Anda di halaman 1dari 44

MINI PROJECT

ANALISIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS


DI PUSKESMAS BRONDONG

Program Internship Dokter Indonesia

Disusun Oleh :
dr. DINA DWI RAHMAWATI

Dokter Pendamping :
dr. Hj. KHOIRIYAH

PUSKESMAS BRONDONG
LAMONGAN
JAWA TIMUR
2015

HALAMAN PENGESAHAN

ANALISIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS


DI PUSKESMAS BRONDONG

Disusun oleh
dr. Dina Dwi Rahmawati

Lamongan, Januari 2016

Mengetahui,
Dokter Pendamping,
Kepala UPT Puskesmas Brondong,

dr. Hj. Khoiriyah


NIP. 196 101 21 19888022000

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan petunjuk, kekuatan, dan hidayah-Nya, sehingga Mini Project yang
berjudul Analisis Kelengkapan Berkas Rekam Medis di Puskesmas Brondong
ini dapat disusun dan diselesaikan dengan baik.
Mini Project ini disusun untuk melengkapi sebagian persyaratan untuk
mengikuti tugas dalam menempuh Program Dokter Internship Indonesia.
Penulisan mini project ini dapat terwujud tentu saja tidak lepas dari bimbingan,
pengarahan, dan bantuan dari berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan
satu persatu. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan penghargaan dan
terima kasih kepada :
1. dr. Hj. Khoiriyah selaku Kepala Puskesmas dan Pendamping atas
kesabarannya membimbing penulis dan memberikan ilmu serta
meluangkan waktu selama penyusunan mini project ini.
2. Seluruh karyawan Puskemas Brondong yang telah membantu
memberikan

informasi

sehingga

memudahkan

penulis

dalam

menyelesaikan mini project ini.


3. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah
membantu dalam menyelesaikan mini project ini.
Penulis menyadari bahwa mini project ini masih banyak kekurangannya,
sehingga penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak untuk
mendukung penyempurnaan mini project ini. Akhir kata, penulis mengharapkan
mini project ini dapat bermanfaat bagi pembaca semuanya.

Lamongan, Januari 2016

Penulis

DAFTAR ISI

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG MASALAH
Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran,
kenyamanan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka
mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di dalam pembukaan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Dokter, dokter gigi, dan paramedis yang lain sebagai salah satu
komponen utama pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat
mempunyai peranan yang sangat penting karena terkait langsung dengan
mutu pelayanan. Penyelenggaraan upaya kesehatan harus dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang memiliki etik dan moral tinggi, keadilan, dan
kewenangan yang secara terus menerus harus ditingkatkan.
Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang
prima adalah tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi
dengan kualitas yang terpelihara sesuai dengan amanah Undang-Undang
Nomor

29

Tahun

2004

tentang

Praktik

Kedokteran.

Dalam

penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajib


mengacu pada standar, pedoman, dan prosedur yang berlaku sehingga
masyarakat mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman.
Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam Undang-Undang Praktik
Kedokteran yang dimaksud adalah pengaturan tentang rekam medis yaitu
pada Pasal 46 dan Pasal 47.
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan
untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan
setelah

pemeriksaan

tindakan,

sehingga

pengobatan

dapat

dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan
medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan

lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke pusat pelayanan
kesehatan. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi,
Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif, dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Berdasarkan survei yang dilakukan di Puskesmas Brondong pada
bulan Desember 2015 terhadap 50 rekam medis, baru terdapat 29 rekam
medis atau 58% yang terisi dengan lengkap dan sesuai dengan standar
ketentuan penulisan rekam medis. Dengan demikian, pada kesempatan kali
ini penulis bermaksud untuk melakukan analisis terhadap kelengkapan
berkas rekam medis yang ada di Puskesmas Brondong.
B. PERNYATAAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang di atas maka dapat dirumuskan
pernyataan masalah dalam mini project ini, yaitu kurang lengkapnya
pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan di Puskesmas
Brondong pada tahun 2015.
C. TUJUAN
Adapun tujuan dari mini project yang disusun ini adalah sebagai berikut :
a. Sebagai salah satu pedoman dalam melakukan analisis terhadap
kelengkapan berkas rekam medis.
b. Sebagai salah satu upaya meningkatkan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan profesional bagi masyarakat.
D. MANFAAT
a. Bagi penulis, sebagai sarana dalam meningkatkan pengalaman dan
pengetahuan yang berguna dalam menerapkan ilmu pengetahuan yang
diperoleh sebelum dan selama melaksanakan internship.
b. Bagi tenaga medis dan paramedis, diharapkan mini project ini dapat
meningkatkan kesadaran dalam melengkapi pengisian berkas rekam
medis.
c. Bagi puskesmas, mini project diharapkan dapat membantu dan
mendukung upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan kepada

masyarakat.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. SEJARAH REKAM MEDIS
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol
rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa
pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth
ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa
berkepala iblis.

Ia mengarang 36 - 42 buah buku.

Diantaranya 6 buku

mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit


mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup
di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala
Arsitek Negri serta penasehat Medis Firaun, kemudian ia dihormati sebagai
medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu
kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan
pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith,
hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini
disimpan di New York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di
Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang
archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai
Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of
Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi
yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti
dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai

sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia.

