FORM PENDAFTARAN CALON PESERTA PKM 2016

Fakultas Kedokteran Hewan Universitas Brawijaya

Nama dan NIM Ketua Kelompok

Raden Roro Diah Nibras Irvingia

Malayana Prasmono
(125130100111038)

Bidang PKM
Judul PKM

PKMP

Nomor HP Ketua Kelompok

081297373595

Nama Dosen Pembimbing

Nomor HP Dosen Pembimbing

Dr. Sri Murwani, Drh, MP

NIP Dosen Pembimbing

NIDN Dosen Pembimbing
Alamat Dosen Pembimbing

19630101 198903 2 001

0001016340

Nama dan NIM Anggota 1

Nama dan NIM Anggota 2
Nama dan NIM Anggota 3
Nama dan NIM Anggota 4

Ekstrak Simalakama (Phaleria

macrocarpa) Terhadap Aktivitas
Complement (C3a) pada Mencit (Mus
musculus) yang Mengalami
Hipersensitifitas Type III

0341-467881

Dadaptulis Dalam RT 02 RW 06 Desa

Dadaprejo, Kec.Junrejo
Dzikria Shoimah
(125130100111024)
Balqis Arum Amalia
(125130101111036)
Upakarti Dwi Mentari (125130101111031)
Rian Anggia Destiawan
(125130101111030)

Nb: diharap mengirim formulir ini ke ilmiahpkhub@gmail.com dengan format subject

NamaKetua_Bidang PKM