menit, reguler dan pulsasi kuat angkat

RR

: 18 kali/menit, teratur

Status Generalis

Kepala : Normocephal , turgor kulit dahi kurang lebih 3 detik

Mata

Telinga : normotia

Hidung : normonasi

Mulut

: bibir kering pecah pecah (-)

Leher

: pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokhor (+/+)

PEMERIKSAAN FISIK

Paru-paru

: Inspeksi
Palpasi

: fremitus sama di seluruh lapang paru

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung : Inspeksi

Abdomen

: ictus cordis terlihat (-)

Palpasi

: ictus cordis teraba (+) ICS V line midclavicula

Perkusi

: batas atas di linea parasternalis dextra ICS 2, batas kanan di linea

parasternalis dextra ICS 4, batas kiri line midclavicula sinistra ICS 6

Auskultasi

: BJ I&II murni reguler

: Inspeksi

Ekstremitas

: simetris, retraksi dinding dada (-)

: datar setinggi dinding dada

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi

: timpani diseluruh kuadran abdomen

Auskultasi

: peristaltik (+)

Atas

Bawah

: akral dingin, Edema (-/-)

: akral dingin, Edema (-/-)

LABORATORIUM
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

GDA

200

<140

WBC

7.9

4.0-10.0

HGB

14.7

11.0-16.0

PLT

290

150-400

SGOPT

20

<37 U/L

SGPT

11

<42 U/L

Albumin

4.6

3.6-5.2 g/dl

PENUNJANG

Kesp. : Colitis ulserative pada sigmoid dan distal colon descenden

RESUME
Pasien seorang laki-laki berumur 75 tahun datang rumah sakit
Dr. Harjono dengan keluhan sakit perut, keluhan ini dirasakan
sejak 3 bulan. pasien merasakan sakitnya pada perut bagian
bawah dan kumat-kumatan. Pasien juga mengeluhkan BAB nya
bercampur darah, warnanya hitam. Pasien tidak mengeluhkan
mual, muntah dan demam. BAK pasien lancar. Pemeriksaan
fisik : TD : 160/90, nyeri epigastrium +. Lab : GDA : 200. colon
in loop : Colitis ulserative pada sigmoid dan distal colon
descenden

Penegakan Diagnosis dan Penatalaksanaan

Temuan Abnormal

Assesment

Planning
diagnosis

Planning terapi

Planning
monitorin
g

sakit perut 3 bulan Colitis ulserative

BAB darah warna
hitam
colon in loop :
Colitis ulserative
pada sigmoid dan
distal colon
descenden

- Kolonoskopi
- FL

- Infus NaCl 0,9 %

20tpm
- Inj. Methyl
prednisolon
125mg 2x1
- Inj. Ketorolac
amp 3x1
- Inj. Asam
tranexamat amp
3x1

-Vital sign

GDA : 200

DM type II

-HbA1c

- Actrapid 1x4 unit -GDA

TD : 160/90

Hipertensi grade
II

- Captopril 12,5mg -vital sign

3x1

TERIMAKASIH
Wassalamualaikum.wr.wb