Anda di halaman 1dari 8

Kata Pengantar

Pertama
tama saya ucapkan terima kasih sebesar besarnya kepada Tuhan Yesus Krist
us atas berkat-Nya yang telah memberkati, menaungi, dan melancarkan saya dalam
proses pengerjaan referat ini dari awal hingga akhir. Referat yang berjudul Efusi
Pleura ini bertujuan untuk mengetahui tentang efusi pleura terutama secara radio
logis.
Adapula pembuatan referat bertema Efusi Pleura ini juga saya buat guna memenuhi se
rangkaian tugas saya selama menempuh program studi profesi kedokteran di Univers
itas Kristen Krida Wacana pada bagian Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi di Ruma
h Sakit Mardi Rahayu, Kudus. Pembuatan referat ini juga saya harapkan nantinya
tidak hanya sebatas kewajiban saya melaksanakan tugas saya selama kepaniteraan k
linik, tetapi juga menjadi bekal ilmu bagi saya dan pembaca yang membaca referat
ini.
Saya mohon maaf sebesar
besarnya bila terdapat kesalahan penulisan dan juga keku
rangan pada referat ini. Mohon saran dan kritik guna menjadi masukan yang memban
gun saya untuk bekal kedepan dalam penulisan referat referat berikutnya. Semoga
tulisan saya dapat berguna bagi pembaca. Akhir kata, saya haturkan terima kasih
sedalam
dalamnya untuk para pembaca. Tuhan memberkati.
Kudus, Juni 2014

Penyusun

i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar

Daftar Isi

ii

Bab I

Pendahuluan

Bab II Tinjauan Pustaka


2
Anatomi dan Fisiologi Rongga Pleura
2
Penyebab Efusi Pleura
2
Jenis Efusi Pleura
3
Manifestasi Klinis
3
Indeks Efusi Pleura.....................................................
..................
5
Pemeriksaan Radiologis pada Efusi Pleura
5
Bab III Kesimpulan
Daftar Pustaka

14
15

ii
BAB I
Pendahuluan
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan melebihi norm
al di dalam cavum pleura diantara pleura parietalis dan viseralis, yang dapat be
rupa transudat atau cairan eksudat. Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efu
si pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru non tuberkulosis, keganasan, sirosis
hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah dada, infark paru, serta gagal jant
ung kongestif. Di negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gag
al jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara
di. Negara-negara yang sedang berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan o
leh infeksi tuberkulosis.
Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, dispneu. Nyeri bisa timbul akibat
efusi yang banyak berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. Diagnosis efus
i pleura dapat ditegakkan melalui anamnesis serta pemeriksaan fisik yang teliti,
diagnosis yang pasti melalui pungsi percobaan, biopsi dan analisa cairan pleura
. Penatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan cara pengobatan kausal, th
orakosintesis, Water Sealed Drainage (WSD), dan pleurodesis.1

BAB II
Tinjauan Pustaka
A.

Anatomi dan Fisiologi Rongga Pleura


Anatomi rongga pleura
Pleura parietal melapisi bagian dalam dari dinding toraks sedangkan pleura viser
al melekat pada permukaan dari parenkim paru, termasuk pertemuannya dengan media
stinum dan diafragma. Lipatan dari pleura viseral membentuk fisura interlobaris
mayor (oblik) pada sisi kanan dan kiri dan minor (horizontal) yang hanya terdapa
t pada sisi kanan. Rongga pleura adalah suatu ruang potensial yang normalnya ber
isis 2-5 mL cairan pleura.1
Fisiologi rongga pleura
Normalnya, ratusan milliliter cairan pleura diproduksi dan diserap setiap hariny
a, dimana produksi terjadi terutama di pleura parietal dari capillary bed dan di
resorbsi di pleura viseral serta drainase limfatik melalui pleura parietal.2

