Anda di halaman 1dari 21

REFERAT

PEMFIGUS VULGARIS

Oleh :
Rizky Ananda Prawira Marpaung
NIM:1112103000011

Pembimbing :
dr. Retno Sawitri, SpKK
dr. Shinta JBTR, SpKK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN


RSUD KOTA BEKASI
PERIODE 4 JANUARI- 30 JANUARI 2016
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
2016

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:


Nama

: Rizky Ananda Prawira Marpaung

NIM

: 1112103000011

Judul Referat : Pemfigus Vulgaris


Telah menyelesaikan tugas referat dalam kegiatan Kepaniteraan Klinik di
bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.

Bekasi, Januari 2016

Pembimbing I

Pembimbing II

dr. Retno Sawitri, SpKK

dr. Shinta JBTR, SpKK

ii

KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim.
Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan banyak nikmat,
terutama nikmat islam, iman, dan ikhsan sehingga penulis dapat
menyelesaikan referat yang berjudul Pemfigus Vulgaris ini tepat pada
waktunya.
Terima kasih penulis ucapkan kepada pembimbing, guru kami dr.
Retno Sawitri, Sp.KK dan dr. Shinta J. B. T. R.,Sp.KK yang senantiasa
memberikan bimbingan dan ilmu dalam menyelesaikan referat ini. Penulis
menyadari dalam referat ini masih banyak kesalahan dan kekurangan.
Maka dari itu, kritik dan saran yang membangun, penulis harapkan dari
semua pihak dalam menyempurnakan referat ini. Demikianlah referat ini
dibuat, semoga dapat bermanfaat dan menjadi pelajaran untuk kita semua.

Bekasi, Januari 2016

Penulis

iii

DAFTAR ISI
LEMBAR JUDUL...............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.............................................................................ii
KATA PENGANTAR.........................................................................................iii
DAFTAR ISI........................................................................................................iv
DAFTAR GAMBAR...........................................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN...................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................2
2.1. Definisi.........................................................................................................2
2.2. Epidemiologi ................................................................................................2
2.3. Etiologi.........................................................................................................2
2.4. Patogenesis...................................................................................................3
2.5. Manifestasi Klinis ........................................................................................4
2.6. Diagnosis......................................................................................................5
2.6.1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.......................................................6
2.6.2. Biopsi dan Histopatologi......................................................................6
2.6.3. Immunopatologi ...................................................................................7
2.7. Diagnosis Banding .......................................................................................8
2.7.1. Dermatitis Herpetiformis .....................................................................8
2.7.2. Pemfigoid Bulosa .................................................................................9
2.8. Penatalaksanaan ...........................................................................................11
2.8.1. Pengobatan Sistemik ............................................................................11
iv

2.8.2 Pengobatan Topikal...............................................................................12


2.9. Prognosis ......................................................................................................13
BAB III KESIMPULAN....................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................15

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1.Desmoglein 3 pemfigus vulgaris.......................................................4


Gambar 2.2. Gambaran Klinis Pemfigus vulgaris ................................................5
Gambar 2.3. Histopatologi Pemfigus Vulgaris .....................................................7
Gambar 2.4. Dermatitis Herpetiformis..................................................................8
Gambar 2.5. Pemfigoid Bulosa .............................................................................9

vi

BAB I
PENDAHULUAN
Pemvigus vulgaris merupakan bentuk penyakit autoimun berbula kronik
yang paling sering dijumpai, sekitar 80% dari semua kasus.1 Penyakit ini
menyerang kulit dan lapisan membran mukosa yang secara histologik ditandai
dengan bula intraepidermal akibat proses akantolisis (hilangnya daya kohesi antar
sel-sel epidermis) dan secara imunopatologik akan ditemukan antibodi terhadap
komponen desmosom pada permukaan keratinosit.1
Pemvigus vulgaris tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua
bangsa dan ras. Didapatkan frekuensi yang tidak jauh berbeda antara laki-laki dan
perempuan.1 Angka kejadian pemvigus vulgaris bervariasi 0,5-3,2 kasus per
100.000 populasi. Pemvigus vulgaris merupakan penyakit bula autoimun yang
sering terjadi di negara-negara timur seperti India, Malaysia, China dan Timur
tengah.2
Penyebab pasti penyakit pemfigus vulgaris belum diketahui. Kemungkinan
yang masih relevan adalah pengaruh genetik dan lebih sering menyerang pasien
yang telah memiliki penyakit autoimun lainnya sebelumnya.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Definisi
Pemfigus merupakan kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik
yang menyerang kulit dan lapisan membran mukosa.1 Secara histologik
akan ditemukan autoantibodi terhadap sel-sel keratinosit yang secara
langsung akan merusak kohesi epidermis atau akantolisis.3
Pemfigus vulgaris adalah bentuk pemfigus yang paling sering dijumpai
( 80% dari semua kasus).1 penyakit ini merupakan jenis penyakit autoimun
dengan manifestasi berupa lepuhan pada permukaan kulit dan atau
membran mukosa.2

