Anatoma interna de los dientes

El conocimiento preciso de la anatoma interna de los dientes es un requisito previo indispensable para lograr el xito en todas las maniobras,
tcnicas y procedimientos de los tratamientos pulporradiculares, principal campo de trabajo de la endodoncia. Muchos de los problemas
teraputicos durante los tratamientos endodnticos ocurren por un conocimiento inadecuado e impreciso de la anatoma del espacio pulpar.
Cada diente posee una cavidad en el interior de su ncleo central de dentina, llamadacavidad dental o cavidad pulpar, ya que est ocupada
por la pulpa dental.
El espacio pulpar con la pulpa contenida en l y la dentina que lo rodea, forman una unidad anatomofuncional llamada complejo pulpadentina. Recurdese que la dentina est formada y surcada por los tbulos dentinales, los que estn a su vez ocupados por las prolongaciones
odontoblsticas, cuyos cuerpos celulares se encuentran en la superficie de la pulpa en contacto con la pared dentinaria de la cavidad
dental (fig. 2.22).

Fig. 2.22. Seccin vertical de un diente mostrando sus tejidos constituyentes y la cavidad dental.
La parte de la cavidad dental que corresponde con la corona es la cmara pulpar y la que corresponde con la raz es el conducto radicular. La
cmara pulpar tiene una morfologa tal que reproduce internamente la forma externa de la corona, con prolongaciones o cuernos
pulpares correspondientes en nmero y tamao con lascspides homlogas. El conducto radicular es un canal ms o menos estrecho,
extendido desde la cmara pulpar hasta el foramen o foraminas apicales donde se abre (fig. 2.23).

Fig. 2.23. Aspecto de la anatoma interna de los dientes permanentes. Se muestran los dientes transparentados con su cavidad dental
rellena por algn medio de contraste).
El foramen apical no se abre en la punta anatmica exacta del pice radicular, sino desviado de 0,2-2,0 mm aproximadamente, generalmente
hacia distal.
La cavidad pulpar no siempre tiene la misma morfologa, en los dientes jvenes encontramos espacios pulpares amplios. Con la edad el
depsito continuo de dentina oblitera el espacio hasta conformar la morfologa de cmaras y conductos de los dientes adultos. El proceso de
calcificacin de los dientes progresa en direccin corono-radicular hacia la regin apical, esto es, primero aparece el primer indicio de
comienzo de la calcificacin en la regin de la futura corona, luego se completa la formacin de lacorona, a continuacin progresa el brote del
diente, al que sigue la formacin de la raz, que culmina con la formacin del pice (figs. 2.24 y 2.25).

Fig. 2.24. Dos etapas en la calcificacin de un tercer molar inferior donde puede observarse la evolucin de su cavidad dental. En el segundo
molar vecino, ya se ha producido la formacin completa de la raz. a) 14 aos, formacin incipiente de la raz, la calcificacin an est a nivel
de la primera seccin radicular. Obsrvese la cavidad pulpar con toda la amplitud del dimetro a nivel cervical. b) 18 aos, raz formada hasta
su tercio medio, ya ha progresado la alcificacin
ms all de la bifurcacin radicular; aunque an se observan los conductos anchos y los agujeros apicales primitivos muy amplios.

Fig. 2.25. Secuencia de progresin en la formacin de la raz dentaria. a) Molar birradicular. b) Molar trirradicular.
El conocimiento de la secuencia y cronologa de los eventos que se suceden durante el proceso de calcificacin de los dientes es importante
para el estomatlogo. Los mtodos y tcnicas de los tratamientos pulpo-radiculares varan en dependencia delestadio de desarrollo de la raz,
as como de las caractersticas propias de la cavidad dental de los dientes permanentes y temporales. Los traumatismos dentarios no provocan
el mismo efecto en dientes completamente formados (mayor frecuencia defracturas), que en dientes incompletamente formados (mayor
frecuencia de luxacionesy subluxaciones).
En nuestro pas se ha descrito un mtodo para la estimacin de la edad en subadultos y adultos jvenes, mediante la evaluacin del patrn de
crecimiento de las races de los terceros molares (Toribio, Castillo y Alemn, 1995). Hay un detalle diferencial importante de la configuracin
interna de cmara y conducto entre los dientes monorradiculares y los multirradiculares: en dientes con raz nica, cmara y conducto se
continan uno en el otro sin lmite aparente, aunque puede existir una leve constriccin entre ambos, coincidiendo con el cuello del diente (fig.
2.26). Por su parte, en los dientes con ms de una raz la cmara queda bien delimitada de los conductos, donde existe un piso de la
cmara. Este detalle es de importancia, pues dicha estructura es posible de ser perforada accidentalmente durante las instrumentaciones.

