Anda di halaman 1dari 17

Laporan Kasus Ujian

ANESTESI UMUM PADA PASIEN DENGAN


SPONDILITIS TB

Oleh :
STELLA PUTRI WANDA
NIM. 1508438077

Pembimbing :
dr. Nopian Hidayat, SpAn

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2016

STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
Identitas Pasien
Nama Pasien

: Ny. ST

Usia

: 26 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Pasar Baru Kecamatan Taluk Kuantan

Status

: Menikah

Nomor RM

: 00912509

Tanggal Masuk RS

: 11 April 2016, 11:06 WIB

Tanggal Operasi

: 12 April 2015

Pembiayaan

: BPJS

ANAMNESIS (autoanamnesis)
Keluhan Utama
Benjolan di punggung dan terasa nyeri
Riwayat Penyakit sekarang

Pasien mengeluhkan benjolan pada punggung sejak 1 tahun yang lalu dan terasa
nyeri sejak 2 bulan terakhir. Benjolan awalnya berukuran kecil, lama-kelamaan
semakin membesar dan membuat pasien sulit berjalan. Nafsu makan dan berat

badan pasien berkurang. Keluhan BAB dan BAK disangkal


Pasien demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, dirasakan naik turun,
naik jika malam hari tetapi tidak menggigil. Keluhan kejang disangkal. Pasien

mengaku nyeri dan lemas pada kedua tungkai sehingga pasien sulit berjalan dan
tidak bekerja lagi. Hal tersebut dirasakan pasien sejak 2 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengeluhkan batuk lama


Riwayat hipertensi, kencing manis, asma dan alergi disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, asma, diabetes mellitus, dan alergi pada

keluarga.
Riwayat batuk lama atau penyakit kronis pada keluarga disangkal
Riwayat keluhan yang sama dengan pasien disangkal

Riwayat Pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan

Tidak ada kebiasaan yang berhubungan dengan riwayat penyakit sekarang.


Sebelum sakit pasien bekerja sebagai guru PAUD
Riwayat merokok disangkal

Riwayat Operasi

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat Anestesi Sebelumnya

Pasien belum pernah mendapatkan tindakan anastesi umum sebelumnya

AMPLE
A

: Tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan.

: Pasien mengonsumsi obat TB 3 bulan terakhir

: Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), Maag (-), Jantung (-), Ginjal (-)

: Pasien direncanakan puasa 6-8 jam sebelum tindakan operasi

: Pasien rencana operasi laminektomi pada tanggal 12 April 2016

STATUS GENERALISATA
Keadaan Umum
: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran

: Composmentis

Vital sign

:
TD

= 110/80mmHg

Nadi

= 101 kali/menit

Suhu

= 37,6 0C

Pernapasan = 20 kali/menit
Berat Badan

: 43 kg

A. Airway
Objective (Look Listen Feel)
Look : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan berbicara lancar saat ditanya.
Listen : Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor).
Assessment : Kesan tidak ada sumbatan jalan nafas
Airway paten
Penilaian LEMON :
L (Look)
:
Tidak terdapat kelainan
yang
E (Evaluation)

M (Mallampati Score) :
O (Obstruction)
:
N (Neck Mobility)
:
B. Breathing
Objective :
Look

dapat

menimbulkan

kesulitan

untuk

intubasi atau ventilasi.


Jarak antara gigi seri atas - bawah 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengan dagu 2 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
Grade 1 (PUSH).
Trauma (-), DBN.
Tidak ada keterbatasan gerakan leher

: Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris kiri


dan kanan, Suara napas vesikuler, tidak ada retraksi iga, tidak
ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan, frekuensi napas 20
kali/menit

Feel

: Tidak ada nyeri tekan di daerah dada

Assessment : Ventilasi dan ekspansi paru baik

B2 Blood

Objective
Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik
Nadi teraba, frekuensi nadi 101 kali/menit
Tekanan darah 110/80 mmHg
Sudah terpasang IVFD Ringer Laktat 20 tpm
Assessment : Sirkulasi baik
Action : IVFD Ringer Laktat 20 tpm teruskan

