FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Masuk

Nama Panti

A. Identitas Demografi
1. Identitas Klien:
Nama

Umur

Jenis kelamin

Agama

Status perkawinan

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

2. Identitas Keluarga/ Orang terdekat dengan klien:

Nama

Alamat

No telepon

Hubungan dengan klien

3. Riwayat Kesehatan

B.

Dikirim dari

Alasan Utama datang ke panti

Pola Pemeliharaan kesehatan

1. Persepsi Kesehatan Manajemen Kesehatan
Status kesehatan umum

Riwayat kesehatan dahulu

Riwayat kesehatan keluarga (disertai genogram) :

Keterangan

:
a. Laki laki :

b. Perempuan:

c. Klien

d. Menikah :

Aktivitas pencegahan penyakit :

Obat/ vitamin yang dikonsumsi :
Alergi makanan/ obat/ lainnya :
Persepsi tentang penyakit yang diderita :
Riwayat penggunaan alkohol/ tembakau/ obat :
Pengobatan saat ini

Keluhan lain :
Masalah keperawatan :
2. Pola Nutrisi
-

Tipe intake (makan dan minum) sehari-hari :

Tipe intake (makan dan minum) terakhir :

Tipe dan kualitas (makan dan minum) :

Jumlah intake (makan dan minum) :

Jumlah cairan IV :

Diet :

Suplemen, vitamin, tube feeding, dll :

Frekuensi makan

Gigi

Perubahan yang berhubungan dengan status nutrisi :

:
:

Kesulitan menelan
Anoreksia, Mual, Muntah, Stomatitis
Penurunan Sensasi Rasa (Pengecapan)

Perubahan BB selama 6 bulan terakhir

Hasil Lab : ( kalau ada)

Keluhan Lain

Masalah Keperawatan:
3. Pola Eliminasi/ Pertukaran
-

BAK
Frekuensi dan waktu

Kebiasaan BAK pada malam hari

Penggunaan diuretic

Keluhan yang berhubungan dengan BAK :

-

BAB
Frekuensi dan waktu

Konsistensi

Penggunaan laksative

Faktor yang mempengaruhi konstipasi :

Keluhan yang berhubungan dengan BAB :
Riwayat penyakit Vesica urinaria :
-

Penggunaan alat bantu ekskratory :

Riwayat perdarahan, konstipasi, hemorroid :

Pengkajian kulit :

Penampilan kulit :

Komplikasi kulit, ulkus:

Derajat berkeringat

Hasil Lab

Keluhan lain

Masalah Keperawatan :

Kg, TB :

Kg

4. Pola Aktivitas/ Istirahat

-

Tipe dan keteraturan latihan :

Aktivitas yang dilakukan :

Perasaan/ Persepsi terhadap aktivitas :

Riwayat masalah sendi/ tulang belakang/ kelemahan :

Lama Tidur Malam :

Jam

s/d

Lama Tidur Siang :

Jam

s/d

Kesulitan tidur

Penggunaan obat tidur :

Hasil Lab :

Keluhan Lain

Masalah keperawatan :

KATZ Indeks ; termasuk kategori yang manakah klien?

Mandiri dalam makan, konstinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke

toilet, berpindah mandi.

B
C

Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi diatas

Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain

Mandiri kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu lagi fungsi yang lain

Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi fungsi yang lain

Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan salah satu lagi dan

fungsi yang lain

Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

Lain-lain

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun
dianggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Index

No
1

KRITERIA
Makan

Minum

DENGAN
BANTUAN
5

Berpindah dari kursi

MANDIRI
10

10

5 10

15

10

15

KETERANGAN
Frekuensi :

Jumlah

Jenis

Frekuensi :

Jumlah

Jenis

roda ke tempat tidur,

atau sebaliknya
4

Personal toilet (cuci

muka,

Frekuensi :

menyisir

rambut, gosok gigi)

5

Keluar masuk toilet

(mencuci

pakaian,

membersikan

tubuh,

menyiram)
6

Mandi

Jalan
datar

dipermukaan

Frekuensi :

NILAI
10

Naik turun tangga

10

Mengenakan pakaian

10

10

Kontrol bowl (BAB)

10

Frekuensi :

Konsistensi :

11

Kontrol bladder (BAK)

10

Frekuensi :

Warna :

12

Olahraga/latihan

10

13

Rekreasi/pemanfaata

10

Frekuensi :

n waktu luang

Jenis

JUMLAH
Interpretasi Hasil :
-

130

: mandiri

62-125 : ketergantungan sebagian

60

: ketergantungan total

5. Pola Persepsi/ Kognitif

Status pendengaran

Status penglihatan

Status perabaan

Status pengecapan

Status penciuman

Kaji orientasi terhadap waktu, orang, tempat dan daya ingat :

Komunikasi (bahasa utama, bahasa lain, kemampuan baca tulis)

Riwayat pingsan, nyeri, kejang atau sakit kepala :

Keluhan lain

Masalah Keperawatan

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable

Mental Status Quesioner)
NO

PERTANYAAN

Tanggal berapa hari ini?

Hari apa sekarang ini?

BENAR

SALAH

Apa nama tempat ini ?

Dimana alamat Ibu ?

Berapa umur Ibu?

Kapan Ibu lahir? (minimal tahun lahir)

Siapa presiden Indonesia sekarang ?

Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

Siapa nama ibu Ibu ?

10

Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua secara menurun
JUMLAH

Interpretasi Hasil :

Salah 0-3 : Fungsi intelektual tubuh

Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual sedang

Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam) kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental
Status Quesioner)

NO

ASPEK

NILAI

KOGNITIF

MAKSIMAL

NILAI KLIEN

CRITERIA

Orientasi

Menyebutkan dengan benar

Tahun
5

Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Dimana kita sekarang berada ?