Aesculapius melakukan

praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat


gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM).
Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau
disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai
Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan
pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan
modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis
tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan
sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis)
diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang
hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja
Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para
dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota
Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari
arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia
menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman
ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit
(Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah
Santo Jerome.

Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai

rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.


Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad
pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu
kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul
satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib
(dokter kuno).

Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil
dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk
pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti :
efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan
mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan
praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun
865 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain
mengenai pengobatan penyakit cacar Treatise on Smallpox and Measles
yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga
merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing
untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 9801037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber
kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan
klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang
memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah
sakitnya.

Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian

perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam
medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah
sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book
of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus
mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah
dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui
pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang
dilarang keras oleh gereja Khatolik.

Hasil pembedahan mayat menjadi

pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam


medis atas segala hal yang dijumpainya.

Hasil rekam medis tersebut

dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada


University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas
segala catatan rekam medisnya.

Setiap dokter harus mencatat laporan

instruksi medis dari pasien.


Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital
Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality
(angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya
rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register
pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.
Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka
memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan
bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog
pasien.

Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai

Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia


adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negaranegara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya
melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter
diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson
seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical
Association ke 56 membacakan naskahnya : Aclinical Chart for The Record
of Patient in Small Hospital yang kemudian diterbitkan dalam Journal of
American Association terbit 23-9-1905.

Isi naskah itu adalah tentang

pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien
maupun bagi pihak rumah sakit.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga
harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita
namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan
penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung
pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960,
kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia
kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan
bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical
record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya
rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a.

Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

b.

Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang


telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam
medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan
rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka

dengan

diberlakukannya

Permenkes

No.749a

menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang


merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah
sakit

yang

terlibat

dalam

penyelenggaraan

rekam

medis

harus

melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun
1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai

dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka


Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit.
B. PENGERTIAN REKAM MEDIS
Dalam Pasal 46 ayat (1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989
tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Sesuai dengan penjelasan tersebut menunjukan bahwa Permenkes
menekankan pengertian rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan dan
Undang-Undang Praktik Kedokteran menunjukkan pengaturan rekam medis yang
lebih luas, baik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.
Dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit dijelaskan bahwa penyelenggaraan rekam medis adalah kewajiban
dalam setiap pelayanan kesehatan dan yang tertulis dalam rekam medis bersifat
rahasia dan dimiliki oleh pasien. Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit.
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan
baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik

laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan


kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Kalau diartikan secara dangkal,
rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang
keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna
yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan
dilanjutkan

dengan

penanganan

berkas

rekam

medis

yang

meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan


untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
C. KEGUNAAN REKAM MEDIS
Kegunaan rekam medis menurut Departemen Kesehatan RI disebutkan
terdapat 6 kegunaan yaitu :
1) Administrasi data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan
manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai sumber
daya.
2) Hukum / Legal
Sebagai bukti hukum yang dapat memberikan perlindungan hukum terhadap
pasien,provider kesehatan (dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya) serta
pengelola dan pemilik sarana pelayanan kesehatan.

3) Keuangan / Financial
Setiap jasa yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar maka
dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar pasien, selain itu
jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat digunakan
untuk memprediksi pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan.
4) Research
Berbagai macam penyakit yang telah dicatat ke dalam dokumen rekam medis
dapat digunakan untuk melakukan penelusuran guna kepentingan penelitian.
5) Education
Para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat belajar dan mengembangkan
ilmunya dengan menggunakan dokumen rekam medis.
6) Sejarah / dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a.Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c.Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e.Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik


pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.
D. MANFAAT REKAM MEDIS
Manfaat rekam medis dalam manual rekam medis disebutkan 6 manfaat
yaitu:
1) Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus diberikan kepada pasien.
2) Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas
dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga
medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3) Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan
informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
4) Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut
dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5) Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah
penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
6) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

E. MACAM-MACAM BERKAS REKAM MEDIS


a. Berkas Rekam Medis aktif
Adalah berkas rekam medis yang masih aktif digunakan di sarana pelayanan
kesehatan seperti rumah sakit dan masih tersimpan di tempat penyimpanan berkas
rekam medis.
b. Berkas rekam medis in-aktif
Adalah berkas rekam medis yang apabila telah disimpan minimal selama lima
tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut
dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau lima tahun setelah meninggal
dunia.
F. KOMPONEN REKAM MEDIS
Pencatatan rekam medis dilakukan dengan mengelompokkan data tersebut
menjadi 4 komponen, yaitu:
A. Identifikasi, meliputi :
1) Nama lengkap.
2) Nama orang tua.
3) Tempat dan tanggal lahir.
4) Social security number.
5) Pekerjaan.
6) Jenis kelamin.
7) Status perkawinan.
8) Etnik.
B. Sosial,meliputi :
1) Ras.
2) Status dalam keluarga.
3) Pekerjaan.
4) Hobi dan kegemaran.
5) Informasi keluarga ( family information ).
6) Gaya hidup (life style).
7) Sikap (attitude).

