Anda di halaman 1dari 18

BAB I

LAPORAN KASUS
I.1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Usia

: 46 th

Pendidikan

: SD

Alamat

: Sumurup 13/04 Asinan, Bawen

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Kelompok

: BPJS PBI

Ruang

: Bougenville kelas III

Masuk

: 27-04-2016

I.2. DATA DASAR


I.2.1. Anamnesis (Subjektif)
Autoanamnesis tanggal 27-04-2016
Keluhan Utama

jam 13.50

Pasien datang dengan keluhan perut yang terasa panas dan nyeri di perut bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan perut yang dirasakan panas dan nyeri. Keluhan nyeri
perut berlangsung sejak 4 bulan SMRS, nyeri bertahap, pasien sempat berobat ke
bidan dan menurut pemeriksaan bidan ditemukan benjolan pada rahim.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Kencing Manis

: Disangkal

Riwayat Hipertensi

: Disangkal

Riwayat DM

: Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal

Riwayat Penyakit ginjal

: Disangkal

Riwayat Trauma

: Disangkal

Riwayat Kejang

: Disangkal

Riwayat Alergi

: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat Hipertensi

: Disangkal

Riwayat Penyakit DM

: Disangkal

Riwayat Asthma

: Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal

Riwayat Kelainan Kongenital

: Disangkal

Riwayat Kehamilan Kembar

: Disangkal

Riwayat Haid
Menarche

: 12 th

Lama haid

: 7 hari

Siklus

: Teratur, 28 hari

Riwayat Obestetri

Anak 1: Lahir tahun 1991, berat lahir 3000 gr, lahir spontan di bidan, tidak ada
masalah
Anak 2: Lahir tahun 1994, berat lahir 2700 gr, lahir spontan di bidan, tidak ada
masalah
Riwayat Penggunaan Obat
Disangkal
Riwayat Pribadi Sosial dan Ekonomi
Riwayat Makan dan Minum

: Pasien makan dan minum 3 kali


sehari dan teratur

Riwayat Olahraga

: Pasien Jarang Olahraga

Riwayat Merokok dan Alkohol

: Disangkal

I.2.2. PEMERIKSAAN FISIK (Obyektif)


Tanggal 27 April 2016
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis , GCS : E4 M6 V5

Tanda vital

: TD : 110/80 mmHg, Nadi: 80X/menit


Suhu: 36,6 0C, RR: 20 x/menit

Kulit

: Turgor kulit baik

Kepala

: Normocephal, rambut hitam, distribusi merata

Wajah

: Simetris, ekspresi tampak lelah

Mata

: Edema palpebra -/-, conjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

Telinga

: Bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen -/-

Hidung

: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-

Mulut

: Mukosa bibir basah, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1

Leher

: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada


deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran KGB

Thorak

: retraksi suprasternal (-)


Pulmo : I : Normochest, dinding dada simetris
P : ekspansi dada simetris
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor

: I : Tidak tampak ictus cordis


P : Iktus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba
P : Batas Kiri atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas Kanan atas ICS II linea parasternal dextra
Batas kiri bawah ICS V linea midclavicula
Batas kanan bawah ICS V linea stemalis dextra
A : BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen

: I : Perut agak cembung


A : Bising usus (+) normal
P : Dinding perut supel, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak
dapat dinilai, teraba masssa di perut bawah, nyeri tekan (+)
P : Timpani

Ekstremitas

: Akral hangat, edema tungkai (-), sianosis (-), capilary refill


<2detik

I.2.3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb

: 14,1 g/dL (12-16)

Leuko

: 7,1 ribu

Eritro

: 4,64 juta (4,2-5,4)

Granulosit

: 4,5 mikro (2-4)

Limfosit

: 30,4% (25-40)

Monosit

: 5,8% (2-8)

PTT

: 12,2 detik (8,7-13,1)

APTT

: 28,9 detik (23,9-39,8)

GDS

: 91

(70-100)

SGOT

: 19

(0-30)

SGPT

: 25

(0-35)

Ureum

: 35,7 (10-50)

Kreatinin

: 0,77 (0,45-0,75)

HBsAg

: Non-Reaktif

( 4-10)

USG: Ditemukan massa padat pada uterus, ukuran 7,91 x 9,54 cm


I.2.4. ASSESMENT
Mioma Uteri
I.2.5. PLANNING

Pro Miomektomi

I.3. PENELUSURAN (FOLLOW UP)


27 04 2016

Jam 14.00

S:
Perut terasa panas dan nyeri
O:
KU

: Baik, Kes : Compos mentis

TD

: 110/70 mmHg, N : 80X/m , RR : 20 X/menit , S : 36,50C

Mata

: CA (-) SI(-)

Leher

: KGB tidak membesar

Thorax : Paru
Jantung

VBS(+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)


