PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUA BOCCOE KEC. DUA BOCCOE
Alamat : Jl. Poros Bone-Wajo, Uloe tlp. (0481) 2913893

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DUA BOCCOE

NOMOR :

Tahun 2015

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS UPTD
PUSKEMAS DUA BOCCOE

KEPALA UPTD PUSKESMAS DUA BOCCOE,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien
tepat waktu, maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien, maka perlu adanya system pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
rekam medis;;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam (a) ,perlu

b.

ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Dua Boccoe;

Mengingat :

1.

Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang

Rekam Medis

3.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan

KEPUTUSAN

KEPALA

PENGKODEAN,

PUSKESMAS

PENYIMPANAN,

TENTANG

SISTEM

DOKUMENTASI

REKAM

MEDIS UPTD PUSKESMAS DUA BOCCOE.

Pertama

Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis UPTD

Puskesmas Dua Boccoe sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua

Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan

untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

Ketiga

Hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini,akan ditetapkan

kemudian bila dipandang perlu.

Keempat

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dan akan ditinjau kembali jika
terdapat kekeliruan didalam penetapannya.

Ditetapkan di

: Uloe

Pada Tanggal

: .. 2015

KEPALA PUSKESMAS DUA BOCCOE,

IRMAYANI TABBATE

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DUA BOCCOE

NOMOR
: TAHUN 2015
TENTANG
: SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,DOKUMENTASI REKAM
MEDIS UPTD PUSKESMAS DUA BOCCOE
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,DOKUMENTASI REKAM MEDIS UPTD
PUSKESMAS DUA BOCCOE
SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN
RAWAT JALAN
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau
pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga
Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan
membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :
1) Pasien baru
Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas
untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan , diagnostik dan
pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam
setelah pasien diperiksa.
2) Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang
3) Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana
disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.
TUJUAN PENCATATAN
1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang
terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam
pelayanan atau asuhan kebidanan.
2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung
gugat.

4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.

5) Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan
sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan
penagihan rekening pasien.
SYSTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Coding adalah salah satu kegiatan pengelolahan data rekam medis untuk memberikan kode
dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen
data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis di beri kode dan
selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang mengelompokkan
penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas
diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode
penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9 CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta
komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.