2.2.

Epidemiologi
Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai semua
bangsa dan ras. Angka kejadian pada kedua jenis kelamin pada umumnya
sama, didapatkan frekuensi kejadian pada wanita sedikit lebih tinggi yaitu
1:2. Pemfigus vulgaris biasanya mengenai usia pertengahan (dekade ke-4
dan ke-5), tetapi juga dapat mengenai semua umur termasuk anak.1,3
Pada kurun waktu 8 tahun, jumlah pasien pemfigus yang dirawat di
RSU Sanglah Bali berjumlah 33 pasien (5,8% dari jumlah pasien rawat).
Terdiri dari 20 pasien wanita dan 14 pasien laki-laki. Pemfigus yang
terbanyak ditemukan adalah pemfigus vulgaris sebanyak 26 pasien
(78,78%).4

2.3.

Etiologi
Pemfigus merupakan penyakit autoimun, karena pada serum penderita
ditemukan antibodi, juga disebabkan oleh obat (drug induced pemphigud),
misalnya D-penisilamin dan kaptopri. Pemfigus yang diinduksi oleh obat

dapat berbentuk pemfigus foiaseus atau pemfigus vulgaris. Pemfigus dapat


ditemukan bersamaan dengan penyakit autoimun yang lainnya seperti
lupus eritematosus sistemik, pemfigoid bulosa, miastenia gravis dan
anemia pernisiosa.1
2.4.

Patogenesis
Lesi yang terjadi pada pemfigus vulgaris terjadi karena reaksi autoimun
terhadap antigen pemfigus vulgaris. Antigen ini merupakan transmembran
glikoprotein dengan berat molekul 130 kD yang terdapat pada permukaan
sel keratinosit. Target antigen pada pemfigus vulgaris yang hanya dengan
lesi oral adalah desmoglein 3, sedangkan yang dengan lesi oral dan kulit
ialah desmoglein 1 dan 3. Desmoglein adalah salah satu komponen
desmosom. Fungsi desmosom adalah meningkatkan kekuatan mekanik
epitel gepeng berlapis yang terdapat pada kulit dan mukosa. Pada
pemfigus vulgaris. Autoantibodi yang menyerang desmoglein pada
permukaan keratinosit membuktikan bahwa autoantibodi tersebut bersifat
patogenik.1,5,6
Antigen pemvigus vullgaris yang dikenali sebagai desmoglein 3,
merupakan

desmosomal

kaderin

yang

terlibat

dalam

perlekatan

interseluler pada epidermis. Antibodi yang berikatan dengan rantai amino


pada desmogelin 3 ini mempunyai efek langsung terhadap fungsi kaderin.
Desmoglein 3 dapat ditemukan pada desmosom dan pada membran
keratinosit. Desmoglein 3 ini dapat dideteksi pada setiap deferensiasi
keratinosit terutamanya pada epidermis bawah dan lebih padat pada
mukosa bukal dan kulit kepala. Hal ini berbeda dengan antigen pemfigus
foliaseus yaitu desmoglein 1, yang dapat ditemukan pada epidermis dan
lebih padat pada epidermis atas (Gambar.2.1). Tanda utama pada PV
adalah dengan mencari autoantibodi IgG pada permukaan keratinosit.Hal
ini merupakan fungsi patogenik primer dalam mengurangi perlekatan
antara sel-sel keratinosit yang menyebabkan terbentuknya bula-bula, erosi
dan ulser yang merupakan gambaran pada penyakit pemfigus vulgaris.5,6

Gambar 2.1.Desmoglein 3 pemfigus vulgaris


(Sumber: Fitzpatricks Edisi 7)

2.5.

