Anda di halaman 1dari 62

BAB I

LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Ruangan / Kamar
Tanggal Masuk
Tanggal pemeriksaan

: Tn. I
: 27 Tahun
: Laki-laki
: Buruh
: Jl. H. Adam Malik RT 22
: ISO (L)
: 23 Mei 2016
: 28 Mei 2016

2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama :
Pasien merasa demam sejak 1 minggu SMRS.
2. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Raden mattaher dengan keluhan demam sejak
1 minggu SMRS, demam dirasakan hilang timbul, dan menggigil. Nafsu
makan berkurang sejak 1 bulan yang lalu. Berat badan terasa turun sejak
keluhan demam dirasakan. Batuk sejak 3 minggu yang lalu, awalnya batuk
kering, beberapa hari kemudian jadi berdahak dan kadang-kadang disertai
sesak napas. Sesak dan batuk dirasakan semakin bertambah berat 1 hari
SMRS, sesak tidak dipengaruhi aktivitas, tidak dipengaruhi cuaca dingin
dan tidak ada alergi debu, terbangun tengah malam karena sesak (+), nyeri
dada (+), berdebar-debar (-), pasien lebih merasa nyaman tidur dengan
posisi setengah duduk, dan sesak dirasakan bertambah berat pada saat posisi
berbaring.
Mual muntah (+), frekuensi 3 kali, isinya makanan yang pasien makan.
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal. Buang air kecil
warna dan jumlah biasa, riwayat nyeri buang air kecil tidak ada.
3.

Riwayat penyakit dahulu


1. Riwayat darah tinggi (-)
2. Riwayat Kencing manis (-)
3. Riwayat Penyakit jantung (-)
3

4. Riwayat asma (-)


5. Riwayat penyakit yang sama disangkal
4. Riwayat penyakit dalam keluarga
1. Riwayat penyakit ginjal pada keluarga disangkal
2. Riwayat penyakit jantung disangkal
3. Riwayat kencing manis disangkal
4. Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat Pekerjaan & Sosial
Pasien adalah seorang buruh dan tinggal di daerah yang padat penduduk.
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Keadaan sakit
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Tinggi/BB
Status gizi

: Sedang
: Tampak sakit sedang
: Kompos mentis, GCS 15 (E4, M5, V6)
: 120/80 mmHg
: 98 x/menit
: 19 x/menit
: 36,6 C
: TB : 165, BB : 50 kg
:

50 : : IMT 18,3
(1,65)

Sianosis (-), dispeneu (-), dehidrasi (-), edema umum (-),


Cara berbaring
: posisi setengah duduk.
Kulit
:
Warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), pertumbuhan
rambut merata, warna hitam dan tidak mudah dicabut, keringat/
kelembapan normal, turgor kulit < 2 detik, ikterus (-), lapisan lemak
normal, edema (-).
Kelenjar
:
Pembesaran kelenjar submandibula (-), submental (-), jugularis superior
(-), jugularis interna (-)
Kepala
:
Normochepal, ekspresi muka normal, simetris, nyeri tekan syaraf (-),
deformitas (-)
Mata :
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil
kanan & kiri isokor, d 3 mm,
Telinga :
4

Tidak ada deformitas, fungsi pendengaran baik, tidak ada sekret, nyeri (-)
Hidung :
Deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), rinore (-), pembesaran konka
(-), perdarahan (-), sumbatan (-), fungsi penciuman baik.
Mulut dan faring :
Sariawan (-), tonsil T1-T2, gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi papil
(-), bau pernapasan khas (-), disfagia (-)
Leher :
Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5-2 cm H2O,
kaku kuduk (-)
Paru-paru
- Inspeksi

: Simetris, tidak ada gerakan paru yang tertinggal,

barrer chest (-) diameter anter-posterior dan transversal sebanding, otot


bantu pernafasan (-), pelebaran sela iga (-), hipertrofi otot pernafasan (-)
- Palpasi
: Vocal Fremitus baik, simetris kanan dan kiri, nyeri
tekan (-), sela iga melebar (-).
- Perkusi
: sonor pada kanan dan kiri, nyeri ketok (-)
- Auskultasi
: Vesikuler (+/+) di kedua lapangan paru, wheezing
(-/-), ronki (-/-)
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari ICS V linea midaxillaris anterior
sinistra, intensitas kuat angkat, thrill (+).
- Perkusi : dengan batas:
Kanan

: ICS III Linea parasternalis dekstra

Kiri

: ICS V Linea midklavikularis sinistra

Atas

: ICS II parasternalis dekstra

Pinggang jantung : ICS III parasternalis sinistra


- Auskultasi : bunyi jantung normal BJ I dan BJ II regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi
: simetris, sikatrik (-), vena kolateral (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Palpasi

: asites (-), Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hati limpa

ginjal : sulit dinilai.


