Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

Cedera Kepala Ringan dengan EDH Frontalis kiri,


SDH Frontalis Kanan Kiri, Curiga Fraktur Bassis Cranii

DisusunOleh:
dr. Friskha Yuliana
Pendamping :
Dr. Sri Wahyuli
PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
PERIODE IRNA 23 NOV 2015- 22 MAR 2016
RSUD DR. SOETRASNO REMBANG

LAPORAN KASUS
I.

ANAMNESIS
Alloanamnesis pada tanggal : 14 Desember 2015
A. Identitas Pasien
Nama
: An. Zeva
Jenis Kelamin : L
Alamat
: Sekarsari 3/3 SumberRembang
Umur
: 9thn
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa
Anak ke
:1
Tanggal Rawat : 14 Desember 2015
Nomor CM
:370367
B. Keluhan Utama
Benjolandannyeripada
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan benjolan kepala sebelah kanan,
benjolan dirasakan nyeri, terjadi secara mendadak langsung besar, nyeri pada kepala
pasien berlangsung terus menerus, tidak berputar.Awalnya benjolan terjadi karena pasien
jatuh dari pohon dan kepala membentur tanah(8 jam SMRS)
Pada saat terjatuh dari pohon, pasien pingsan sekitar 5 menit. Setelah itu sadar
penuh kembali, pasien tidak tampak kebingungan, ingat dengan identitasnya, dan ingat
dengan apa yang pasien alami saat akan terjatuh. Setelah itu pasien di bawa kepuskesmas.
Setelah sampai di PKM pasien mengalami muntah profuse (+),pandangan kabur
disangkal, kelemahan anggota gerak disangkal, keluar cairan dari telinga disangkal,
keluar cairan hidung disangkal.
Dari PKM pasien dirujuk ke RumahSakit.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
-

ISPA

E. Riwayat Penyakit Keluarga


F. Riwayat Pribadi
a. Alergi
: b. Imunisasi
: Imunisasi Dasar Lengkap
c. Tumbuh kembang
: Normal sesuai anak seusianya
d. ASI / Nutrisi
: ASI ekslusif / Cukup
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien anak tunggal, ayah pasien bekerja sebagai buruh, ibu pasien sebagai ibu rumah
tangga.
Kesan : ekonomi cukup

II. Pemeriksaan Fisik


Keadaan Umum : Tampak Kesakitan
Kesadaran : CM
Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70


Frekuensi nadi : 70 /menit, regular.
Frekuensi nafas : 18x/menit, kedalaman cukup, napas cuping hidung (-), retraksi Suhu tubuh : 36,5 C
Kulit
: Ikterik -, pucat -, turgor kulitcukup , keringat dingin Kepala
: Normocephali, rambut warna - , distribusimerata ,mudah dicabut -, luka -,
benjolan +, kaku kuduk -.
Wajah
: dismorfik -, moon face Mata
: Pupil isokor, RCL -/-, RCTL -/-, conjunctiva anemis -/- sklera ikterik -/-,
edema palpebral superior inferior +/+, rocoon eyes +/+
Telinga
: Normotia, serumen -/-, sekret -/-, nyeri tekan mastoid -/-,
nyeri tekan tragus -/-, gangguan fungsi pendengaran -/-, bttale sign -.
Hidung
: Deviasi septum -/-, mucosa hiperemis -/-, secret -/- , nafas cuping hidung -/-,
Mulut
: Lidah kotor (-), tonsil dan faring hiperemis -, mukosa bibi, sianosis perioral
(-)
Dada
: bentuk , simetris , spider navi , pembesaran kelenjar limfe
,
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris pengembangan dada kanan kiri


: Fremitus raba kanan kiri seimbang
: Paru kanan : SonorParu Kiri :Sonor
: Paru Kanan : suara dasar vesikuler -, wheezing-, ronkhi basah kasar -,
ronkhi basah halus-,

Jantung
Inspeksi
:Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS 5 2cm ke medial
Perkusi
: dalam batas Normal
Auskultasi
: Bunyi jantung 1-11 murni, reguler -, Bising-, Gallop-,
Abdomen
Inpeksi
: distanded -, massa-, venektasi-, striae -, caput medusa -,
Auskultasi
: bising usus
Perkusi
: timpani, pekak alih -, liver span -, undulasi -, area traube
Palpasi
: supel , Nyeri tekan -, massa -, hepar lien dalambatas normal.
Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas
Oedem
Pucat
Nyeri sendi
Akral dingin
Flat Nail
Kekuatan
Tonus
RF ( Bisep, Tricep,
Patella, Achilles)
RP (hoffman, Tromer,
Babinksi)
Deformitas
Tremor
Pemeriksaan Neurologi