C. Medikal, meliputi :
a. Data langsung (direct patient data), yaitu :
1) Riwayat penyakit/operasi yang lalu.
2) Catatan perawat.
3) Vital signs.
4) Catatan perkembangan.
5) ECG, foto serta bukti langsung lainnya.
b. Data dokter atau profesional lainnya, meliputi :
1) Laporan laboratorium.
2) Laporan operasi, termasuk anestesi, pasca anestesi, dan patologi.
3) Diagnosis dan sinar X.
4) Perintah dokter.
6) Laporan khusus.
D. Finansial, meliputi :
1) Perusahaan tempat bekerja.
2) Kedudukan.
3) Alamat perusahaan.
4) Orang yang bertanggung jawab menanggung biaya.
5) Jenis cakupan.
6) Nomer asuransi.
7) Cara pembayaran.
G. ISI REKAM MEDIS
Sebuah rekam medis harus mampu menyajikan informasi tentang
pelayanan dan kesehatan. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan
jelas atau secara elektronik. Rekam medis berisi tentang semua tindakan terhadap
pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan/atau tindakan.
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10) Ringkasan pulang (discharge summary).
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Sedangkan rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan/atau tindakan.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien.
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:


1) Identitas pasien.
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
3) Identitas pengantar pasien.
4) Tanggal dan waktu.
5) Hasil anamnesis,sekurang-kurangnya memuat keluhan dan riwayat penyakit.
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
7) Diagnosis.
8) Pengobatan dan atau/tindakan.
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain,dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
H. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
Menurut Manual Rekam Medis yang dibuat oleh Konsil Kedokteran
Indonesia aspek hukum rekam medis seperti tersebut dibawah ini:
Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan
dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran.
Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan
dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua

pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap catatan dalam


rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis
menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan
dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification
number (PIN). Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam
medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara
apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat
dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang
bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada
Peraturan

Menteri

Kesehatan

tentang

Rekam

Medis

dan

pedoman

pelaksanaannya.
Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter,
dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan
lampiran dokumen menjadi milik pasien.
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan
rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa
berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan berkas rekam

medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak

pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat


sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien
oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah
sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang
terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan
yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien.

Jadi bukti

dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala
usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik
buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan

tersebut.

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas

pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :


1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan
kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan
RS.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan
oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat
pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci,
yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat
memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi
daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta
diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai.

Apabila dokter

rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci


maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir
halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter
rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli,
kecuali untuk resep obat pasien.

Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,


pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka
tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum
disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana
rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan
berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka
perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang
ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan
berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak
lainnya untuk melihat berkas rekam medis.

Dalam hal ini Rumah Sakit

bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk
menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan
harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien
pulang.
Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter
gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut
Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling
sedikit 25 tahun.
Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan
ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada

dua

kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu
perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien
maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga
menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama
sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan
Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir
pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut

tetap tidak boleh

disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas


tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit
lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu
disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang
terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan
polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan
demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud
mengganggu.

Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus

memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke


pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan
suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang
bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data
rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
I. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KELENGKAPAN REKAM MEDIS
Menurut penelitian Zaenal Sugiyanto (2005) Analisis Perilaku Dokter
Dalam Mengisi Kelengkapan Data Rekam Medis di Rumah Sakit Ungaran faktor
yang dapat mempengaruhi penulisan rekam medis adalah:
1) sikap dokter,
2) pengetahuan dokter,
3) jabatan struktural,
4) jenis kepegawaian dokter.

BAB III
METODE KEGIATAN
A. SASARAN KEGIATAN
Sasaran dari mini project ini adalah dokter umum, dokter gigi,
perawat, dan seluruh tenaga medis di Puskesmas Brondong.
B. BENTUK KEGIATAN
Bentuk kegiatan dari mini project ini adalah berupa penyampaian
informasi yang diberikan kepada dokter umum, dokter gigi, perawat, dan
seluruh tenaga medis di Puskesmas Brondong tentang pengisian berkas
rekam medis yang sesuai dengan standar, serta pengumpulan data melalui
observasi langsung terhadap rekam medis baik sebelum maupun setelah
dilakukan penyampaian informasi.
C. WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN
Mini project ini dilaksanakan pada bulan November 2015 Januari
2016 di Puskesmas Brondong.
D. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN
1. Identifikasi masalah.
2. Penentuan judul mini project.
3. Pengerjaan mini project Bab I - Bab III.
4. Penyampaian informasi tentang kelengkapan pengisian berkas rekam
medis.
5. Monitoring dan evaluasi setelah penyampaian informasi.
6. Pengerjaan mini project Bab IV Bab VI.

E. JADWAL KEGIATAN
No
1

Tanggal
7 Nov
2015

Kegiatan
Penentuan judul
mini project

14 Nov

Judul

mini

Pelaksana
Tempat
Dana
dr Dina dan
UPT Puskesmas Swadana
Tim Puskesmas
Brondong
Brondong
project dr Dina dan
UPT Puskesmas Swadana

2015
3
4

disetujui

dokter dr Hj Khoiriyah

pendamping
Nov Des Pengerjaan mini project dr Dina
Bab I Bab III
2015
28 Jan
Penyampaian informasi dr Dina dan
2016
Tim Puskesmas
tentang
kelengkapan
Brondong
pengisian berkas rekam
1 Feb
2016

medis
Monitoring

Brondong
UPT

Puskesmas Swadana

Brondong
UPT Puskesmas Swadana
Brondong

dan dr Dina dan


UPT Puskesmas Swadana
Tim Puskesmas
evaluasi
setelah
Brondong
Brondong
penyampaian informasi.
Des 2015 Pengerjaan mini project dr Dina
UPT Puskesmas Swadana
Bab IV Bab VI
Jan 2016
Brondong