Manifestasi Klinis
Keadaan umum penderita biasannya buruk. Penyakit pemfigus vulgaris
biasanya diawali dengan lesi di kulit kepala yang berambut atau di rongga
mulut kira-kira pada 60% kasus, berupa erosi yang disertai pembentukan
krusta, sehingga sering salah didiagnosis sebagai piaderma pada kulit
kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi sekunder. Pemfigus
vulgaris biasanya timbul pertama kali di mulut kemudian di sela paha,
kulit kepala, wajah, leher, aksila, dan genital. Pada awalnya hanya
dijumpai sedikit bula, tetapi kemudian akan meluas dalam beberapa
minggu, atau dapat juga terbatas pada satu atau beberapa lokasi selama
beberapa bula hingga timbul bula generalisata.1,7
Bula pada pemfigus vulgaris berdinding tipis, relatif flaksid, dan mudah
pecah yang timbul pada kulit atau membran mukosa normal maupun di
atas dasar eritematous. Cairan bula pada awalnya jernih tetapi kemudian

dapat menjadi hemoragik bahkan seropurulen. Bula-bula ini mudah pecah,


dan secara cepat akan pecah sehingga terbentuk erosi. Erosi ini sering
berukuran besar dan dapat menjadi generalisata.Kemudian erosi akan
tertutup krusta bila lesi ini sembuh sering berupa hiperpigmentasi tanpa
pembentukan jaringan parut. Tanda Nikolskiy positif disebabkan oleh
adanya akantolisis. Cara mengetahui tanda tersebut ada dua, pertama
dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dan kulit tersebut
akan terkelupas. Cara kedua dengan menekan bula, maka bula akan
meluas karena cairan yang didalamnya mengalami tekanan. Pruritus tidak
biasanya dikeluhkan oleh penderita pemfigus vulgaris, tetapi pasien sering
mengeluh nyeri pada kulit yang terkelupas. Epitelisasi terjadi setelah
penyembuhan dengan meninggalkan hipopigmentasi dan hiperpigmentasi
dan biasanya tanpa jaringan parut.1,7

Gambar 2.2. Gambaran Klinis Pemfigus vulgaris


(Sumber: Fitzpatricks Edisi 7)

2.6.

Diagnosis
Penyakit autoimun kulit yang menyebabkan kerusakan pada perlekatan
antar sel telah banyak ditemukan dan sukar untuk dibedakan karena
memiliki manifestasi klinis yang mirip. Ciri klinis seperti tanda Nikolsky
tidaklah spesifik untuk penyakit ini saja. Karena itu ,selain dari anamnesis
yang baik dan pemeriksaan fisik lesi yang muncul, pemeriksaan biopsi,

histopatologi dan immunologi yang baik merupakan hal yang perlu


diindikasikan.

2.6.1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik


Anamnesis pasien berupa keluhan yang membawa pasien datang
untuk berobat. Biasanya keadaan umum pasien tampak buruk. Anamnesis
dilengkapi dengan mengetahui perjalanan penyakit pasien. Kemudian
pemeriksaan fisik terhadap lesi yang timbul dimulai dari awal timbulnya
lesi berupa eroosi dan krusta hingga terdapat bula generalisata.
Pemeriksaan awal biasanya dilakukan pada tempat yang sering muncul di
awal perjalanan penyakit yaitu di kulit kepala yang berambut dan di
rongga mulut. Tanda khas penyait ini berupa tanda nikolskiy yang positif
yang disebabkan adanya akantolisis.8

2.6.2. Biopsi dan histopatologi


Metode biopsi dilakukan dengan cara sampel diambil pada daerah
erosi atau bula setelah kulit atau mukosa dianastesi dengan injeksi anastesi
lokal. Sampel

kemudiannya diperiksa secara histologis dibawah

mikroskop untuk melihat adakah sel terpisah antara satu sama lain. Pada
gambaran histopatologik didapatkan bula intraepidermal suprabasal dan
sel-sel epitel yang mengalami akantolisis pada dasar bula yang
menyebabkan terbentuknya bula di suprabasal dan membuat percobaan
Tzanck positif. Percobaan ini berguna untuk menentukan adanya sel-sel
akantolitik, tetapi bukan diagnostik pasti untuk penyakit pemfigus.8

