1

No. Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN

SERTIFIKASI KEAHLIAN
(SKA)

BADAN SERTIFIKASI KEAHLIAN

PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA
(BSA-PATI)

Sekretariat :
Jl. Angkasa No. 20 E-F
Kemayoran-Jakarta Pusat 10610
Telp. : 021-42870150
Fax : 021-42870156
Email : lspati@pati.or.id

Form : BSA-PATI / 06/13/REV06

SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI

Kepada Yth.
Ketua LS PATI Wilayah
Di
.......................

Pas foto
3x4

Dengan hormat,
Bersama ini saya memohon pendaftaran sertifikasi kepada Lembaga Sertifikasi PATI,
dengan data sebagai berikut :
Nama
Alamat

Kelurahan
Kota/Kabupaten

No.telp.

:
:

Kecamatan
Propinsi
Email

Fax :

BIDANG

ARSITEKTUR

SIPIL

MEKANIKAL

EL EKT RIKAL
TATA LINGKUNGAN

BIDANG LAIN-LAIN

:
:
:

SUBBIDANG

KODE

ARSITEK
DESAIN INT ERIOR
ARSITEK LANSEKAP
TEKNIK ILUMINASI
TEKNIK SIPIL
STRUKTUR
TRANSPORTASI
PERENCANA JALAN
PERENCANA JEMBATAN
PELAKSANA JALAN
PELAKSANA JEMBATAN
PENGAWAS JALAN
PENGAWAS JEMBATAN
SUMBER DAYA AIR
GEOTEKNIK
GEODESI
TEKNIK MESIN
SISTEM TATA UDARA & REFIGERASI
SISTEM PLAMBING
SISTEM TRANSPORTASI DALAM GEDUNG
TEKNIK TENAGA LISTRIK
TEKNIK ELEKTRONIKA & TEL EKOMUNIKASI
TEKNIK LINGKUNGAN
WILAYAH PERKOTAAN
MANAJEMEN
MANAJEMEN KONSTRUKSI
MANAJEMEN PROYEK
QUANTITY SURVEYOR
APRAISAL
PERAWATAN BANGUNAN

AA100
AA200
AA300
AA400
AS100
AS200
AS301
AS302
AS306
AS307
AS311
AS312
AS400
AS500
AS600
AM100
AM200
AM300
AM400
AE100
AE200
AT100
AT200

K3 KONST RUKSI

AL500

MUDA

KUALIFIKASI
MADYA
UTAMA

AL101
AL102
AL200
AL300
AL400

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertim bangkan. Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

.................... , ............................ 20 .
Hormat saya,
( . )
Nama Jelas
Form : BSA-PATI / 06/13/REV06

DAFTAR PENGALAMAN KERJA

1. Nama
2. Tempat & Tgl Lahir
3. Alamat
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Propinsi
4. No.Ktp
5. Riwayat Pendidikan
N0.

Tingkat
Pendidikan

:.
:.
:.
:.
:.
:.
:.
:.

Nama Perguruan
Tinggi/Sekolah

Jurusan

Tahun
Lulus

Kota

No. Ijazah

6. Pengalaman Kerja di Proyek :

No.

Nama Proyek

Loka si Proyek

Nilai
Kontrak

Mulai

Selesai

Jabatan

..,..20

()
Form : BSA-PATI / 06/13/REV06

4
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama

:.

2. Jabatan

:.

3. Alamat

:.
.

4. Telp./HP

:.

5. E-mail

:.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi.
c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan
tidak benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia
dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui STI LPJK.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,..20
Yang membuat pernyataan,
materei 6000

(...)

Form : BSA-PATI / 06/13/REV06

..,.20.

Nomor

Lampiran

Kepada Yth. :
Direktur Registrasi dan Hukum Badan Pelaksana LPJK Nasional
Di
Jakarta

Perihal

: Permohonan SKA

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA sesuai dengan
berkas dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

()

Form : BSA-PATI / 06/13/REV06

6
Daftar Berkas Dokumen Lampiran

Nama Pemohon

Surat Tanggal

No.
1.

DOKUMEN

ADA/TIDAK ADA
ADA

TIDAK ADA

Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh

lembaga pendidikan

2.

Daftar pengalaman kerja

3.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

pemohon yang masih berlaku

4.

Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak

(NPWP) perseorangan

5.

Surat pernyataan kebenaran data dokumen

Form : BSA-PATI / 06/13/REV06