BAB IV
HASIL

A. GAMBARAN UMUM PUSKESMAS BRONDONG


1) Kondisi Geografis
Kecamatan Brondong merupakan bagian wilayah Kabupaten
Lamongan yang terletak di belahan utara, kurang lebih 50 km dari Ibu
Kota Kabupaten Lamongan, berada pada koordinat antara 06 53
30,81 7 236 Lintang Selatan dan 112 17 01,22 112 3312
Bujur Timur, dengan batas :
a

Batas Wilayah
Sebelah Utara

: Laut Jawa

Sebelah Timur

: Kecamatan Paciran

Sebelah Selatan : Kecamatan Laren


Sebelah Barat
b

: Kecamatan Palang Kabupaten Tuban

Luas Wilayah
Luas wilayah Kecamatan Brondong meliputi area seluas

7.013,62

ha atau 70.13 km2. Wilayah Kecamatan Brondong terdiri atas 9 Desa, 1


Kelurahan, 23 Dusun, 2 Lingkungan Kelurahan, 57 RW, 262 RT, dan
22.603 KK.
Tabel 1. Data Luas Wilayah, Jumlah Desa, dan Dusun di Kecamatan Brondong
NO.
1
2
3
4
5
6
7

DESA /

LUAS WILAYAH

JUMLAH

KELURAHAN
Brondong
Sumberagung
Sedayulawas
Sendangharjo
Lembor
Tlogoretno
Brengkok

( km 2 )
233,70
416,00
1.064,00
744,80
1.607,30
347,50
1.057,10

DUSUN
2
2
3
3
1
2
4

KETERANGAN
Kelurahan
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa

8 Labuhan
9 Sidomukti
10 Lohgung
Jumlah

643,30
609,20
290,70
7.013,60

3
3
2

Desa
Desa
Desa
25

Tabel. 2 Jumlah Penduduk dan Balita di Kecamatan Brondong


No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Desa/kelurahan
Brengkok
Brondong
Labuhan
Lembor
Lohgung
Sedayulawas
Sendangharjo
Sidomukti
Sumberagung
Tlogoretno
Total

Jumlah penduduk
L
P
L+P
5163
5674
10837
5495
5997
114932
3833
3992
7825
1253
1365
2652
1449
1545
2994
6653
6670
13323
2919
3061
5980
2605
2364
4414
1363
1391
2754
645
709
1354
30855
32770
63625

L
398
423
295
99
112
513
225
158
105
50
2378

Jumlah balita
P
393
415
276
95
107
462
212
154
96
49
2269

2) Pelayanan Kesehatan yang Ada


Gambaran sumber daya kesehatan dikelompokan dalam sarana kesehatan
dan tenaga kesehatan.
a. Sarana Kesehatan
Pada bab ini diuraikan mengenai sarana kesehatan di antaranya
puskesmas, rumah sakit, sarana upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat
(UKBM), dan institusi pendidikan tenaga kesehatan.
1. Puskesmas
Di Kecamatan Brondong terdapat 1 Puskesmas dan 3 Puskesmas
Pembantu serta 3 Ponkesdes dan 10 Poskesdes.
2. Rumah Sakit/BP SWASTA
Indikator yang digunakan untuk menilai perkembangan sarana
rumah sakit (RS) antara lain dengan melihat perkembangan fasilitas
perawatan yang biasanya diukur dengan jumlah rumah sakit dan tempat

L+P
791
838
571
194
219
975
437
322
201
99
4647

tidurnya

serta

dengan

rasio

terhadap

jumlah

penduduk.

Jumlah BP swasta di Kecamatan Brondong pada tahun 2011 sebanyak 3


buah, Rumah Sakit belum ada.
3. Sarana Produksi dan Distribusi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Salah satu indikator penting untuk menggambarkan ketersediaan
sarana pelayanan kesehatan adalah jumlah sarana produksi dan distribusi
sediaan farmasi dan alat kesehatan. Data yang berhasil dikumpulkan tahun
2011 adalah jumlah apotek di Kecamatan Brondong sebanyak 2 buah.
4. Sarana Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat
Dalam rangka menigkatkan cakupan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat berbagai upaya dilakukan dengan memanfaatkan potensi dan
sumber daya yang ada di masyarakat. Upaya kesehatan bersumber daya
masyarakat (UKBM) diantaranya adalah posyandu, polindes, Pos Obat
Desa (POD).
Posyandu merupakan salah satu bentuk UKBM yang paling dikenal
oleh masyarakat. Posyandu menyelenggarakan minimal 5 program
prioritas, yaitu kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana, perbaikan gizi,
imunisasi, dan penaggulangan diare. Untuk memantau perkembangannya
posyandu dikelompokkan menjadi 4 strata, yaitu posyandu pratama,
posyandu madya, posyandu purnama, dan posyandu mandiri.
Jumlah posyandu di Kecamatan Brondong menurut hasil kompilasi
dari Profil Kesehatan tahun 2015, bahwa jumlah seluruh posyandu yang
ada sebanyak 48 buah.
Poskesdes dan Poskesdes merupakan salah satu bentuk peran serta
masyarakat dalam rangka mendekatkan pelayanan kebidanan, melalui
penyediaan tempat pertolongan persalinan dan palayanan kesehatan ibu
dan anak termasuk keluarga berencana.