B3 Brain
Kesadaran : Komposmentis
GCS
: E4 V5 M6
Pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Motorik : kedua tungkai kaki lemah dengan kekuatan otot 4

B4 Bladder
Volume : 50 cc/jam
Warna kuning, darah (-), kristal (-)
B5 Bowel
-

Perut rata, distensi (-), supel


Bising usus (+) normal

B6 Bone
Tidak ada trauma
Tidak ada jejas
Pemeriksaan Kepala
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

Mandibula
Leher

reaktif, isokor
Mulut : Sianosis (-), Gigi palsu (-)
: Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas
: Tidak terdapat kekakuan leher

Pemeriksaan Thoraks
Paru
Inspeksi

: Tidak ada jejas, tidak ada penggunaan otot

bantu pernapasan
Palpasi : Vokal fremitus lapang paru ka/ki, krepitasi iga (-),

Perkusi
Auskultasi

tulang klavikula kiri dan kanan intak


: Sonor kanan dan kiri seluruh lapangan paru
:Vesicular breathing sound Normal kanan kiri

Jantung
Bunyi jantung I&II reguler normal, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Abdomen
Regio abdomen anterior

Perkusi
Auskultasi

Inspeksi
: Tidak ada jejas, datar, lemas
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
: timpani seluruh lapangan abdomen
: bising usus (+) normal

Regio abdomen posterior


Inspeksi

: tulang belakang tampak kifosis, daerah

punggung terlihat membengkak, warna sama dengan jaringan


sekitar, tidak ada luka
Palpasi : nyeri tekan (+), batas pembengkakan tidak tegas

Pemeriksaan ekstemitas
Tidak ada udem
CRT <2 detik
Kekuatan otot tungkai ki/ka: 4
Kekuatan otot lengan ki/ka: 5

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (22 Maret 2016)

Hb
Ht
Eritrosit
Leukosit
Trombosit

: 11,6 g/dL
: 35,35 %
: 4,67 x106/ uL
: 9140/mm3
: 338.700/mm3

Radiologi
Ro. Thorakolumbal
Cor dan pulmo dalam batas normal
Kurvatura lumbal tampak hiperkifosik dengan dekstruksi korpus vertebra
lumbal I-II
Tampak penyempitan diskus intervertebralis dan paravertebralis
Susp spondilitis TB

Tes Koagulasi Darah


CT

: 4

BT

: 1

LED

: 43/Jam

Kimia Darah
Ureum
: 29,4 mg/dl
Kreatinin : 1,84 mg/dl
AST
: 21 U/l
ALT
: 17 U/l

Imuno-serologi (02 Maret 2016)


CRP
: non reaktif <6mg/l
Anti TB : non reaktif

Diagnosis Kerja :

Susp Spondylitis TB LI-II

Penatalaksanaan :

Debridement, decompresi, laminectomy

Anestesi :

Anestesi Umum dengan teknik endotracheal tube

Status ASA : ASA I


Persiapan Pasien

Pada pasien telah dijelaskan prosedur pembiusan.


Pasien telah puasa 6 jam sebelum operasi.
Pasien di instruksikan untuk oral hygine, mengosongkan kandung kemih dan

berdoa.
Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu dan melepaskan perhiasan, lensa

kontak maupun aksesoris lainnya.


Akses intravena dibuat dua jalur, pada ruangan preop hanya loading 1 jalur,
loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan menggunakan tranfusi set telah
terpasang di tangan kanan dan menetes lancar. Akses intravena pada tangan kiri

belum dijalankan.
Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang yang ada atau melekat ditubuh

pasien.
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.
Pasien diposisikan tidur telentang dan dibawa ke ruangan operasi
Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evalusi nadi,
tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anastesi
92x/menit, tekanan darah 110/80 mmHg, dan saturasi oksigen 100%. Kemudian
pasien dipindahkan ke meja operasi dengan posisi prone setelah intubasi selesai

dilakukan
Pasien disiapkan untuk transfusi WB 3 labu.

Persiapan Alat

Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face


mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung

dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.


