Anda di halaman 1dari 7

Halaman Pertama

PERNYATAAN
Nomor:16
- Pada hari ini, Rabu, tanggal 1 (satu) bulan juni tahun---

2016 (duaribu enambelas).---------------------------------

- Pukul 11.00 (sebelas tepat) Waktu Indonesia Barat).------- Telah menghadap kepada saya Anita Kusuma Dewi, Sarjana
-----------------------------------Hukum, berdasarkan Surat Keputusan Majelis Pengawas
----------------------------- Daerah
Temanggung tertanggal 6 (enam) bulan Mei tahun
---------------------- 2016 (duaribu
enambelas)nomor:15/KET.CUTI-MPDN/TMG/V/2016
---------------------------- sebagai
pengganti dari Kalila Putri, Sarjana Hukum
Notaris di Temanggung, dengan dihadiri oleh saksi-saksi
yang saya Notaris Pengganti kenal dan akan disebutkan
------- pada bagian akhir akta ini ;
---------------------------------------------------------------------- Nyonya Janda Supartinah, lahir di Magetan pada tanggal
12 (duabelas) bulan Desember tahun 1960 (seribu
sembilanratus enampuluh), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Temanggung, Jalan
Waringin Nomor 15, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga
005, Kelurahan Lungge, Kecamatan Temanggung, Pemegang
Kartu Tanda Penduduk Nomor:3323031212600002;
--------------------------------

- Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris Pengganti.----- Penghadap menerangkan bahwa untuk mendapatkan Surat-----Keterangan Hak Waris dari almarhum Tuan Suprapto, denganini menyatakan sebagai berikut :-------------------------

Halaman Kedua

- Bahwa Tuan Suprapto, untuk selanjutnya disebut juga


----------------------------------------------------------

ALMARHUM, telah meninggal dunia di Temanggung, pada


----------------------------------------------------------

tanggal 11 (sebelas) bulan Maret tahun 2016 (duaribu


----------------------------------------------------------

enambelas) dalam usia 56 (limapuluh enam) tahun,


----------------------------------------------------------

sebagaimana ternyata dalam Akta Kematian tertanggal 25


---------------------------------------------------------(duapuluh lima) bulan Maret tahun 2016 (duaribu

enambelas)
----------------------------------------------------------

Nomor:008/III/TMG/2016 yang dikeluarkan oleh Kantor


----------------------------------------------------------

Catatan Sipil Kabupaten Temanggung;


---------------------------------------------------------- Bahwa ALMARHUM telah menikah untuk pertama kalinya dan---

satu-satunya dengan Nyonya Janda Supartinah di Surakarta,sebagaimana ternyata dalam Akta Perkawinan tertanggal 8--

(delapan) bulan September tahun 1985 (seribu sembilanratus


delapanpuluh lima) Nomor:20/DP/TMG/1985 yang dikeluarkan-

Kantor Catatan Sipil Kabupaten Temanggung tanpa mengadakan

perjanjian kawin, menjadi persekutuan harta;-------------- Bahwa dari perkawinan tersebut dilahirkan 1 (satu) oranganak sah dan sampai sekarang masih hidup, yaitu : Tuan--Slamet Raharjo, lahir di Surakarta pada tanggal 2 (dua)--

Halaman Kedua
bulan April tahun 1987 (seribu sembilanratus delapanpuluh
tujuh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat---tinggal di Temanggung, Jalan Wahid Hasyim Nomor 11, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 002, Kelurahan Projo, Kecamatan
Kranggan, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :---------3323039204870004;----------------------------------------

- Dan sudah dewasa.-----------------------------------------

Halaman Ketiga

- Bahwa berdasarkan surat dari Pusat Seksi Wasiat,--------Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
tertanggal 9 (sembilan) bulan Juni tahun 2016 (duaribu--enambelas) Nomor:15621, ternyata tidak terdaftar wasiat--

atas nama ALMARHUM tersebut.------------------------------ Akta ini diselesaikan pada pukul 15.00 (limabelas Tepat)-

Waktu Indonesia Barat.------------------------------------

--------------------- DEMIKIAN AKTA INI -------------------- Dibuat dan diselesaikan di Temanggung, pada hari dan-----

tanggal tersebut pada awal akta ini, dengan dihadiri oleh:

1. Syamsuddin, Sarjana Hukum, lahir di Surakarta, pada---tanggal 22 (duapuluh dua) bulan Agustus tahun 1989---(seribu sembilanratus delapanpuluh sembilan, Warga---Negara Indonesia, Karyawan Notaris, bertempat tinggaldi Kabupaten Temanggung, Jalan Moewardi Nomor 1, Rukun
Tetangga 004, Rukun Warga 005, Kelurahan Margolelo,---

Kecamatan Tembarak, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor


:3323032208890003;-------------------------------2. Nyonya Mecca Aliyana, Sarjana Hukum, lahir di Malang,pada tanggal 25 (duapuluh lima) bulan Juni tahun 1988(seribu sembilanratus delapanpuluh delapan), Warga---Negara Indonesia, Karyawan Notaris, bertempat tinggaldi Kabupaten Temanggung, Jalan Slamet Riyadi Nomor 4,Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 005, Kelurahan Guntur,

Halaman Ketiga

Kecamatan Temanggung, pemegang Kartu Tanda Penduduk---

Nomor:3323032506880003.--------------------------------

Halaman Keempat dan Terakhir

- Sebagai saksi-saksi.-------------------------------------- Segera setelah akta ini saya, Notaris pengganti baca----kepada penghadap dan para saksi, maka akta ini----------ditandatangani oleh penghadap, para saksi dan saya,------

Notaris Pengganti dan penghadap juga membubuhkan kedua cap


ibu jari tangannya di lembar kertas tersendiri yang------

dilekatkan pada minuta akta ini.--------------------------

- Dilangsungkan tanpa perubahan, coretan dan tambahan.------

- Minuta Akta ini telah ditandatangani.---------------------

- DIBERIKAN SEBAGAI SALINAN YANG SAMA BUNYINYA.-------------

Notaris Pengganti,
Kabupaten Temanggung

Anita Kusuma Dewi, SH.