Fig. 2.26. Diferencia esencial de la cavidad dental entre dientes monorradiculares y multirradiculares. a) Dientes
monorradiculares: cmara y conducto se continan uno en el otro sin frontera o lmite aparente. b) Dientes multirradiculares: aparece el piso
de la cmara pulpar.
Los conductos radiculares pueden presentar un nmero y patrn amplio de ramificaciones (fig. 2.27), los cuales son ms frecuentes y
numerosos en la regin delpice radicular (ramificaciones apicales), donde adoptan una disposicin en delta (fig. 2.28).
La morfologa del extremo apical y de los conductos radiculares en dicha regin es una de las razones por la cual la regin periapical es
asiento preferencial de procesos infecciosos (procesos infecciosos periapicales) (fig. 2.29).

Fig. 2.27. Patrn morfolgico general de las ramificaciones de los conductos radiculares (lvarez Valls, 1977).

Fig. 2.28. Delta apical.

Fig. 2.29. La regin radiolcida (flecha) corresponde a un proceso infeccioso periapical en un incisivo lateral superior derecho.
Los dientes jvenes presentan cmaras pulpares amplias, conductos radiculares de grueso calibre y los orificios apicales son anchos (el pice
radicular es la ltima seccin del diente en formarse). Con el paso del tiempo, el espacio pulpar se va obliterando paulatinamente hasta
alcanzar su forma y dimensiones adultas. A medida que sigue avanzando el tiempo, aparecen los cambios regresivos de la vejez: se reduce el
calibre de los tbulos dentinales y la amplitud de la cavidad dental debido a diversos procesos de formacin de dentina: acumulacin de
dentina peritubular, dentina secundaria, dentina reparadora, dentina esclertica, entre otros. Como consecuencia se observa disminucin
gradual del volumen del espacio pulpar, que puede adquirir contornos irregulares hasta llegar incluso a la obliteracin completa (sobre todo en
zonas del conducto radicular). Este fenmeno se produce preferentemente en regiones donde ha habido caries, atricin y procedimientos
operatorios (fig. 2.30).

Fig. 2.30. Variaciones de la cavidad dental. El cuerno pulpar palatino se ha reducido por atricin de la cspide correspondiente. Una carie
cervical (de cuello o clase V de Black) por vestibular provoca aposicin de dentina terciaria o reparadora por ese lado de la cmara pulpar,
reduciendo su volumen y ocultando la entrada al conducto. Hay reduccin del calibre del conducto vestibular, el cual puede llegar a
obliterarse.
Aunque cmara y conductos son ambos las reas de trabajo de los tratamientos endodnticos y, por tanto, su anatoma debe ser conocida con
precisin, indiscutiblemente los conductos radiculares adquieren un inters especial porque son estructuras de morfologa muy variable:
estrechos, frecuentemente divididos y desviados, lo que ofrece dificultades naturales para su instrumentacin.
Se han propuesto muchas formas y mtodos de clasificacin y sistematizacin de la configuracin de los conductos radiculares. Uno de los
ms completos es el propuesto por J. M. Vertucci (1984) (fig. 2.31).

Fig. 2.31. Tipos de configuracin del conducto radicular.