- Perkusi
: timpani,
Punggung
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : vocal fremitus normal kanan dan kiri
- Perkusi : sonor kanan dan kiri
- Gerakan : simetris
- Nyeri ketok CVA : tidak ada
Ekstremitas
- Superior

: deformitas (-), sianosis (-), edem (-/-), palmar eritem (-),

ujung jari pucat (-), gerakan keduanya aktif , reflex fisiologis baik,
reflex patologis tidak ada.
- Inferior

: deformitas (-), sianosis (-), pucat (-), nyeri (-), edem (-/-),

gerakan keduanya aktif, reflex fisiologis baik, reflex patologis tidak


ada.
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Penunjang di Rumah Sakit Raden Mattaher
(26 Mei 2015)
Darah
WBC
: 10,2 103/mm3 (3,5-10)
RBC
: 4,50 106/mm3 (3,80- 5,80)
HGB
:11,6 g/dl % (11,0-16,5)
HCT
: 33,7 L% (35-50)
PLT: 310 H 103/mm3 (150-450)
PCT
: .129 %
RDW
: 16,8 H %
DIFF :
% GRA
: 82.2 H %
GRH
: 7,8 H 103/mm3
GDS
: 144 mg/dl
2.5 Diagnosis Kerja
TB milier
2.6 Tatalaksana awal di (IGD)
O2 2-3 L
IVFD RL Loading dehidrasi 1 kolf lanjut RL 25 tpm
6

Inj. Ondansentron 2 x 5 g
Inj. Ceftriaxone 1 x 2 g
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
PO:
PCT 3 x 500 mg
Mucogard Syrup 3 x 500 mg (1 sendok makan)
Trolit 2 x 1 sachet
2.7 Pemeriksaan yang Dianjurkan
Rontgen Thorax PA
2.8 Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam

2.9 Follow Up
Tgl
24/05/2016

25/05/2016

Subjekif
Demam
(+), nyeri
perut kiri
atas (+)

demam (+)

Objektif
Assesment
KU: sakit sedang
Suspect
Kesadaran: CM
malaria
TD: 130/90 mmHg
Suhu: 39C
Nadi: 112 x/mnt
RR: 24x/mnt
Kimia darah :
Bilirubin total 6,1
g/dl
Albumin 3,0 g/dl
Globulin 3,1 g/dl
SGOT 19 g/dl
SGPT 15 g/dl
Ureum 18,6 g/dl
Kreatinin 1,2 g/dl

KU: sakit sedang


Suspect
Kesadaran: CM
Malaria
TD: 130/90 mmHg
Suhu: 39C
Nadi: 112x/mnt
RR: 24x/mnt
DDR (-)
URIN:
warna
kuning
muda,
leukosit
2-4,

Penatalaksanaan
Inj. Ondansentron 2 x
5g
Inj. Ceftriaxone 1 x 2
g
Inj. Ranitidin 2 x 50
mg
PO:
PCT 3 x 500 mg
Mucogard Syrup 3 x
500 mg (1 sendok
makan)
Trolit 2 x 1 sachet
Rencana Tensi

Inj. Ondansentron 2 x
5g
Inj. Ceftriaxone 1 x 2
g
Inj. Ranitidin 2 x 50
mg
PO:
PCT 3 x 500 mg
7

eritrosit 0-2, epitel


2-3 LPB.
Splenomegali (+)
26/05/2016 Batuk (+)

Mucogard Syrup 3 x
500 mg (1 sendok

KU: sakit sedang


Kesadaran: CM
TD:130/90 mmHg
Suhu: 37,5c
Nadi: 92x/mnt
RR: 22x/mnt
UR : 51,9
KR: 0,8
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TD:140/90 mmHg
Suhu: 37,9c
Nadi: 80x/mnt
RR: 22x/mnt
SGOT: 30
SGPT : 27
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TD:140/90 mmHg
Suhu: 37,9c
Nadi: 80x/mnt
RR: 22x/mnt

Suspect TB
paru

29/05/2016 Muntah (+)