B.
Penyebab Efusi Pleura
Penyebab efusi pleura dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Macam-Macam Penyebab Efusi Pleura4
Penyebab
Contoh
Pembentukan cairan berlebih
Gagal jantung kongestif
Hiponatremia
Efusi parapenumonia
Reaksi hipersensitivitas
Berkurangnya resorpsi cairan
Blokade saluran limfatik akibat tumor
Peningkatan tekanan vena sentral
Penurunan tekanan intrapleura
Transpor dari rongga peritoneum Asites
C.
Berbagai jenis efusi pleura
Efusi pleura dibagi menjadi transudat dan eksudat, tergantung dari kadar protein
dan kadar laktat dehidrogenasenya.2,3 Transudat terjadi bila ada peningkatan pe
rmeabilitas kapiler atau penurunan tekanan osmotik misalnya pada gagal jantung k
ongestif, hipoalbuminemia, sirosis, sindroma nefrotik. Sedangkan eksudat terjadi
karena malignansi, empiema, hemototoraks, dan kilotoraks. Beberapa penyakit cen
derung memberikan gambaran efusi bilateral maupun unilateral, dapat dilihat pada
tabel 2.4
Tabel 2. Penyakit yang Memberikan Gambaran Efusi Pleura Bilateral4
Lokasi efusi
Bilateral
Unilateral kiri atau kanan
Paru kiri
Paru kanan
Gagal jantung kongestif Tuberkulosis
Pankreatitis
Penyakit abdomen berhubu
ngan dengan liver atau ovarium (sindroma Meigs)
Lupus eritematosus sistemik
Tromboemboli pulmonal Obstruksi duktus torasik
us distal
Artritis rheumatoid
Trauma Sindroma Dressler
Obstruksi duktus torasikus proksimal
D.
Manifestasi Klinis dari Efusi Pleura
Biasanya manifestasi klinisnya adalah yang disebabkan oleh penyakit dasar. Pneum
onia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis, sementara efus
i malignan dapat mengakibatkan dispnea dan batuk. Ukuran efusi akan menentukan k
eparahan gejala.
Pada kebanyakan penderita umumnya asimptomatis atau memberikan gejala demam ring
an ,dan berat badan yang menurun seperti pada efusi yang lain.
Dari anamnesa didapatkan :
a.
Sesak nafas bila lokasi efusi luas. Sesak napas terjadi pada saat permul
aan pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan efusinya
meningkat, terutama kalau cairannya penuh.
b.
Rasa berat pada dada
c.
Batuk pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila disertai d
engan proses tuberkulosis di parunya. Batuk berdarah pada karsinoma bronkus atau
metastasis
d.
Demam subfebris pada tuberkulosis (TBC), demam menggigil pada empiema
Dari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit):
a.
Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal
b.
Vokal fremitus menurun
c.
Perkusi dull sampal flat
d.
Bunyi pernafasan menurun sampai menghilang
e.
Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba pad
a trakea.
Nyeri dada pada pleuritis :