b. Tenaga Kesehatan
Sebagaimana diketahui bahwa penyelenggaraan upaya kesehatan tidak
hanya dilakukan pemerintah, tapi juga diselenggarakan oleh swasta. Oleh
karena itu gambaran situasi ketersediaan tenaga kesehatan baik yang disektor
pemerintah maupun swasta perlu diketahui. Data ketenagaan ini diperoleh dari
hasil pengumpulan data oleh Sub Bagian Program.
Jumlah dan jenis sumber daya manusia di Puskesmas Brondong
sebanyak 60 orang, yang tersebar di BP sebanyak 1 orang dokter umum dan 3
orang perawat, di IGD dan rawat inap sebanyak 2 orang dokter umum dan 13
orang perawat, di poli gigi sebanyak 1 orang dokter gigi dan 1 orang perawat
gigi, 20 orang bidan, dan sisanya tenaga medis dan non medis yang lain.
B. HASIL KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
Sampel dari mini project ini berupa rekam medis di Puskesmas Brondong
periode Desember 2015. Jumlah sampel rekam medis yang digunakan sebanyak
50 rekam medis pasien. Mini project ini menggunakan data berupa data persentase
kelengkapan isi rekam medis yang dipilih secara Simple Random Sampling yang
diperoleh dari unit rekam medis Puskesmas Brondong. Mini project ini bertujuan
menganalisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis di Puskesmas Brondong.
Dari 50 rekam medis yang menjadi sampel, didapatkan hasil kelengkapan
pengisian berkas rekam medis di Puskesmas Brondong sebesar 58%. Kriteria
kelengkapan data rekam medis meliputi Identitas pasien, Tanggal dan waktu
pemeriksaan, Hasil anamnesis yang memuat keluhan dan riwayat penyakit, Hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik, Diagnosis, Rencana penatalaksanaan,
Pengobatan dan/ atau tindakan, dan Pelayanan lain.
Berdasarkan mini project yang telah dilakukan, didapatkan hasil bahwa
dari 50 sampel rekam medis, terdapat rekam medis yang lengkap sebanyak 29
rekam medis atau 58%. Sedangkan untuk ketidaklengkapan rekam medis secara
umum terdapat 21 rekam medis atau 42% dengan rincian; ketidaklengkapan
review identifikasi pasien sebanyak 6 rekam medis atau 12%, ketidaklengkapan
review laporan penting sebanyak 5 rekam medis atau 10%, ketidaklengkapan
review autentifikasi sebanyak 3 rekam medis atau 6%, dan ketidaklengkapan
review pencatatan yang benar sebanyak 7 rekam medis atau 14%.

Tabel berikut dapat memperlihatkan jumlah dan persentase kelengkapan


maupun ketidaklengkapan rekam medis yang ada di Puskesmas Brondong.
Tabel 3. Jumlah dan Persentase Kelengkapan Maupun Ketidaklengkapan
Berkas Rekam Medis yang Ada di Puskesmas Brondong.
No
1
2
3

Keterangan
RM lengkap
RM tidak lengkap
- Ketidaklengkapan

5
6

Review

Jumlah RM
29
21
6

Persentase
58%
42%
12%

Identifikasi Pasien
Ketidaklengkapan

Review

10%

Laporan Penting
Ketidaklengkapan

Review

6%

Autentifikasi
Ketidaklengkapan

Review

14%

50

100%

Pencatatan yang Benar


Total

Diagram berikut memperlihatkan jumlah dan persentase kelengkapan


maupun ketidaklengkapan rekam medis yang ada di Puskesmas Brondong.
Diagram 1. Jumlah Berkas Rekam Medis yang Lengkap dan Tidak Lengkap
di Puskesmas Brondong

35
30
25
20
15
10
5
0

Diagram 2. Persentase Berkas Rekam Medis yang Lengkap dan Tidak Lengkap
di Puskesmas Brondong