Leyenda:
Tipo I: conducto nico. Tipos II y III: conducto bifurcado y luego fusionado a diferentes niveles. Islotes intermedios de dentina. Tipos IV y V:
bifurcaciones del conducto a diferentes niveles. Tipos VI y VII: sucesin de bifurcaciones y fusiones del mismo conducto a diferentes niveles.
Tipo VIII: caos.
Adems, existe un nmero grande de variaciones o accidentes en la disposicin, forma y nmero de los conductos, los cuales se superponen
a los tipos bsicos de la clasificacin, cualquiera que sea (fig. 2.32).

Fig. 2.32. Variaciones o accidentes de los conductos radiculares. a) Conducto transversal. b) Conducto oblicuo. c) Conducto acodado. d)
Interconducto. e) Plexo de interconductos. f) Conducto recurrente. g) Deltas apicales. h) Permeabilidad dentinaria.b) Conducto oblicuo. c)
Conducto acodado. d) Interconducto. e) Plexo de interconductos. f) Conducto recurrente. g) Deltas apicales. h) Permeabilidad dentinaria.
En aras de simplificar y facilitar su estudio y hacer ms til su aplicacin prctica, se ha escogido el esquema de F. S. Weine (1976), que
propone cuatro configuraciones bsicas, el resto no son ms que subtipos de estas (fig. 2.33).

Fig. 2.33. Clasificacin de los conductos radiculares de acuerdo con su configuracin.

Leyenda:
Tipo I: conducto nico. Tipo II: bifurcacin del conducto desde su inicio, y luego fusin en el tercio apical.
Tipo III: dos conductos, bifurcacin completa. Tipo IV: conducto nico, bifurcado en el tercio apical.
El conducto tipo I est presente ms frecuentemente en los incisivos, caninos, segundo premolar superior, premolares inferiores, races de los
molares superiores y raz distal de los molares inferiores.
El conducto tipo III se encuentra ms frecuentemente en el primer premolar superior y raz mesial de los molares inferiores. Los tipos II y IV
no tipifican a ningn diente en particular. Son variantes morfolgicas que aparecen con menor frecuencia relativa en las races dentarias.
En la figura 2.34 aparecen una serie de fotografas de dientes naturales que ilustran la morfologa dentaria interna: cavidad dental,
cmaras y conductos radiculares.

Fuente: F. M. Pucci y R. Reig: Conductos radiculares. Anatoma, patologa y terapia, vol. 1, Editorial
Mdico-Quirrgica, Buenos Aires, 1944.
Fig. 2.34. Morfologa dentaria interna.
En general, pueden enunciarse algunos principios o reglas de la morfologa de los conductos radiculares (y en general de la cavidad pulpar de
los dientes), que se suceden con bastante regularidad, y sirven de gua u orientacin en la evaluacin previa a los tratamientos
pulporradiculares y durante su instrumentacin:
- Las bifurcaciones, ramificaciones y divisiones del conducto se producen ms frecuentemente en el tercio apical de la raz.
- La seccin transversal rectangular de la raz, gran diferencia entre los dimetros vestbulo-lingual y mesio-distal(casi siempre a favor del primero),
y la existencia de surcos longitudinales en las caras mesial y distal de la raz; son caractersticas que favorecen la bifurcacin del conducto u otro
tipo de divisin, con la aparicin o no de islotes intermedios de dentina.
- Las races extremadamente largas, con desviaciones o inclinaciones apicales, presentan ms frecuentemente acodamiento del conducto,
abundancia de ramificaciones y deltas apicales profusos.
- Los dientes jvenes poseen cavidades pulpares amplias, conductos y agujeros apicales anchos.

- Con la edad, la aposicin continua de dentina (debido a diversas causas) provoca obliteracin y deformacin de la cavidad pulpar; los cuernos y
cmaras pulpares bajan de nivel, los conductos radiculares se estrechan hasta su total interrupcin en ciertas zonas y los agujeros apicales se
reducen de dimetro.
- Otra consecuencia de los cambios morfolgicos de la cavidad dental debido a la aposicin continua de dentina es el enmascaramiento de la
entrada a los conductos radiculares desde la cmara pulpar. La existencia de races supernumerarias y radculas aumenta la complejidad del
patrn morfolgico de los conductos radiculares.