Mempersiapkan STATICS yaitu
- Stetoskop dan laringoskop dengan blade ukuran MAC 3
- Tube/ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; 7,5 dan Spuit 20 cc
- Airway (Guedel nomer 4 dan 5)

Tape/hipafix (plester) 2 lembar ukuran 15x1,5 cm dan 2 lembar ukuran

5x3cm
- Introducer
- Connector
- Suction dengan kanul nomor 10
Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc
Persiapkan sediaan darah, blood set dan blood warmer
Alat infus kontinius.

Obat Anestesi Umum

Fentanyl 130 mcg


Propofol 100 mg
Atracurium Besylate 26 mg
Oksigen dan N2O dengan perbandingan 1:2 L/menit
Isoflurane 1,5 Vol. %
Ketorolac 30 mg
Tramadol 100 mg

Tahapan anestesi
1. Premedikasi
- Dengan akses intravena
Bolus Fentanyl : (1-3 mcg) x 43 kg = 129 mcg 150 mcg; Fentanyl 150
mcg/3cc.
2. Induksi
- Bolus propofol : (2-2,5 mg) x 43 kg = 107 mg 110 mg/11 cc,
selanjutnya cek respon reflek bulu mata pasien hingga dapat hasil respon
(-)
3. Oksigenasi
- Alirkan O2 5 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah
pasien
4. Muscle Relaxant
Bolus Atracurium Besylate (0,5-0,6 mg) x 43 kg = 26 mg 30 mg/3
cc.
5. Ventilasi
- Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala,
gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan
nafas pasien.

Pasang face mask, dan berikan aliran O2 2 L/menit ditambah dengan


aliran N2O 2 L/menit dan aliran Isoflurane 1,5 Vol. %. Pasien diberikan
ventilasi secara manual dengan frekuensi nafas 18x/menit selama 3-5
menit. Setelah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan
laringoskopi.

6. Laringoskopi
- Sambungkan bilah dan blade laringoskop dan pastikan lampunya menyala
-

dengan baik, pegang laringoskop dengan tangan kiri.


Lepaskan Face mask dan guedel

7. Intubasi
- Masukan laringoskop dengan tangan kiri dari sisi mulut bagian kanan,
geser lidah ke sebelah kiri, posisi kan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah
-

pasien dan secara visual identifikasi epiglottis dan plica vocalis.


Masukan ETT no.7 hingga garis hitam melewati plica vocalis, gunakan
tangan kanan dan hati-hati ke dalam trachea tanpa menyentuh gigi dan

jaringan lunak di dalam mulut.


Kembangkan balon dengan udara secukupnya.
Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi.
Periksa penempatan ETT dengan cara ventilasi dengan bag valve tube.
Secara visual amati pengembangan dada dengan ventilasi tersebut dan

auskultasi dada dan abdomen untuk memastikan letak pipa di 5 titik.


Fiksasi eksterna ETT dengan plester yang telah disediakan. Tutup mata
pasien dengan plester, pasang goedel dan pindahkan dari pernafasan Man
spontan ke pengaturan IPPV pada ventilator dengan VT 450 ml/menit
dengan frekuensi 12x/menit.

Maintenance

Inhalasi O2 2 L/menit, N2O 2 L/menit, dan sevoflurane 2 vol %.


Fentanyl 150 mcg
Atracurium besylate 20 mg
SA 0,25 mg dan Prostigmin 1:1

Asam tranexamat 2 amp


Vit K 2 amp
Vit C 2 amp
Carbamazochrome sodium sulfonate 50 mg
Dexamethason 16 mg / 2 amp

Terapi Cairan
-

Kebutuhan cairan basal (Maintenance) : 4 ml/kg/jam x 10 kg = 40 ml/jam


2 ml/kg/jam x 10 kg = 20 ml/jam
1 ml/kg/jam x 23 kg = 23 ml/jam
83 ml/jam

Operasi
Puasa

Pemberian Cairan
Jam I

: 4 x 83 = 332 ml
: 8 x 83 = 664 ml

= M+O+1/2 P
= 83+332+1/2x664 = 747 ml/jam

Jam II = M+O+1/4 P
= 83+332+1/4x664 = 581 ml/jam
Jam III = M+O+1/4 P
= 83+332+1/4x664 = 581 ml/jam
Jam IV = M+O
= 83+332= 415 ml/jam

Ekstubasi
-

ubah pengaturan IPPV menjadi MAN spont dan bimbing pasien dengan

memompa balon oksigen hingga pasien dapar bernafas spontan dan adekuat
Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur.
Melakukan suction slem pada airway pasien
Menutup aliran isoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 8 L/menit
Mengempiskan balon, cabut selang ETT. Segara pasang face mask dan pastikan

airway lancra dengan triple maneuver.