Simptom yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditikam dan diperberat
oleh bernafas dalam atau batuk. Pleura viseralis tidak sensitif, nyeri dihasilka
n dari pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat persarafan dari nervus inte
rkostal. Nyeri biasanya dirasakan pada tempat-tempat terjadinya pleuritis, tapi
bisa menjalar ke daerah lain :
1.
Iritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi ole
h nervus interkostal terbawah bisa menyebabkan nyeri pada dada dan abdomen.
2.
Iritasi bagian central diafragma pleura yang dipersarafi nervus frenikus
menyebabkan nyeri menjalar ke daerah leher dan bahu.1,5
E.
Indeks Efusi Pleura (Pleural Effusion Index)
Definisi IEP (PEI) :
Adalah suatu ratio dalam persentase antara lebar maksimum efusi pleura kanan den
gan lebar maksimum hemitoraks kanan. Tempat yang ditentukan sebagai lebar maksim
um efusi pleural kanan adalah batas atas diafragma kanan dengan paru kanan, kare
na cairan efusi sebagian besar akan terkumpul di sudut kostofrenikus kanan akiba
t pengaruh gravitasi.6
Umumnya perhitungan ini dilakukan pada pasien dengan diagnosis Demam Berdarah. U
mumnya dengan foto torak RLD (Right Lateral Decubitus). Hasil dari IEP ini dapat
digunakan untuk memperkirakan terjadinya Dengue Shock Syndrome (DSS) pada anak.
6
Gambar 1. Rumus Indeks Efusi Pleura7
F.
Pemeriksaan Radiologis pada Efusi Pleura
Pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa perselubun
gan homogen menutupi struktur paru bawah yang bisanya relatif radioopakdengan pe
rmukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial bawah. Karena cai
ran mengisi ruang hemitoraks sehingga jaringan paru akan terdorong ke arah sentr
al/hilus, dan kadang medorong mediastinum ke arah kontralateral. Jumlah cairan m
inimal yang dapat terlihat pada foto toraks tegak adalah 250-300ml.
Bila cairan kurang dari 250-300ml (100-200ml), dapat ditemukan pengisian cairan
di sinus kostofrenikus posterior pada foto toraks lateral tegak. Cairan yang kur
ang dari 100ml (50-100ml), dapat diperhatikan dengan posisi dekubitus dan arah s
inar horisontal dimana cairan akan berkumpul di sisi samping bawah.8
Gambaran radiologik tidak dapat membedakan jenis cairan, mungkin dengan tambahan
keterangan-keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut serta terlihat dapat
diperkirakan jenis cairan tersebut. Kadang-kadang sejumlah cairan terkumpul sete
mpat di daerah pleura atau fissura interlobar (loculated/encapsulated) yang seri
ng disebabkan oleh empiema dengan perlekatan pleura.8
Foto roentgen toraks
Cairan pleura akan menyebabkan adanya bayangan densitas air atau jaringan lunak
pada radiografi toraks, yang posisi dan morfologinya tergantung kepada jumlah ca
iran, dan posisi pasien.
Opasitas yang ditimbulkan berbatas tegas, dengan tepi atas yang konkaf, dan bias
anya lebih tinggi di lateral daripada di medial, terkadang juga cairan mengisi f
isura.2
Berbagai macam gambaran efusi pleura:
Efusi subpulmonal
Terjadi pada efusi minimal.2,4 Efusi minimal akan cenderung mengisi sinus kostof
renikus posterior sehingga hanya dapat dilihat pada gambaran lateral atau later
al dekubitus.2 Pada efusi subpulmonal, cairan terletak diantara pleura parietal
yang melapisi permukaan superior dari diafragma dan pleura viseral di bawah lobu
s inferior, yang menyebabkan gambaran apparent hemidiaphragm ) yaitu apeks dari hem
idiafragma seolah tergeser ke arah yang lebih lateral, dan jarak diantara udara
di lambung dan hemidiafragma kiri bertambah (normalnya sejauh 1 cm), dapat dilih
at pada gambar 1.4