Orientasi

Negara Indonesia
5

Provinsi Sumatera Selatan

Kabupaten
Panti

Wisma
Sebutkan 3 nama objek (sebut oleh

Registrasi

pemeriksa), 1 detik untuk mengatakan

masing-mnasing
3

objek.

Kemudian

tanyakan kepada klien ketiga objek

tadi (untuk disebutkan oleh klien)
objek
objek

Perhatian

objek
Minta klien untuk memulai dari angka

dan

kalkulasi

100 kemudian dikurangi 7 sampai 5

kali/tingkat
93
5

86
79
72

65
Minta klien untuk mengulangi ketiga

Mengingat
3

Bahasa

objek pada no.2 (registrasi) tadi, bila

benar 1 point untuk masing-masing
objek
Tunjukkan kepada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien :
(misal: jam tangan)
(misal: cangkir)
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila

benar, nilai satu point.

Pernyataan benar 2 buah : tak
ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
ambil kertas ditangan anda, lipat dua,
taruh dilantai
Ambil kertas ditangan anda
Lipat dua
Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai satu point)
Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar
Menulis satu kalimat
Menyalin gambar

TOTAL NILAI
Jumlah nilai klien dan masukkan kedalam kategori berikut ini :
Interpertasi hasil :

24 30 : tidak ada gangguan kognitif

13-23 : gangguan kognitif sedang

0-17

: gangguan kognitif berat

6. Pola Persepsi Diri

-

Kecemasan/ ketakutan yang dirasa :

Berduka (potensial/ aktual) :

Ide melakukan perilaku kekerasan :

Perasaan diri yang sering dirasa sepanjang hari :

Dapatkah lansia menceritakan tentang dirinya :

Keluhan lain :

Masalah keperawatan :

7. Pola Peran dan Hubungan

-

Bentuk struktur keluarga :

Cara hidup :

Peran dalam keluarga :

Persepsi diri tentang peran :

Masalah/ kesulitan dalam menjaga peran :

Keadaan ekonomi :

Dukungan keluarga dalam memenuhi kebutuhan :

Keluhan lain :

Masalah keperawatan :

8. Pola Seksualitas
-

Kecemasan terhadap seksual :

Orientasi seksual :

Hubungan seksual :

Fase reproduksi wanita :

Pemeriksaan payudara/ testis sendiri :

Pemeriksaan PAP smear :

Riwayat reproduksi :

Riwayat proses persalinan :

KB :

Riwayat PMS :

Keluhan lain :

Masalah keperawatan :

9. Pola Koping/ Toleransi Stres

-

Masalah saat ini :

Krisis kesehatan saat ini :

Tingkat stres :

Psikososial :

Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan tahap I :

Apakah klien mengalami susah tidur?

Apakah klien sering merasa gelisah?

Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri?

Apakah klien sering was-was atau khawatir?

Lanjutkan ke pertanyaan tahap II

Jika jawaban ya atau 1

Pertanyaan tahap II :
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ada masalah atau banyak pikiran?
Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
Cenderung mengurung diri?

Jika jawaban ya atau 1

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

10. Prinsip Hidup

-

Spiritual :

Kegiatan keagamaan :

Konsep/ keyakinan klien tentang kematian :

Harapan-harapan klien :

Derajat dari tujuan pencapaian hidup :

Persepsi kepuasaan hidup :

Kemampuan memecahkan masalah :

Keluhan lain :

Masalah keperawatan :

11. Keamanan/ Proteksi

-

Infeksi :

Suhu tubuh :

Gangguan termoregulasi :

Penyakit autoimunne :

Riwayat jatuh :

Resiko terhadap :

hipoglikemia, dll)

Keluhan lain :

Masalah keperawatan :

12. Kenyamanan
-

Nausea :

Nyeri :

Kecemasan, menangis, gangguan pola tidur, ketakutan :

Perubahan tekanan darah, diaporesis :

Tanda-tanda vital :

Keluhan lain :

Masalah keperawatan :

13. Tumbuh kembang

C.

Pengkajian Fisik
1. Data Klinik

Berat Badan

Kg

Tinggi Badan

Kg

Tingkat kesadaran :

(GCS)

Suhu

Nadi

x/m ( lemah, teratur, tidak teratur)

Tekanan darah

mmHg

Pernapasan

x/m ( normal, cepat, dangkal)

Masalah Keperawatan:
2. Kepala :
Masalah Keperawatan:
3. Leher :
Masalah Keperawatan:

4. Thorax
-

Paru-paru (IPPA) :

Jantung (IPPA) :

Abdomen (IPPA) :

Masalah Keperawatan:

5. Inguinal (Sistem reproduksi) :

-

Masalah keperawatan :

6. Ekstremitas
Sistem Muskuloskeletal
-

Range of motion

: Penuh, Tidak penuh (Jelaskan)

Keseimbangan jalan

: Normal, Tidak

Kemampuan menggengam : Normal, Kuat, Lemah

Otot Ekstremitas

: Normal, Kuat, Lemah

Keluhan lain

Masalah Keperawatan:
D.

Pemeriksaan Penunjang (hasil Lab)

E.

Terapi

FORMAT ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

KEPERAWATAN
1

DS:

DO:

DS:

DO:

PRIORITAS MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

NO

TANGGAL
/ JAM

DIAGNOSA

TUJUAN DAN

KEPERAWATAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

2.

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX.KEP

TANGGAL/

IMPLEMENTASI

JAM

TANGGAL/
JAM

EVALUASI

PARAF