Pasien dipindahkan ke ruang RR.

Lama Waktu Anestesi

09.00-13.15 WIB

Lama Waktu Operasi

09.10-13.10 WIB

Recovery

Drip Ketorolac 60 mg
Drip Tramadol 100 mg

Intruksi di Recovery Room


-

Oksigenasi dengan O2 3 L/menit


Monitoring Vital Sign setiap 15 menit sampai pasien sadar dan pasang saturasi

oksigen.
Pasien di pantau hingga skor Aldrete >9.

Penialaian Pemulihan Kesadaran


Ardrete Score
Nilai warna kulit
1. Merah
2. Merahmuda
3. Sianosis

:
2
1
0

Pernapasan
1. Napas spontan, batuk
2. Dengan bantuan
3. Apnoe

2
1
0

Sirkulasi
1. Tekanan darah turun <20% dari normal
2. Tekanan darah 20-50 % dari normal
3. Tekanan darah turun >50 % dari normal

2
1
0

Kesadaran
1. Sadar, siaga, oreientasi
2. Bangun, tertidur kembali
3. Tidak berespon

2
1

0
Aktivitas
1. Seluruh ektremitas dapat digerakkan
2. Dua ektremitas dapat digerakkan
3. Tidak dapat digerakkan

2
1
0

Jika jumlah score >8, pasien dapat dipindahkan keruangan bangsal.


Intruksi di ruang rawat
-

Puasa sampai bising usus (+)


Analgetik ketorolac 30 mg/6 jam IV
Infus RL : NaCl (3:9) 20-30 tetes/menit
Lain-lain sesuai operator bedah

Laporan Anestesi

PEMBAHASAN

Seorang pasien perempuan berusia 26 tahun datang dengan dengan keluhan


benjolan pada punggung dan terasa nyeri. Pasien dengan diagnosis spondylitis TB
vertevra lumbal I-II. Spondylitis TB merupakan penyakit infeksi yang disebabkan
oleh kuman mycobacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra

1. Preoperatif
Evaluasi preoperatif dan pengelolaan pasien untuk operasi tulang belakang
harus memperhitungkan kondisi medis serta prosedur bedah termasuk durasi dan
pendekatan bedah. Sebelum dilakukan tindakan operasi sangat penting untuk
dilakukan persiapan pre operasi terlebih dahulu untuk mengurangi terjadinya
kecelakaan anestesi. Evaluasi preoperasi meliputi history taking, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang berhubungan. Pada pasien ini tidak
didapatkan riwayat alergi, pasien mengkonsumsi obat-obatan TB rutin selama 3
bulan terakhir. Pasien tidak didapatkan riwayat operasi sebelumnya, tidak ada
penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus. Dari hasil pemeriksaan fisik tidak
didapatkan kelainan bermakna yang dapat mengganggu proses anestesi, pasien
digolongkan dalam kategori Mallampati 1. Dari hasil laboratorium tidak
didapatkan kelainan. Dari seluruh hasil pemeriksaan, pasien dikategrikan sebagai
ASA 1 Pasien juga dipersiapkan untuk puasa selama 6-8 jam. Hal ini dikarenakan
refleks laring menurun selama anestesi. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang
terdapat dalam jalan napas merupakan resiko utama pada pasien yang menjalani
anestesi. Sebelum operasi cairan juga diperhatikan. Pasien diberikan cairan
pengganti puasa sebanyak 1000 ml RL.
2. Premedikasi
Premedikasi pada pasien ini tidak diberikan.
Tujuan induksi anestesi adalah :
a. Meredakan kecemasan dan ketakutan
b. Memperlancar induksi anestesia
c. Mengurangi sekresi kelenjar ludah