Gambar 2. Efusi subpulmonal anteroposterior (a) dan lateral (b)4


Pengumpulan dari sinus kostofrenikus
Diperlukan sebanyak 100-200 mL cairan hingga akhirnya cairan dapat terlihat di a
tas kubah diafragma pada gambaran frontal.2
Meniscus sign
Terjadi karena adanya prinsip elastic recoil dari paru sehingga menimbulkan gamb
aran meniscus pada gambaran frontal, dan bentuk huruf U yang simetris di anterio
r maupun posterior pada gambaran lateral.
Untuk dapat melihat mobilitas dari cairan pleura, pasien dapat diposisikan later
al dekubitus, dimana bila cairan berpindah berarti tidak ada focus adhesi. Selai
n itu, posisi ini juga dapat membantu dalam melihat adanya efusi sebanyak 15-20
mL namun biasanya untuk melihat efusi yang minimal, kegunaan dari posisi lateral
decubitus ini sudah digantikan oleh pemeriksaan CT scan.
Opasifikasi hemitoraks
Terjadi bila rongga pleura terisi cairan sebanyak 2L, dimana terjadi atelektasis
pasif dari jaringan paru.
Pada keadaan ini, setiap kondisi patologis paru yang terdapat pada hemitoraks ip
silateral tidak akan nampak lagi karena tertutup oleh cairan efusi, sehingga dia
njurkan untuk pemeriksaan Computed Tomography (CT scan). Adanya massa cairan mas
sif yang menutupi hemitoraks akan menyebabkan pendorongan dari organ-organ yang
dapat bergerak (misalnya trakea, dan jantung), namun bila disertai dengan atelek
tasis yang terjadi, pendorongan tersebut dapat tidak nampak karena terkompensasi
oleh penarikan akibat adanya atelektasis tersebut.4
Loculated effusions
Rongga pleura dapat terobliterasi sebagian oleh penyakit pleura, menyebabkan fus
i dari pleura parietal dan pleura visceral.2
Loculated effusion terjadi akibat adanya adhesi pada rongga pleura, yang paling
sering disebabkan oleh empyema yang lama atau hematotoraks, sehingga membatasi m
obilisasi normal dari cairan efusi.
Efusi jenis ini perlu dicurigai apabila gambaran efusi terlihat memiliki bentuk
maupun lokasi yang tidak biasa, misalnya efusi yang tetap berada di apex meskipu
n pasien diposisikan berdiri. Lokulasi dari cairan pleura ini memiliki kepenting
an terapeutik karena cairan efusi ini cenderung sulit untuk didrainase menggunak
an pipa drainase pleura tunggal.
Untuk membedakan antara penebalan pleura atau massa dan adanya cairan pleura yan
g loculated dapat dilakukan melalui pemeriksaan CT scan dan ultrasonography (USG
).
o
Fissural pseudotumors
Disebut juga vanishing tumors. Gambarannya berupa kumpulan cairan pleura (biasan
ya transudat) yang tertampung diantara lapisan fisura interlobaris paru atau pad
a lokasi subpleural tepat di bawah fisur.
Sehingga pada keadaan ini memberikan gambaran lemon shape. Biasanya terjadi pada
gagal jantung, dimana efusi akan menghilang saat keadaan gagal jantung kongesti
f tertangani namun cenderung rekuren bila pasien kembali mengalami gagal jantun
g.
Gambar 3. Lemon shape pada fissural pseudotumors4
o
Laminar effusions
Gambaran cairan efusi berupa garis tipis yang terletak sepanjang dinding lateral
toraks terutama di dekat sinus kostofrenikus, dimana sudut dari sinus kostofren
ikus itu sendiri tetap tajam. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh gagal jantung
kongestif maupun penyebaran malignansisecara limfatik, dan biasanya immobile.

Gambar 4. Laminar Pleural Effusion4


o
Hydropneumothorax
Adanya gambaran air-fluid level pada hemithorax dengan tepi yang lurus dan tajam
, biasanya disebabkan oleh trauma, operasi, atau adanya aspirasi untuk membuang
cairan pleura, atau fistula bronkopleura.4
Gambar 5. Hidropneumothorax4
Gambaran USG efusi pleura
USG merupakan metode yang tepat untuk melokalisir adanya efusi yang loculated ba
ik untuk diagnostik maupun untuk terapi, dimana cairan memberikan gambaran yang
anekoik atau berisi material pertikulat. Dapat juga dideteksi adanya septasi, pe
nebalan, serta massa pleura, dimana adanya edusi yang berhubungan dengan massa a
dalah sugestif adanya malignansi. Transudat hampir selalu anekoik namun eksudat
dapat tidak memliki material yang reflektif.
Efusi pleura tampak seperti lapisan hipoechoic diantara pleura parietal dan visc
eral. Gerakan bagian paru yang atelektasis dapat terlihat melalui cairan pleura.
Efusi pleura paling baik terlihat dari dinding luar dada dibelakang linea midak
silaris pada posisi terlentang dengan probe mengarah ke atas.
Pasien yang duduk atau berdiri dapat terlihat dari posterior atau lateral dindin
g dada. Transudat dan eksudat terlihat anechoic atau hypoechoic.
Efusi pleura dengan echogenicity merata tampak seperti badai salju umumnya menan
dakan empiema yang mengandung protein atau sisa jaringan.
Gambar 6. Efusi Pleura pada pencitraan Ultrasonografi9
Gambaran CT scan efusi pleura
CT scan merupakan tambahan dari pemeriksaan roentgen toraks dan USG dalam mendet
eksi penyakit pleura. CT scan lebih sensitif dari roentgen toraks biasa dalam me
ndeteksi efusi minimal dan lebih baik dari USG dalam menentukan total luas kelai
nan pleura, juga dapat mendeteksi kelainan yang terdapat pada paru yang bersangk
utan.
Pada CT scan, cairan pleura memberikan atenuasi yang lebih rendah daripada peneb
alan pleura atau konsolidasi atau paru yang fibrotik, meskipun kadang hemotoraks
memberikan gambaran atenuasi yang meningkat.
Ketika didapatkan adanya cairan pleura disertai dengan penebalan pleura, dapat d
iduga bahwa efusi tersebut kemungkinan adalah suatu eksudat.
Gambar 7. Hasil CT-Scan pada efusi pleura10
Keterangan : Pada gambar menunjukkan Loculated Pleural Effusion (E) di hemitorak
s kiri. Efusi yang terlokulasi (loculated effusion) ini terlihat dengan baik dan
secara elips juga terlihat dengan baik, dan mirip dengan cairan (air) di dalam
redamannya.
Perbedaan antara cairan pleura dan asites adalah sebagai berikut:
Displaced crus sign
Cairan pleura berkumpul pada krus diafragma posterior sehingga mendorong krus di
afragma tersebut ke depan, dimana asites berkumpul di anterior sehingga dapat me
nyebabkan pendorongan ke posterior.

