Problem Oriented Medical Record

Poli Mata RSUD Jombang, 24 Mei 2016 11.00 WIB

Intan Kinanti
2015 2040 1011 144
DM Mata RSUD Jombang H-25

DATA BASE

Identitas Pasien :
Nama : Tn.I
Umur : 40 tahun
JK : Laki-laki
Alamat : Peterongan-Jombang
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
No RM : 31 49 75
Anamnesis
Keluhan utama: mata kiri kelilipan
RPS :
- Pasien mengeluh mata kiri terasa
kelilipan sudah 3 hari ini setelah jalanjalan naik motor
- Sudah diberi obat supertetra, minum
obat amoxicillin
- Mata merah (-/+), nrocoh (-), nyeri (-),
rasa mengganjal (-/+)
RPD: DM (-), HT (-), trauma (+)
RPK : keluarga tidak ada yang
menderita sakit seperti ini
RPSos : tidak ada
Pemeriksaan fisik
KU : Baik
GCS : 456
Pemeriksaan general:
Dbn
Pembesaran kelenjarOS
limfe preaurikuler
(-)
Status lokalis
Visus :
- OD : 9/10
- OS : 8/10
Segmen Anterior

CLUE AND
CUE

PROBLEM
LIST

-Laki-laki, 40 1. OS
thn
Corpus
-OS
alienum
kelilipan
Kornea
-Riw trauma
ringan
-/+
-mata merah
-mata kiri
terasa
mengganjal
visus :
- OD : 9/10
- OS : 8/10
-Konjungtiva:
OS PCVI (+)
-Kornea:
Corpal (+)
-Fluoresin test
OS (+)

INITIAL DX
DIAGNOSIS

OS trauma
mekanis
superfisial
et causa
corpus
alienum
kornea

1. Siedel test

PLANNING
THERAPY
MONITORING

- Ekstirpasi
- Bebat mata
- Levocin eye
drop 6 dd gtt
I OS
- Oculenta 6
dd gtt I OS
- Cester 300
mg 1 dd I

Subyektif :
- keluhan rasa
mengganjal,
nyeri, kabur,
mata merah
Objective:
- Visus, segmen
anterior,
flouresin test,
siedel test

EDUCATION

- Memberikan
penjelasan kepada
pasien
dan
keluarga pasien
mengenai
penyakit
yang
diderita
- Menjelaskan
tindakan
yang
akan
dilakukan
kepada
pasien
yaitu
ekstraksi
corpal
dan
flouresin test pada
mata sebelah kiri
- Menyarankan
kepada
pasien
untuk mengganti
bebat 2x sehari
serta
menjaga
kebersihan mata
- Selama mata kiri
dibebat
jangan
sampai terkena air
atau terbuka
- Menerangkan
kepada
pasien
bahwa
perjalan
penyakit
bias
menjadi
ulkus
kornea. Jadi harus
dijaga dan obat
digunakan sesuai
anjuran dokter
- Dirujuk ke Sp. M
untuk
ekstraksi
corpal
dan
kembali control 2
hari lagi

OD

OS