Gambar 2.3. Histopatologi Pemfigus Vulgaris. Satu dari sel epitel terlihat berjauhan
antara satu sama lain dan membuat cairan dalam lepuhan
(Sumber: Repository USU,2008)

2.6.3. Immunopatologi
A. Immunoflourescen langsung
Pada pemeriksaan immunoflourescen langsung didapatkan
antibodi interselular tipe IgG dan C3 di subtansi interselluler
epidermis. Pemeriksaan ini dilakukan dengan mencampurkan
spesimen jaringan mukosa yang dibiopsi dengan beberapa siri
immunoglobulin. Immunoglobulin ini telah ditandai dengan bahan
fluoresense (fluorochrome) yang digunakan untuk menunjukkan
kehadiran autoantibodi yang melekat pada sel jaringan pasien.9,10
B. Immunoflourescen tidak langsung
Test ini dilakukan dengan mengukur jumlah autoantibodi
di dalam darah. Pada test ini biasanya ditemukan antibodi pemfigus
tipe IgG interselluler, terdapat pada 80-90% penderita. 9,10

2.7.

Diagnosis Banding
2.7.1. Dermatitis herpetiformis
Dermatitis herpetiformis ialah penyakit yang menahun dan residif.
Penyakit ini dapat mengenai anak dan dewasa, keadaan umumnya baik,
keluhannya sangat gatal, ruam polimorf, dinding vesikel/bula tegang dan
berkelompok. Tempat presdileksinya ialah di punggung, daerah sakrum,
bokong, daerah ekstensor di lenggan atas, sekitar siku dan lutut. Ruam
berupa eritema, papulo-vesikel, dan vesikel/bula yang berkelompok dan
sistemik.5,10
Pada pemfigus vulgaris keadaan umumnya bururk, tidak gatal, kelainan
utamanya ialah bula yang berdinding kendur, generalisata dan eritema bisa
terdapat

atau

tidak.

Pada

gambaran

histopatologik

dermatitis

herpetiformis, letak vesikel/bula di subepidermal sedangkan pada


pemfigus vulgaris terletak di intraepidermal dan terdapat akantolisis. 5,10

Gambar 2.4. Dermatitis Herpetiformis


(Sumber: Fitzpatricks Edisi 7)

2.7.2. Pemfigoid Bulosa


Pemfigoid bulosa adalah penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh
adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang dan pada
pemeriksaan imonupatologik ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3)
pada epidermal basement membrane zone. Keadaan umum pasien baik,
dijumpai pada semua umur terutama pada orang tua. Kelainan kulit
terutama terdiri atas bula dapat bercampur dengan vesikel, berdinding
tergangm sering disertai eritema, tempat predileksinya ialah di ketiak,
lengan bagian fleksor dan lipat paha. Jika bula-bula pecah terdapat daerah
erosif yang luas, tetapi tidak bertambah seperti pada pemfigus vulgaris. 5,10

Gambar 2.5. Pemfigoid Bulosa


(Sumber: Fitzpatricks Edisi 7)

Perbedaan antara pemfigus vulgaris, dermatitis herpetiformis dan


pemfigoid bulosa dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Tabel.1 Perbedaan pemfigus vulgaaris, pemfigoid bulosa dan dermatitis


herpetiformis
NO

Pemfigus

Pemfigoid

Dermatitis

vulgaris

bulosa

herpetiformis

Etiologi

Autoimun

Autoimun

Belum jelas

Usia

30-60 tahun

Biasanya usia

Anak atau

tua

dewasa

Biasanya tidak

Biasanya

Sangat gatal

gatal

tidak gatal

Bula berdinding

Bula

Vesikel

kendur, krusta

berdinding

berkelompok

bertahan lama

tegang

berdinding

Keluhan

Kelainan kulit

tegang
5

Tanda nikolski

Tempat predileksi

Biasanya

Perut, lengan

Simetrik:

generalisata

fleksor, lipat

tengkuk, bahu,

paha, tungkai

lipat ketiak,

medial

posterior,
lengan
ekstensor,
daerah sakrum,
bokong

Kelainan mukosa

60%

10-40%

Jarang

Bula intradermal,

Celah di taut

Celah

akantolisis

dermal-

subepidermal,

epidermal,

terutama

bula di

neutrofil

mulut
8

Histopatologi

subepidermal,
terutama
eosinofil
9

Imunofluoresensi

IgG dan

IgG seperti

IgA granular di

komplemen di

pita di

papila dermis

epidermis

membran

10

basal
10

2.8.