BJ I II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen : Supel, teraba massa, nyeri tekan (+), BU (+) normal


Ekstremitas : Akral Hangat, Udem (-), CRT < 2 detik
A:
Mioma uteri
P:
Pro miomektomi
28 04 2016

Jam 07.00

S:
Perut terasa panas dan nyeri
O
KU

: Baik, Kes : Compos mentis

TD

: 113/71 mmHg, N : 80 X/m , RR : 16 X/menit , S : 36,40C

Mata

: CA (-) SI(-)
5

Leher

: KGB tidak membesar

Thorax : Paru
Jantung

VBS(+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)


BJ I II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen : Supel, teraba massa, nyeri tekan (+) BU(+) normal


Ekstremitas : Akral Hangat, Udem (-), CRT < 2 detik
A
Mioma uteri
P
Pro OP Miomektomi

29 04 2016

Jam 07.00

S
Perut terasa panas dan nyeri
O
KU

: Baik, Kes : Compos mentis

TD

: 110/80 mmHg, N : 67 X/m , RR : 17 X/menit , S : 36,40C

Mata

: CA (-) SI(-)

Leher

: KGB tidak membesar

Thorax : Paru
Jantung

VBS(+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)


BJ I II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen : Supel, teraba massa, nyeri tekan (+) BU(+) normal


Ekstremitas : Akral Hangat, Udem (-), CRT < 2 detik
A
Mioma uteri
P
Pro myomektomi
6

Laporan Operasi
Diagnosis pre operasi: Leiomyoma uteri
Diagnosis post operasi: Tumor pada ovarium dekstra
1. Pasien terlentang di meja operasi dalam keadaan anestersi SAB
2. Dilakukan sepsis dan antisepsis medan operasi, pasang duk steril
3. Insisi dinding abdomen sampai peritoneum terbuka
4. Ketika peritoneum terbuka, tampak uterus normal, ovarii kanan-kiri membesar
sekitar 12x9 cm
5. Diputuskan dilakukan salpingo oovorektomi
6. Kenali ligamentum ovarii propium, ligamentum infundibulo pelvicum tuba kanan
Klem Potong Jahit
7. Eksplorasi perdarahan serta perdarahan dikontrol
8. Alat dilepas, dihitung lengkap, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
9. Operasi selesai.

30 04 2016

Jam 06.00

S
Nyeri pada bekas jahitan, sudah flatus, mual (+)
O
KU

: Baik, Kes : Compos mentis

TD

: 110/70 mmHg, N : 64 X/m , RR : 18 X/menit , S : 36,70C

Mata

: CA (-) SI(-)

Leher

: KGB tidak membesar

Thorax : Paru
Jantung

VBS(+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)


BJ I II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen : Datar, nyeri tekan (+), massa tidak teraba, BU (+) normal
Ekstremitas : Akral Hangat, Udem (-), CRT < 2 detik
A
Tumor ovarium post op H+1
P
Inj. Ondansetron 1 ampul/12 jam
Inj. Ranitidin 1 ampul/12 jam
Observasi

1 5 2016

Jam 06.30

S
Nyeri pada bekas jahitan, mual (-)
O
KU

: Baik, Kes : Compos mentis

TD

: 110/70 mmHg, N : 79 X/m , RR : 22 X/menit , S : 36,50C

Mata

: CA (-) SI(-)

Leher

: KGB tidak membesar

Thorax : Paru
Jantung

VBS(+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)


BJ I II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen : Nyeri tekan (+)


Ekstremitas : Akral Hangat, Udem (-), CRT < 2 detik
A
Tumor ovarium post op H+2
P
Observasi
2 05 2016

Jam 07.00

S
Nyeri sudah berkurang
O
KU

: Baik, Kes : Compos mentis

TD

: 110/70 mmHg, N : 88 X/m , RR : 18 X/menit , S : 36,50C


9

Mata

: CA (-) SI(-)

Leher

: KGB tidak membesar

Thorax : Paru
Jantung

VBS(+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)


BJ I II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen : Teraba membesar, kencang dan tegang, BU (+) normal


Ekstremitas : Akral Hangat, Udem (-), CRT < 2 detik
A
Tumor ovarium post op H+3
P
Persiapan obat pulang:

Ciprofloxacin 3x1

Asam mefenamat 3x1

Metronidazol 3 x1

10

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Definisi
Mioma uteri adalah neoplasma jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot
polos, jaringan fibroid dan kolagen. Beberapa istilah untuk mioma uteri antara lain
fibromioma, fibroleiomioma, miofibroma, leiomiofibroma, fibroma dan fibroid.
II.2. Etiologi
Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit
multifaktorial. Mioma merupakan sebuah tumor monoclonal yang dihasilkan dari mutasi
somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Tumbuh mulai dari benih multiple yang sangat
kecil dan tersebar pada miometrium sangat lambat tetapi progresif. Faktor-faktor yang
mempengaruhi pertumbuhan mioma uteri:
a. Estrogen
Mioma uteri kaya akan reseptor estrogen. Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest
atau teori genitoblast, teori ini menyatakan bahwa untuk terjadinya mioma uteri harus
terdapat dua komponen penting yaitu: sel nest ( sel muda yang terangsang) dan estrogen
(perangsang sel nest secara terus menerus). Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen
kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan
maupun pada tempat lain dalam abdomen. Hormon estrogen dapat diperoleh melalui
penggunaan alat kontrasepsi yang bersifat hormonal (Pil KB, Suntikan KB, dan Susuk KB).
Peranan estrogen didukung dengan adanya kecenderungan dari tumor ini menjadi stabil dan
menyusut setelah menopause dan lebih sering terjadi pada
pasien yang nullipara.
b. Progesteron

11

Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan
kehamilan. Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat
pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17 - Beta hidroxydesidrogenase dan
menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.
Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai
faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :

Umur
Proporsi mioma meningkat pada usia 35-45 tahun.Penelitian Chao-Ru Chen (2001) di
New York menemukan wanita kulit putih umur 40-44 tahun beresiko 6, 3 kali
menderita mioma uteri dibandingkan umur < 30 tahun. Sedangkan pada wanita kulit
hitam umur 40-44 tahun beresiko 27,5 kali untuk menderita mioma uteri jika
dibandingkan umur < 30 tahun

Paritas
Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relative infertile, tetapi
sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan mioma uteri atau
sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah keadaan ini saling
mempengaruhi

Faktor Ras dan Genetik


Pada wanita tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri
lebih tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian mioma juga tinggi pada wanita dengan
riwayat keluarga ada yang menderita mioma uteri.

II.3. Perubahan Sekunder


Perubahan sekunder pada mioma uteri adalah perubahan yang terjadi pada mioma karena
pengaruh lain. Perubahan yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini terjadi
oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.
Perubahan sekunder yang sering terjadi:

Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.

Degenerasi Hialin : perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia
lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen, dapat meliputi sebagian
besar atau hanya sebagian kecil daripada seolah-olah memisahkan satu kelompok
serabut otot dari kelompok lainnya.

Degenerasi Kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari
mioma menjadi cair sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi
12

seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe
sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar
dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.

Degenerasi Membatu (calcicerous degeneration) : terutama terjadi pada wanita


berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya
pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan
memberikan bayangan pada foto roentgen

Degenerasi Merah (carneous degeneration) : perubahan ini biasanya terjadi pada


kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis sub akut sebagai
gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging
mentah berwarna merah yang disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin.
Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis,
haus, sedikit demam dan kesakitan. Tumor uterus membesar dan nyeri pada perabaan.
Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma yang
bertangkai.

Degenerasi lemak : jarang terjadi dan merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

II.4. Gejala Klinis


Pada umumnya kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan
ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Timbulnya gejala klinis dipengaruhi
oleh: letak mioma uteri, besar mioma uteri, perubahan dan komplikasi yang terjadi.
Gejala klinis pada mioma uteri antara lain:

Perdarahan abnormal
Perdarahan abnormal merupakan gejala yang paling umum dijumpai. Gangguan
perdarahan yang terjadi umumnya adalah: menoragia, dan metrorargia. Beberapa
faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini antara lain adalah: pengaruh ovarium
sehingga terjadilah hiperplasia endometrium, permukaan endometrium yang lebih
luas dari pada biasa, atrofi endometrium, dan gangguan kontraksi otot rahim karena
adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit
pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Akibat perdarahan penderita dapat
mengeluh anemis karena kekurangan darah, pusing, cepat lelah, dan mudah terjadi
infeksi.

Rasa nyeri
13

Rasa nyeri bukan merupakan gejala yang khas tetapi gejala ini dapat timbul karena
gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan
peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan dan
pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga
dismenore.

Tanda penekanan
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung
kemih akan menyebabkan poliuria, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine,
pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat
menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di
panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

II.5. Pemeriksaan Fisik


Pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan:

Pada pemeriksaan abdomen, uterus yang besar dapat dipalpasi pada abdomen. Tumor
teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya
perubahan degeneratif.

Pada pemeriksaan pelvis, serviks biasanya normal, namun pada keadaan tertentu
mioma submukosa yang bertangkai dapat mengakibatkan dilatasi serviks dan terlihat
pada ostium servikalis. Uterus cenderung membesar tidak beraturan dan noduler.
Perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskular. Uterus sering
dapat digerakkan, kecuali apabila terdapat keadaan patologik pada adneksa.