Diaphragm sign
Setiap cairan yang berada di luar kubah diafragma adalah cairan pleura dan yang
di dalam kubah diafragma adalah cairan asites.
Interface sign
Permukaan antara liver atau lien dengan cairan pleura kurang tajam dibandingkan
liver atau lien dengan asites.
Bare area sign
Adanya posterior coronary ligament dapat mencegah cairan asites untuk meluas ke
permukaan posterior dari liver, sedangkan pada rongga pleura, cairan pleura dapa
t meluas hingga ke resesus kostofrenikus posterior dibelakang liver.2

BAB III
Penutup
Kesimpulan
Efusi pleura merupakan suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan ya
ng melebihi batas normal dalam rongga pleura.
Efusi pleura memiliki berbagai macam etiologi yang menyebabkan cairan ef
usi dapat berupa transudat maupun eksudat, terjadi uni maupun bilateral, dan ber
sifat mobile maupun immobile, yang mana kesemuanya berperan dalam menentukan gam
baran radiologis dari suatu kejadian efusi pleura.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Halim, Hadi. Penyakit-penyakit pleura. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Da
lam, Sudoyo AW, et al. Edisi V, Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen I
PD FKUI; 2009. h. 1056-60.
2.
Sutton D. Textbook of radiology and imaging. 7th edition. China: Churchi
ll Livingstone; 2003. p. 87-93
3.
Ahmad Z, Krishnadas R, Froeschle, P. Pleural effusion: diagnosis and man
agement. The Journal of Perioperative Practice 2009; 19, 8 : 243.
4.
Herring W. Learning radiology: recognizing the basics. 2nd edition. Chin
a: Elsevier Saunders; 2011.p.unknown [e-book].
5.
Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi konsep kli
nis proses-proses penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC; 2005.
6.
Cahyaningrum JMH. Januari 2009. Indeks efusi pleura sebagai prediktor si
ndrom syok dengue pada anak di rsud dr. moewardi surakarta. Jurnal kedokteran in

donesia, Vol.I, No.I : 1-2.


7.
Pleural Effusion. Haber. 28 Juli 2011. Diunduh dari: https://rmcmed.com/
2011/07/28/pleural-effusion/. 15 Juni 2014.
8.
Kusumawidajaja. Pleura dan mediastinum. Dalam: Radiologi Diagnostik. Edi
si II. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2011. h. 116-9.
9.
Lyanda A, Antariksa B, Syahruddin E. Januari 2011. Ultrasonografi toraks
. Jurnal respirasi indonesia, Vol.XXXI, No. I: 2.
10.
Pleural Effusion Imaging. Lababede O. 18 Oktober 2013. Diunduh dari: htt
p://emedicine.medscape.com/article/355524-overview#a20. 15 Juni 2014.