RM Lengkap

14%

Ketidaklengkapan Review Identifikasi Pasien

6%
10%
Ketidaklengkapan Review Laporan Penting
12%

58%
Ketidaklengkapan Review Autentifikasi

Ketidaklengkapan Review Pencatatan yang Benar

Persentase Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien

1) Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Pasien


Kelengkapan pengisian identitas pada lembar rekam medis sangat penting
untuk menentukan milik siapa lembaran rekam medis tersebut. Setiap lembaran
berkas rekam medis minimal memuat nama pasien dan nomor rekam medis. Dari
hasil rekapitulasi analisa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis pasien,
terdapat rata-rata ketidaklengkapan identifikasi pasien secara keseluruhan
sebanyak 6 rekam medis atau 12 %.
2) Analisa Ketidaklengkapan Review Laporan yang Penting
Dari laporan ini diperoleh informasi tentang tindakan yang dilakukan oleh
dokter dan perawat dalam merawat pasien. Untuk itu berkas rekam medis
diharapkan memuat informasi yang akurat, lengkap dan dapat dipercaya. Dari
hasil rekapitulasi analisa ketidaklengkapan review laporan yang penting pada
pengisian berkas rekam medis pasien, terdapat rata-rata ketidaklengkapan review
laporan yang penting secara keseluruhan sebanyak 5 rekam medis atau 10 %.
3) Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi
Autentifikasi dapat berupa tanda tangan, cap/stempel dan inisial yang
dapat diidentifikasi dalam rekam medis atau kode seseorang untuk komputerisasi.
Harus ada pencantuman title atau gelar profesional dari penulis. Secara umum
pelaksanaan review autentifikasi sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
No.749a/MENKES/PER/XII/1985 pasal 5 tentang setiap pencatatan harus
dibubuhi tanda tangan. Dari hasil rekapitulasi analisa ketidaklengkapan review
autentifikasi pengisian berkas rekam medis pasien, terdapat ketidaklengkapan
review autentifikasi secara keseluruhan sebanyak 3 rekam medis atau 6 %.
4) Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan yang Benar
Pencatatan dalam berkas rekam medis harus selalu dilakukan dengan cara
yang benar karena berkas rekam medis merupakan catatan penting yang harus
diperhatikan pencatatannya. Apabila terjadi kesalahan pencatatan dalam berkas
rekam medis tidak dibenarkan untuk melakukan penghapusan dengan cara
apapun. Untuk mengkoreksinya adalah dengan cara bagian yang salah digaris dan

catatan tersebut masih bisa terbaca, kemudian diberi catatan disampingnya bahwa
catatan tersebut salah.
Pernyataan ini diperkuat dengan adanya Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No.749a/MENKES/PER/XII/1989 pasal 6 yang berbunyi :
a) Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi
paraf oleh petugas yang bersangkutan.
b) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Dalam mini project ini penulis menemukan kesalahan dalam pencatatan
berkas rekam medis yang kemudian diperbaiki dengan menghapus oleh dokter
atau perawat. Hal ini menunjukkan bahwa perbaikan kesalahan pencatatan yang
dilakukan oleh pengisi berkas rekam medis belum mengikuti aturan yang ada atau
sesuai dengan standar. Dari hasil observasi terhadap 50 berkas rekam medis
terdapat kesalahan pencatatan berkas rekam medis dengan pencoretan dan tipe-ex
sebanyak 7 rekam medis atau 14%.
C. EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
SETELAH PENYAMPAIAN INFORMASI
Setelah penulis melakukan penyampaian informasi tentang kelengkapan
pengisian berkas rekam medis kepada dokter umum, dokter gigi, perawat, dan
tenaga medis yang lain di Puskesmas Brondong, kemudian dilakukan evaluasi
untuk melihat dan menentukan ada tidaknya perubahan perilaku dari dokter,
perawat, dan tenaga medis yang lain dalam melengkapi berkas rekam medis yang
ada di Puskesmas Brondong.
Dari hasil evaluasi terhadap 50 berkas rekam medis, masih terdapat
ketidaklengkapan berkas rekam medis secara umum sebanyak 12 rekam medis,
dengan rincian; ketidaklengkapan review identifikasi pasien sebanyak 2 rekam
medis atau 4%, ketidaklengkapan review laporan penting sebanyak 2 rekam
medis atau 4%, ketidaklengkapan review autentifikasi sebanyak 2 rekam medis
atau 4%, dan ketidaklengkapan review pencatatan yang benar sebanyak 6 rekam
medis atau 12%.

Tabel berikut dapat memperlihatkan hasil evaluasi jumlah dan persentase


kelengkapan maupun ketidaklengkapan rekam medis yang ada di Puskesmas
Brondong.
Tabel 4. Hasil Evaluasi Jumlah dan Persentase Kelengkapan Maupun
Ketidaklengkapan Berkas Rekam Medis yang Ada di Puskesmas Brondong.
No
1
2
3