II.6. Pemeriksaan Penunjang


Apabila keberadaan masa pelvis meragukan maka pemeriksaan dengan ultrasonografi
akan dapat membantu. Selain itu melalui pemeriksaan laboratorium (hitung darah lengkap
dan apusan darah) dapat dilakukan.
II.7. Penatalaksanaan

Pengobatan Konservatif
Dalam dekade terakhir ada usaha untuk mengobati mioma uterus dengan
Gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonis. Pengobatan GnRH agonis
selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di
14

miometrium hingga uterus menjadi kecil. Setelah pemberian GnRH agonis


dihentikan mioma yang lisut itu akan tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen
oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi
tinggi.

Pengobatan Operatif
Tindakan operatif mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan
gejala yang tidak dapat ditangani dengan pengobatan operatif, tindakan operatif
yang dilakukan antara lain :

o Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus,
misalnya pada mioma submukosum pada mioma geburt dengan cara akstirpasi
lewat vagina. Apabila miomektomi dikerjakan karena keinginan memperoleh anak,
maka kemungkinan akan terjadi kehamilan 30-50%. Pengambilan sarang mioma
subserosum dapat dengan mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Tindakan
ini seharusnya hanya dibatasi pada tumor dengan tangkai yang jelas yang dengan
mudah dapat dijepit dan diikat. Bila tidak mioma dapat diambil dari uterus pada
waktu hamil atau melahirkan, sebab perdarahan dapat berkepanjangan dan
terkadang uterus dikorbankan.
o Histerektomi
Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang umumnya merupakan tindakan
terpilih. Tindakan ini terbaik untuk wanita berumur lebih dari 40 tahun dan tidak
menghendaki anak lagi atau tumor yang lebih besar dari kehamilan 12 minggu
disertai adanya gangguan penekanan atau tumor yang cepat membesar.
Histerektomi dapat dilaksanakan perabdomen atau pervaginam. Adanya prolapsus
uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya
dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma serviks uteri.
Histerektomi supra vaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis
dalam mengangkat uterus keseluruhan.
II.8. Komplikasi
Komplikasi mioma uteri antara lain:

Degenerasi Ganas

15

Mioma uteri yang menjadi Leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32 0,6 % dari seluruh
mioma, serta merupakan 50 75 % dari seluruh sarkoma uterus. Keganasan
umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histology uterus yang telah diangkat.
Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila
terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

Torsi (Putaran Tangkai)


Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut
sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah syndrome abdomen akut.
Jika torsi terjadi perlahan-lahan gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya
dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga
peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan
karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang
menyebabkan perdarahan berupa metroragia disertai leukore dan gangguan-gangguan
yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.

16

BAB III
ANALISIS KASUS
S (Subjektif)
Pasien datang dengan keluhan perut yang terasa nyeri dan panas. Keluhan nyeri perut
berlangsung sejak 4 bulan SMRS, nyeri bertahap, pasien sempat berobat ke bidan dan
menurut pemeriksaan bidan ditemukan benjolan pada rahim.
O (Objektif)
Keadaan umum

: Tampak baik

Kesadaran

:Compos mentis , GCS : E4 M6 V5

Tanda vital

: TD : 110/80 mmHg, Nadi: 80X/menit


Suhu: 36,6 0C, RR: 20 x/menit

Status Generalis dan Lab dalam batas normal


Abdomen

: I : Perut agak cembung


A : Bising usus (+) normal
P : Dinding perut supel, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak
dapat dinilai, teraba masssa di perut bawah, nyeri tekan (+)
P : Timpani

A (Assesment)
Dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan perut yang terasa nyeri dan
panas. Keluhan nyeri perut berlangsung sejak 4 bulan SMRS, nyeri bertahap, pasien sempat
berobat ke bidan dan menurut pemeriksaan bidan ditemukan benjolan pada rahim.
Dari pemeriksaan fisik tampak perut datar, supel, dan teraba massa yang disertai
nyeri tekan. Dari perkusinya di dapatkan suara pekak. Kemudian di tunjang juga dari hasil
USG, tampak massa padat pada uterus, ukuran 7,91 x 9,54 cm.
Dari data di atas kita mengambil diagnostik mioma uteri.
17

P (Planning)

Pro OP miomektomi

DAFTAR PUSTAKA
1. Hadibroto, B. Mioma Uteri. Departemen Obstetrik Dan Ginekologik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP H.Adam Malik Medan-RSUD dr.
Pringadi Medan. Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38. 2005
2. Pengurus Besar Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia:Standar Pelayanan
Medik Obstetri dan Ginekologi Bagian 1. Jakarta : FKUI, 2006.
3. Prawirohardjo. S, Ilmu Kandungan, Ed. III, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2007
.

18