Terapi

Kortikosteroid

Kortikosteroid

DDS

(prednisolon 60-

(prednison)

(diaminodifenil

150 mg sehari),

40-60 mg

sulfon) 200-

sitostatik

sehari

300 mg sehari

Penatalaksanaan
A. Pengobatan sistemik
Pengobatan sistemik kortikosteroid merupakan cara terbaik dalam
terapi pemfigus vulgaris. Steroid mengurangi inflamasi dengan cara
menekan sistem kekebalan tubuh. Perbaikan klinis akan terlihat setelah
beberapa hari pengobatan kortikosteroid kira-kira 2-3 minggu, dan 6-8
minggu untuk hasil yang lebih baik.1,11
Pemakaian dosis tinggi diperlukan saat pada pengobatan pertama kali.
kadang-kadang dosis tinggi diberikan dengan cara i.m atau i.v. dosis
dikurangai bila lesi melepuh dan telah berhenti terbentuk. Tujuannya
adalah untuk menemukan dosis terendah yang diperlukan untuk
mengendalikan gejala dimana dosis yang diperlukan bervariasi antara
pasien. Yang sering digunakan adalah prednison dan dexametason. Dosis
prednison bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 60-150 mg
sehari. Ada pula yang menggunakan 3 mg/kgbb sehari bagi pemfigus yang
berat. Pada dosis yang tinggi sebaiknya diberikan dexametason i.m atau
i.v. jika tidak ada respon perbaikan, yang berarti masih timbul lesi baru
setelah 5-7 hari, dosis pengobatan ditingkatkan 50-100% sampai ada
perbaikan. Kalau sudah ada perbaikan, dosis diturunkan 10-20 mg
ekuivalen prednison atau diturunkan hingga 50% setiap 2 minggu.1,11
Untuk mengurangi efek samping kortikosteroid dapat dikombinasikan
dengan ajuvan yang terkuat ialah sitostatik. Efek samping kortikosteroid
yang berat adalah atrofi kelenjar adrenal bagian korteks, ulkus peptikum,
dan osteoporosis yang dapat menyebabkan fraktur. Obat sitostatik yang

11

direkomendasikan adalah azatiporin karena cukup bermanfaat dan tidak


begitu toksik. Dosis azatiporin 50-150 mg sehari atau 1-3 mg per kgBB.
Efek terapeutik azatiporin baru terjadi setelah 2-4 minggu. Obat-obat
sitostatik diberikan jika dosis prednison mencapai 60 mg sehari untuk
mencegah sepsis dan bronkopneumonia. Jika telah tampak perbaikan dosis
prednison diturunkan lebih dahulu, kemudian dosis azatiporin diturunkan
secara bertahap. Obat sitostatik yang lainnya adalah siklofosfamid,
metroteksat, dan mikofenolat mofetil.11
2.8.2. Pengobatan topikal
Pada pasien dengan lesi ringan hiingga sedang dan didapatkan
sebatas pada permukaan mukosa bisa menggunakan terapi steroid topikal
saja. Pada pemfigus oral, penggunaan sikat gigi yang lembut sangat
disarankan untuk mengurangi trauma lokal. Analgesik dan anastesi topikal
seperti benzydamine hydrochloride 0,15% bisa digunakan untuk
menghilangkan nyeri pada lesi oral, terutama sebelum membersihkan
mulut dan gigi. Kebersihan rongga mulut penderita pemfiggus vulgaris
harus dijaga untuk mencegah lesi yang lebih luas. Saat menyikat gigi
sebisanya

untuk

menggunakan

larutan

kumur

antiseptik

seperti

chlorhexidine glukonat 0,2%. Untuk erosi oral yang banyak, digunakan


obat kumur seperti larutan betamethasone sodium phosphate 0,5 mg tablet
dicampurkan dalam 10 ml air dan dapat digunakan 4 kali sehari selama 5
menit setiap pemakaian. Pada daerah lesi yang erosif dapat juga diberikan
silver sulfadiazine, yang berfungsi sebagai antiseptik dan astringen. Pada
lesi pemfigus yang sedikit dapat diberikan kortikosteroid secara
intradermal dengan triamsinolon asetonid 0,1%.11

12

2.9.