Kanan
5/5
N/N
N/N

Kiri
-5/5
N/N
N/N

a. Tanda Rangsang Meningeal


Kaku Kuduk
:Brudzinski 1
:Brudzinksi 11
:Laseque
:Kernig
: >135
b. Peningkatan Tekanan Intrakranial
Penurunan Kesadaran : Papil oedem
:Pupil anisokor
:Trias Chusing
:c. Nervus Cranialis
1. N1
2. N.II
3. N. III , N IV, N VI
Kedudukan Bola mata
Pergerakan Bola Mata

Eksoftalmus
Ptosis
Pupil
Refleks Cahaya Langsung
Refleks Cahaya tidak langsung
Reaksia komodasi
Reaksi konvergensi
4. N V
Cabang Motorik
Menggerakkan Mulut
Menggerakkan Rahang
Cabang Sensorik Oftalmikus
Cabang sensorik Maksilaris
Cabang Sensorik Mandibularis
5. N VII
6. N VIII
7. N IX
8. N X
9. N XI
10. N XII

III.

Data Penunjang

: DBN
: visus : DBN
: Simetris Kanan kiri
Nasal : normal
Temporal : normal
Atas: normal
Bawah: normal
Temporal bawah : normal
: -/: -/Bentuk :Bulat/ Bulat
Diameter : 3mm/3mm
: +/+
: +/+
: Normal
: Normal
: Baik
: Baik
: Baik/Baik
: Baik/Baik
: Baik/baik
:KesanParese
: TDP
: RefleksMuntah +
: DBN
: DBN
: DBN

Hasil Lab tanggal 13/12/15


Hematologi
Darah Lengkap
HB
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
CT SCAN 14/12/15

: 12.8
: 25.5
: 4.8
: 40.9
: 349

Kesan :
Subgalelal Hematoma Regio Frontalis Kiri
EDH region frontaliskiri
SDH region Frontaliskanan-kiri
IV.

DaftarMasalah
S :kepalabengkak, nyeri post jatuh dari pohon, pingsan
A:
PF :
GCS 15
Hematom Cranium region frontal
Racoon Eyes
Lab :
Lekosit
: 25.5
CT scan :
Subgalelal Hematoma Regio Frontalis Kiri
EDH region frontaliskiri
SDH region Frontaliskanan-kiri

V.

Daftar Diagnosis
CKR dengan EDH frontaliskiri
SDH Frontaliskanan-kiri
Subgalelal hematoma
Suspek fraktur bassis Cranii

VI.

Terapi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

VII.

Head UP 30
Diet nasi-lauk
IVFD RL 20tpm
InjFenitoin 2x100mg
InjPiracetam 3x1 gram
InjKalnex 3x250
PO Meloksikam 3x7,5

CatatanPerawatan
14/12/15
S : Nyeri kepala menetap
O :
KU :Tampak kesakitan, GCS E4V5M6
T: 100/70 RR: 18
N: 78x/m t: 37,0
Cor : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
Pulmo : SDV +/+ wheezing -, ronkhi
Lokalis :
1. Kepala : Edemasudah tidakd idapatkan, memar cranium bagian frontal, ukuran
3-4cm, perabaanhangat, tepi irregular, nyeri tekan,
2. Mata : Edema palbebra superior-inferior +, pupil isokor.
Assesment : CKR dan Cephalgia, CurigaFraktur Basis Cranii
Planning :
1. Posisi Head up 30
2. Diet NasiLauk
3. IVFD RL 15 tpm
4. PO Meloksikam 1x7.5
5. PO Vit B caps 2x1
6. ST SCAN

15/12/15
S : Nyerikepala
O :
KU :Tampakkesakitan, GCS E4V5M6
T: 90/60 RR: 20
N: 80x/m t: 37,0
Cor : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
Pulmo : SDV +/+ wheezing -, ronkhi

Lokalis :
Kepala : Edema sudahtidakdidapatkan, memar cranium bagian frontal, ukuran
3-4cm, perabaanhangat, tepi irregular, nyeritekan,
Mata : Edema palbebra superior-inferior +, pupil isokor.
Assesment : CKR dan EDH regiofrontaliskanan, SDH regioFrontaliskiri,
CurigaFraktur Basis Cranii
Planning :
1. Posisi Head up 30
2. Diet NasiLauk
3. IVFD RL 15 tpm
4. InjFenitoin 2x100mg
5. InjPiracetam 3x1 gram
6. InjKalnex 3x250
7. PO Meloksikam 3x7,5

Anda mungkin juga menyukai