LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

PERIODE 2 MEI 2016 29 MEI 2016

EPISTAKSIS

Oleh:
Lidya Diantika Sigalingging, S.Ked
NIM. 115070100111064

Supervisor:
dr. Hendradi Surjotomo, Sp.THT-KL
SMF/LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG
TENGGOROK
BEDAH KEPALA LEHER
RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2016
LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku/bangsa
Status perkawinan
Register

: An. F
: 11 tahun
: Laki-laki
: Belimbing, Malang
: Islam
: Jawa
: Belum Menikah
: 1037xxxx
0

Jenis layanan
Tanggal Pemeriksaan
Pendidikan terakhir
Pekerjaan

: BPJS
: 3 Mei 2016
: SD
: Pelajar

ANAMNESIS
Autoanamnesa dan heteroanamnesa dilakukan pada tanggal 3 Mei 2016
pukul 18.00

Keluhan Utama
Mimisan di hidung kiri
Anamnesis Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan keluar darah dari lubang hidung kiri 1 jam sebelum
masuk RS dari lubang hidung kiri. Darah yang keluar sebanyak +/- 1 sendok
makan. Darah berhenti sendiri ketika hidung kiri disumbat dengan daun sirih. 3
hari yang lalu pasien juga mengeluh mimisan dari hidung sebelah kiri, saat itu
mimisan hanya sedikit dan langsung berhenti sendiri. Pasien tidak memiliki
riwayat mimisan sebelumnya. Tidak ada riwayat gangguan perdarahan. Tidak
ada riwayat trauma. Tidak merokok. Riwayat hipertensi, DM tidak ada.
Keluhan lemas (-), nyeri hidung (-), riwayat gangguan pembekuan darah
(-), sesak (-), tratapan (-), muntah darah (-), berak darah (-), telinga grebek (-/-),
dengung (-/-), kurang dengar (-/-), keluar cairan (-/-), hidung buntu (-/-), pilek (-/-),
riwayat bersin-bersin (-), nyeri telan (-). Penglihatan dobel (-).
Riwayat penyakit dahulu: Tidak ada
Riwayat pengobatan: Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan hal
serupa
Keluhan lain: tidak ada

Anamnesa Umum :
Telinga
Korek telinga
: -/Gatal
: -/Nyeri telinga
: -/Bengkak
: -/Otore
: -/Lama
:Terus-menerus : Kumat-kumatan : Cair/lendir/nanah : Tuli
: -/Tinnitus
: -/Vertigo
:Mual
:Muntah
:Mau jatuh
:Muka menceng
:-

Hidung
Rinore
: -/Lama
:Terus-menerus
:Kumat-kumatan
:Cair/lendir/nanah : Campur darah/bau : Hidung buntu
:-/Lama
:Terus-menerus
:Kumat-kumatan
:Bersin
:Dingin/lembab
:Debu rumah
:Berbau
: -/Mimisen
: -/+
Nyeri hidung
: -/Suara sengau
:-

Tenggorok
Sukar menelan : Sakit menelan
:Lama
:Frekuensi
:Yang terakhir
:Badan panas
:Trismus
:Ptyalismus
:Mengganjal
:Berlendir
:Rasa kering
:-

Laring
Suara parau
Lama
Terus-menerus
Kumat-kumatan
Afonia
Sesak nafas
Rasa sakit
Mengganjal

Status Praesen
Status Generalis
Berat badan
: 50 kg
Kesadaran
: Compos Mentis
Gizi
: Gizi lebih
Tensi
: 120/80 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
Frekuensi Nafas : 18x/menit
Suhu badan
: 37,3 C
Anemis
:Sianosis
:Stridor inspiratoir : Retraksi suprasternal
:interkostal
:epigastrial
:-

::::::::-

Status Lokalis THT

Telinga
Pembengkakan preaurikular : -/Fistel auris congenital
: -/Nyeri tekan tragus
: -/Nyeri tarik aurikula
: -/MAE
Hiperemi
: -/Edema
: -/Penyempitan
: -/Furunkel
: -/Fistel
: -/Sekret, sifat
: -/Granulasi
: -/Polip
: -/Kolesteatoma
: -/Laserasi
: -/Foetor
: -/Membran timpani
Intak
:-/N/retraksi/bombans : N/N
Warna
: Bening / Bening
Perforasi
:-/Reflek cahaya
: +/+

Hidung
Deformitas
Hematoma
Krepitasi
Nyeri, di hidung menjalar ke pipi
Rinoskopi anterior
Vestibulum
Edema
Sekret
Massa
Kavum nasi
Luas
Mukosa
Hiperemi
Massa
Sekret
Konka
Edema
Pucat
Hiperemi
Clot
Deviasi septum
Fenomena Palatum Molle

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: Lapang / Lapang

: Licin /Licin
: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/+
::+

Didapatkan pendarahan pada pleksus kisselbach sinistra

Gambar

Tenggorok
Palatum mole
: Normal
Uvula
: Di tengah
Tonsil
: T1/T1
Hiperemia
: -/Detritus
: -/Kripta melebar: -/Faring
Trismus
:Edema
:Granula
:Hiperemia
:Lendir
:Gambar

Regio Colli : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

RESUME
Anak F/ Laki-Laki / 11 tahun
1. Anamnesis
Pasien mengeluh keluar darah dari lubang hidung kiri 1 jam sebelum
masuk RS. Darah yang keluar sebanyak +/- 1 sendok makan. Darah berhenti
sendiri ketika hidung kiri disumbat dengan daun sirih. 3 hari yang lalu pasien juga
mengeluh mimisan dari hidung sebelah kiri, saat itu mimisan hanya sedikit dan
langsung berhenti sendiri. Pasien tidak memiliki riwayat mimisan sebelumnya.
Tidak ada gangguan perdarahan pada keluarga. Riwayat trauma tidak ada. Tidak
merokok. Riwayat hipertensi, DM tidak ada. .
Keluhan lemas (-), nyeri hidung (-), riwayat gangguan pembekuan darah
(-), sesak (-), tratapan (-), muntah darah (-), berak darah (-), telinga grebek (-/-),

dengung (-/-), kurang dengar (-/-), keluar cairan (-/-), hidung buntu (-/-), pilek (-/-),
riwayat bersin-bersin (-), nyeri telan (-). Penglihatan dobel (-).
2. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum: Cukup, Compos mentis
Status Lokalis
Telinga: dalam batas normal
Tes pendengaran : Tidak dievaluasi
Hidung: pendarahan pada pleksus kieselbach sinistra
Tenggorok: dalam batas normal
Regio Colli: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
3. Pemeriksaan Penunjang: 4. Masalah
Diagnosa Kerja
1. Post Epistaksis Cavum Nasi Dextra
5. Rencana
Rencana Diagnosis

Darah Lengkap

Rencana Terapi
Pasang tampon anterior cavum nasi sinistra
Rencana Monitoring
Keluhan dan gejala dari mimisan
Kontrol poli THT-KL
Rencana Edukasi
Mengedukasi kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien, faktor
resiko penyakit, komplikasi yang dapat terjadi, tatalaksana termasuk
pengobatan yang terkait dan prognosis dari penyakit yang diderita.
Mengedukasi kepada pasien tentang hal hal yang harus dikurangi dalam
menghindari keluhan yang memberat
Edukasi tentang faktor resiko terjadinya epistaksis
6. Prognosis
Bonam