Prognosis
Angka kematian pasien pemfigus vulgaris mencapai 75% sebelum
digunakannya kortikosteroid dalam pengobatannya. Setelah dimulainya
penggunaan kortikosteroid pada pemfigus, angka kematian menurun
menjadi 30% dengan angka kekambuhan sekitar 13-21%. Penyebab
kematian yang sering terjadi ialah sepsis, kakeksia dan ketidakseimbangan
elektrolit. Sehingga dapat disimpulkan bahwa dengan pengobatan
menggunakan kortikosteroid sesuai prosedur yang telah ditentukan maka
prognosis pasien pemfigus vulgaris akan lebih baik.11

13

BAB III
KESIMPULAN
Pemfigus vulgaris merupakan suatu kumpulan penyakit autoimun berbula
kronik yang tersering dijumpai (80% dari semua kasus), menyerang kulit dan
membran mukosa yang secara histologik ditandai dengan bula intraepidermal
akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik ditemukan antibodi terhadap
komponen desmosom pada permuakaan keratinosit jenis IgG. Keadaan umum
pasien biasanya buruk. Gambaran umum dari lesi pemphigus vulgaris ialah
munculnya ulser yang menyakitkan, ditandai dengan bula dan vesikel yang sudah
pecah dan kemunculan lesi baru bila lesi lama mula membaik.
Untuk mendiagnosis pemfigus vulgaris dapat dilakukan pemeriksaan
Tzanck smear, histopatologi, dan imunologi. Pengobatan pada pemfigus dapat
menggunakan terapi kortikosteroid yang didukung dengan terapi ajuvan dan
dengan terapi topikal berupa steroid,antiseptik maupun astringen.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Benny E,W. Dermatosis vesikobulosa kronik. Dalam: Mochtar H, Siti A,
editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi 7. Jakarta : EGC;2015. h
204-208.
2. Muhammad A,S. A 56 years old man with pemphigus vulgaris. J Medula
Unila 2014; vol.3(2): 68-72
3. Frank A, Eric T, Victoria P. Pemphigus. Dent Clin North Am. 2013 Oct ;
57(4)
4. Wardhana M, Rusyati L. Prevalence and quality of life of pemphigus
patients at sanglah general hospital Bali-Indonesia. Bali Medical
Journal(BMJ) 2013; Vol.2(1):42-45
5. Stanley JR. Pemphigus. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in
general medicine. Edisi ke-7. New york. McGraw-Hill; 2008.h.459-68.
6. Nola, Surya. Karakteristik pasien pemfigus vulgaris di RSUP H.Adam
Malik Medan Periode Tahun 2009-2013. Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.2014
7. James WD, Berger TG, Elston DM. Chronic Blistering Dermatoses.
Dalam :Andrews Disease of the skin Clinical Dermatology. Edisi ke-10.
Canada: WB Saunders Company. 2006.h.459-62
8. Rezeki S, Titiek S. Pemphigus vulgaris : Pentingnya diagnosis dini,
penatalaksanaan yang komrehensif dan adekuat (Laporan kasus).
Indonesian Journal of Dentistry 2009; 16(1):1-7
9. Pradeep., AR, Manojkumar., ST, Arjun., R. Pemphigus Vulgaris
associated with significant periodontal findings: Acase report. J Calif Dent
Assoc:2010. 38:3436.
10. Ramona DL. Gambaran Histopatologis Pemphigus Vulgaris. Repository
USU;2009.
11. Harman KE, Albert A, Black M. Guidelines for the management of
pemphigus vulgaris. British journal of dermatology 2003; 149: 926-937

15