Keterangan
RM lengkap
RM tidak lengkap
- Ketidaklengkapan

5
6

Review

Jumlah RM
38
12
2

Persentase
76%
24%
4%

Identifikasi Pasien
Ketidaklengkapan

Review

4%

Laporan Penting
Ketidaklengkapan

Review

4%

Autentifikasi
Ketidaklengkapan

Review

12%

50

100%

Pencatatan yang Benar


Total

BAB V
PEMBAHASAN
Puskesmas sebagai sarana kesehatan harus senantiasa meningkatkan mutu
pelayanan sesuai dengan harapan pelanggan yang dapat dilakukan melalui
peningkatan kualitas kerja untuk meningkatkan kepuasan pemakai jasa. Pelayanan
yang bermutu bukan hanya pada pelayanan medis saja, tetapi juga pada pelayanan
penunjang seperti penanganan rekam medis yang menjadi salah satu indikator
mutu pelayanan yang dapat diketahui melalui kelengkapan pengisian rekam
medis.
Pernyataan ini didukung oleh teori yang mengatakan bahwa hasil analisa
berkas rekam medis menentukan peringkat suatu unit atau sarana kesehatan.
Apabila hasil analisa dari sebagian besar berkas rekam medis baik dapat
disimpulkan mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan adalah baik, berarti
unit atau sarana pelayanan kesehatan tersebut termasuk unit atau sarana pelayanan
kesehatan yang mutu pelayanan kesehatannya adalah baik.
Rekam medis yang berkualitas berarti rekam medis tersebut berisi data
yang lengkap, sehingga dapat diolah menjadi sebuah informasi. Arti dari
pernyataan diatas adalah sebuah rekam medis yang bermutu selalu akan terisi
lengkap oleh data dan mampu diolah menjadi informasi yang bermanfaat sebagai
pembuktian dalam perkara hukum sehingga tidak menyulitkan dokter dalam
menghadapi tuntutan malpraktek.
Pengisian data rekam medis oleh para petugas kesehatan di puskesmas
masih belum maksimal. Padahal pengisian rekam medis merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk memberikan pelayanan yang baik kepada pasien dan data
rekam medis sangat diperlukan untuk kepentingan manajemen, pasien, dan
petugas kesehatan sendiri. Dari hasil survei awal, terdapat ketidaklengkapan
dalam pengisian dokumen rekam medis di Puskesmas Brondong. Adapun tujuan
mini project ini yaitu untuk melakukan analisis kelengkapan pengisian rekam
medis di Puskesmas Brondong.
Sampel mini project ini berupa dokumen rekam medis Puskesmas
Brondong periode Desember 2015 dengan perincian 50 rekam medis yang dipilih

secara Simple Random Sampling. Dari 50 rekam medis yang menjadi sampel
didapatkan hasil kelengkapan pengisian rekam medis sebesar 58%.
Dari hasil pengamatan rekam medis yang didapatkan adalah penulisan
biodata kurang lengkap. Kemudian terdapat beberapa rekam medis yang tidak
berisi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis. Ada pula beberapa komponen
yang tidak diikutkan sebagai salah satu komponen rekam medis dalam
pengamatan dari isi rekam medis menurut Permenkes seperti pada komponen
pada isi rekam medis yaitu Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi
dikarenakan tidak adanya kasus gigi pada rekam medis yang diamati. Pada rekam
medis ada satu komponen yang ditambahkan, yaitu nama dan tanda tangan dokter
atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan karena sesuai
dengan UU RI no 46 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran bahwa setiap catatan
rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.
Dari hasil yang diperoleh, angka kelengkapan rekam medis di Puskesmas
Brondong sebesar 58% atau sebanyak 29 rekam medis dari jumlah total 50 rekam
medis yang dianalisis, hal ini menunjukan bahwa rekam medis yang ditulis tidak
lengkap karena rekam medis dikatakan lengkap jika diisi >80%. Akan tetapi,
angka ketidaklengkapan berkas rekam medis ini hanya menunjukkan pengisian
berkas rekam medis di Puskesmas Brondong secara universal saja, tidak secara
mendetail.
Dari evaluasi kelengkapan pengisian berkas rekam medis setelah
dilakukan penyampaian informasi kepada dokter umum, dokter gigi, perawat, dan
tenaga medis yang lain di Puskesmas Brondong, didapatkan hasil berupa
peningkatan persentase kelengkapan pengisian berkas rekam medis, dari
sebelumnya 58% atau 29 rekam medis menjadi 76% atau 38 rekam medis. Akan
tetapi, nilai tersebut belum memenuhi standar minimal kelengkapan pengisian
berkas rekam medis, yaitu 80 %.
Beberapa kemungkinan yang menjadi penyebab belum tercapainya standar
minimal pengisian berkas rekam medis di Puskesmas Brondong diantaranya
adalah terlalu dekatnya jarak waktu yang digunakan untuk melakukan evaluasi
dengan penyampaian informasi kepada dokter, perawat, dan tenaga medis yang

lain; serta sulitnya untuk mengubah mindset dari tenaga kesehatan tersebut. Untuk
kedepannya, mungkin diperlukan penyampaian informasi secara rutin kepada
tenaga kesehatan untuk melengkapi berkas rekam medis sesuai dengan standar
dan perlunya peningkatan kesadaran diri sendiri dari masing-masing tenaga
kesehatan untuk melakukan hal tersebut.
Faktor-faktor yang Menyebabkan Terjadinya Ketidaklengkapan Pengisian
Rekam Medis Pasien
Untuk

mengetahui

faktor-faktor

yang

menyebabkan

terjadinya

ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis di Puskesmas Brondong, selain


melakukan observasi langsung peneliti juga melakukan wawancara dengan
responden.
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara selama di Puskesmas
Brondong,

faktor-faktor

yang

menyebabkan

terjadinya

ketidaklengkapan

pengisian berkas rekam medis yaitu :


1) Keterbatasan Waktu
Menurut hasil wawancara dengan petugas rekam medis menunjukkan
bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis disebabkan oleh waktu
yang sangat terbatas sehingga dokter dan tenaga medis yang lain tidak sempat
mengisi berkas rekam medis dengan lengkap.
2) Ketidakdisiplinan
Alasan lain penyebab ketidaklengkapan berkas rekam medis didapat hasil
bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis disebabkan oleh
kurangnya kesadaran dari dokter dan tenaga medis yang lain akan pentingnya
kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan ketidakdisiplinan dalam
melengkapi berkas rekam medis.
Di

Puskesmas

mempengaruhi

Brondong

ketidaklengkapan

didapatkan
pengisian

hasil

berkas

bahwa
rekam

faktor
medis

yang
adalah

keterbatasan waktu dan kurangnya kesadaran akan pentingnya kelengkapan


pengisian berkas rekam medis. Hal ini memang sering terjadi, disatu sisi ada
sebagian dokter dan tenaga medis yang lain yang selalu melengkapi rekam medis
tepat waktu dan selalu memperhatikan tiap detail informasi perawatan pasien yang

ditulisnya, disisi lain masih ada juga dokter dan tenaga medis yang lain yang
melupakan pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis.

BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Dari hasil dan pembahasan yang telah diuraikan sebelumnya, dapat
disimpulkan bahwa terdapat ketidaklengkapan dalam pengisian berkas
rekam medis di Puskesmas Brondong, yaitu didapatkan hasil bahwa dari
50 sampel rekam medis, terdapat rekam medis yang lengkap sebanyak 29
rekam medis atau 58%. Sedangkan untuk ketidaklengkapan rekam medis
secara umum terdapat 21 rekam medis atau 42% dengan rincian sebagai
berikut; ketidaklengkapan review identifikasi pasien sebanyak 6 rekam
medis atau 12%, ketidaklengkapan review laporan penting sebanyak 5
rekam medis atau 10%, ketidaklengkapan review autentifikasi sebanyak 3
rekam medis atau 6%, dan ketidaklengkapan review pencatatan yang benar
sebanyak 7 rekam medis atau 14%.
Dari evaluasi kelengkapan pengisian berkas rekam medis setelah
dilakukan penyampaian informasi kepada dokter umum, dokter gigi,
perawat, dan tenaga medis yang lain di Puskesmas Brondong, didapatkan
hasil berupa peningkatan persentase kelengkapan pengisian berkas rekam
medis, dari sebelumnya 58% atau 29 rekam medis menjadi 76% atau 38
rekam medis. Akan tetapi, nilai tersebut belum memenuhi standar minimal
kelengkapan pengisian berkas rekam medis, yaitu 80 %.
Di Puskesmas Brondong didapatkan hasil bahwa faktor yang
mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis adalah
keterbatasan

waktu

dan

kurangnya

kesadaran

akan

pentingnya

kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh dokter maupun tenaga


medis yang lain.

B. SARAN
Dari hasil mini project di atas, terdapat beberapa saran yang
mungkin dapat digunakan untuk meningkatkan kelengkapan pengisian
berkas rekam medis dan kualitas pelayanan di Puskesmas Brondong :
a. Mensosialisasikan kepada dokter dan paramedis lainnya agar
melengkapi dokumen rekam medis secara lengkap dan benar setelah
melakukan tindakan atau pemeriksaan.
b. Menyusun prosedur tetap tentang kelengkapan pengisian dokumen
rekam medis agar memiliki pedoman dan aturan yang mengatur
kelengkapan dalam melakukan pengisian dokumen rekam medis.

DAFTAR PUSTAKA
Dahlan, M. Sopiyudin. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam
Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika;
2010.
Dahlan, M. Sopiyudin. Langkah-Langkah Membuat Proposal Penelitian Bidang
Kedokteran dan Kesehatan. Edisi 2. Jakarta: Sagung Seto; 2009.
Dahlan, Sofwan. Hukum Kesehatan Rambu-Rambu Bagi Profesi Dokter.
Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2005.
Depkes (Ditjen Yanmed). Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Indonesia,
Revisi I, Jakarta; 2007.
Gafur, K, M, A. Pentingnya Peningkatan Profesionalisme Rekam Medis dalam
Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan. Kumpulan Makalah
Seminar Nasional dalam Kongres dan Rakernas I-III PORMIKI. Jakarta;
2003.
Guwandi, J. Rahasia Medis. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2005.
Hanafiah MJ, Amir A. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. Edisi 4. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.
Huffman, Ena K. Health Information Management. Edisi 10. Berwyn, Physician
Record Co, 1994. [homepage on the internet]. Available from :
http://digilib.ui.ac.id/opac/themes/libri2/detai l.jsp
Isfandyarie A. Tanggungjawab Hukum dan Sanksi Bagi Dokter. Buku 1. Jakarta:
Prestas Pustaka; 2006.
Konsil Kedokteran Indonesia. Manual Rekam Medis. 2006 [homepage on the
internet]. Available from : http://inamc.or.id/download/Manual%20Rekam
%20Medis.pdf
Mufattikhatus S. Kelengkapan Pengisian dan Ketepatan waktu Pengembalian
Rekam Medis Ke Sub Bidang Rekam Medis dan Determinan Dominannya
[homepage on internet], No date [cited 2016 jan 9]. Available from :
http://asic.lib.unair.ac.id/journals/abstrak/Buletin
Penelitian
RSU
Dr.Soetomo
Permenkes nomor 269 tahun 2008 Rekam Medis [homepage on the internet],
.Available from : http://www.apikes.com/files/permenkes-no-269-tahun2008.pdf
Shofari, Bambang. Pengelolaan Sistem Rekam medis. Perhimpunan Organisasi
Profesional Perekammedisan, Informatika Kesehatan Indonesia.
Semarang, 2005.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.


[homepage
on
internet].
Available
from:
http://depkes.go.id/downloads/UU_No._44_Th_2009_ttg_Rumah_Sakit.pd
f
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
[homepage
on
internet].
Available
from:
http://dinkes.demakkab.go.id/v2010/dokumen/uu_praktik_kedokteran.pdf

Anda mungkin juga menyukai