d. Meminimalkan jumlah obat anestetik


e. Mengurangi mual muntah pasca bedah
f. Menciptakan amnesia retrograde
g. Mengurangi isi cairan lambung
h. Mengurangi refleks yang membahayakan
Selama operasi pasien akan berada pada posisi prone sehingga dilakukan
pemasangan pack setelah pasien di intubasi untuk menghindari terlepasnya
guedel ataupun ETT saat pasien dibalikkan serta dapat mengurangi sekresi
intraoral yang dapat menghambat airway.
3. Durante operasi
Pada kasus ini induksi anestesi menggunakan propofol (110 mg).
Mekanisme induksi general anestesi dengan propofol melibatkan fasilitas dari
inhibisi neurotransmitter yang dimediasi oleh GABA. Propofol bisa
mempotensiasi non depolarizin neuromuscular blocking agent (NMBA) yang
juga digunakan pada kasus ini (atracurium= 40 mg).
Pada general anestesi dibutuhkan kadar obat anestesi yag adekuat yang
bisa dicapai dengan cepat di otak dan perlu dipertahankan kadarnya selama
waktu yang dibutuhkan untuk operasi. Pada kasus ini maintenance anestesi
diberikan dengan anestesi inhalasi. Obat yang digunakan adalah sevoflurane.
Monitoring juga diperhatikan selama operasi meliputi frekuensi napas, heart
rate, warna membran mukosa, pulse oxymetry, saturasi dan tekanan darah.
Pada kasus ini selama proses anestesi, saturasi oksigen pasien tidak pernah
<96%, tekanan darah dalam batas normal. Sebelum ekstubasi, pada pasien
dilihat orientasi, bernapas spontan, mampu mempertahankan airway, dan tidak
ada komplikasi operasi seperti perdarahan aktif.
Selama operasi, tekanan darah sistolik pasien berkisar antara 110-120
mmHg, sedangkan tekanan darah diastolic berkisar antara 60-80 mmHg.
Pasien mendapatkan obat maintenance berupa fentanyl 150mg karena nadi
sempat mencapai 114x/menit. Pasien mendapatkan atracurium besylate 20
mg. Hingga operasi selesai, pasien dalam keadaan anestesi baik dan
hemodinamik stabil.
Permasalahan

dasar

selama

operasi

adalah

efek

terhadap

kardiovaskular yang berkaitan dengan posisi pasien selama operasi. Perhatian

khusus difokuskan pada posisi leher, lengan, dan mata untuk melindungi
daerah sensitif tekanan. Pasien diberikan terapi cairan maintenance 1 kolf
asering dengan drip adona, vit K, dan vit C untuk mengurangi pendarahan.
Prosedur bedah tulang belakang terkait dengan besarnya kekurangan
darah intraoperatif sehingga membutuhkan banyak tranfusi dan produk darah.
Intraoperasi, dilakukan pemasangan jalur tranfusi darah untuk memasukkan
WB 2 kantong untuk menghindari blood loss yang berlebihan.
4. Post operasi
Sensitisasi sentral dan hipereksitabilitas yan g timbul setelah insisi
menyebabkan

nyeri perioperatif. Salah satu cara untuk mengontrol nyeri

tersebut adalah dengan induksi analgetik sebelum operasi. Pada kasus ini
digunakan fentanyl (100 mcg).

Setelah operasi juga diberikan analgetik

berupa ketorolac (30 mg). Selain itu juga perlu dipantau Post-operative
Nausea and Vomitting (PONV) yang terjadi pada 20-30% pasien. Pada pasien
tidak diberikan anti emetik. Luka operasi yang cukup besar memungkinkan
terjadinya infeksi setelah operasi. Telah disiapkan WB 1 kantong untuk post
operasi disebabkan karena pasien masih dalam keadaan konjungtiva tampak
anemis dan akral sedikit pucat setelah prosedur pembedahan selesai.

Anda mungkin juga menyukai