KU: sakit sedang


Kesadaran: CM
TD:140/90 mmHg
Suhu: 37,9c
Nadi: 80x/mnt
RR: 22x/mnt

TB milier

30/05/2016 Keluhan (-)

KU: sakit sedang


Kesadaran: CM
TD:130/90 mmHg
Suhu: 37,9c
Nadi: 80x/mnt
RR: 22x/mnt

TB milier

31/05/2016 Keluhan (-)

KU: sakit sedang


Kesadaran: CM
TD:130/90 mmHg
Suhu: 37,9c

TB milier

27/05/2016 Muntah (+)

28/05/2016 Batuk (+)

TB milier

makan)
Trolit 2 x 1 sachet
R/ Thorax PA
Konseling
Tensi

Inj. Omeprazole 2 x
10 mg
PO: Sulcrafat 3 x 500
mg (1 sendok makan)

TB milier

R/ cek tensi
Cek sputum

Nadi: 80x/mnt
RR: 22x/mnt
1/06/2016

Keluhan (-)

KU: sakit sedang


Kesadaran: CM
TD:130/90 mmHg
Suhu: 37,9c
Nadi: 80x/mnt
RR: 22x/mnt

TB milier

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.

DEFINISI
1.

Tuberkulosis

Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh


Mycobacterium tuberculosis yang bersifat kronik, berulang dan
merupakan

penyakit

infeksi

pulmo

dan

ekstrapulmo

yang

dikarakteristikan dengan terbentuknya granuloma dengan kaseosa,


fibrosis serta

kavitas.

Sedangkan, berdasarkan Guidenance for

National Tuberculosis Programmes on Management of Tuberculosis in


Children, tuberculosis merupakan penyakit infeksi kronik yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang ditandai oleh
pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan oleh
hipersensitivitas yang diperantarai sel (cell-mediated). 1
Basil ini akan masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi lalu
masuk ke paru dan menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah
dan sistem limfatik atau secara langsung menyebar ke organ target
tersebut. Tuberkulosis paru merupakan bentuk TB yang sering terjadi
yaitu sekitar 80% dari kasus. Tuberkulosis ekstrapulmo dapat
menyerang beberapa organ selain paru. 2
2.

Tuberkulosis Milier
Tuberkulosis milier merupakan penyakit limfo-hematogen
sistemik akibat penyebaran Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis
diseminata) dari kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu
2-6 bulan setelah infeksi awal. TB milier juga menyebabkan acute
respiratory distress syndrome (ARDS).

10

Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan


merupakan 3-7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang
tinggi. Terjadinya TB

milier dipengaruhi 3 faktor yaitu bakteri

Mycobacterium tuberculosis (jumlah dan virulensi), status imunologis


penderita (non spesifik dan spesifik) dan faktor lingkungan. Beberapa
kondisi yang menurunkan sistem imun juga dapat menyebabkan timbulnya
TB

milier, seperti infeksi HIV, malnutrisi, infeksi campak, pertusis,

diabetes melitus, gagal ginjal, keganasan, penggunaan kortikosteroid


jangka lama. 2

B.

EPIDEMIOLOGI
1.

Epidemiologi Tuberkulosis
Tuberkulosis (TB ) paru merupakan penyakit menular yang masih

menjadi perhatian dunia. Penyakit ini merupakan infeksi kronik jaringan


paru yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.2 Sepertiga dari
populasi dunia sudah tertular dengan TB paru dengan sebagian besar
penderita adalah 15-55 tahun yang berpotensi menularkan kepada orang
lain. Penanggulangan penyakit TB paru aktif dilakukan oleh 199 negara
di dunia tetapi hingga saat ini belum ada satu negara pun yang bebas TB
paru.3 WHO sejak tahun 1995 mencanangkan strategi Direct-Observed
Treatment Short-term (DOTS) yang kemudian dinyatakan oleh Bank
Dunia sebagai intervensi kesehatan yang

paling efektif.4 WHO

memperkirakan adanya 9,5 juta kasus baru dan sekitar 0,5 juta orang
meninggal akibat TB paru diseluruh dunia. 5

11

Gambar 2.1. Insidensi TB secara Global tahun 2010 6


Laporan WHO tentang insidensi TB secara Global tahun 2010
menyebutkan bahwa insidensi terbesar TB terjadi di Asia-Tenggara
yaitu sebesar 40% dan Indonesia menempati posisi ke lima setelah
Banglades, Buthan, DPR Korea, dan India.6 Di Indonesia, TB paru
merupakan penyakit menular pertama yang mengancam nyawa dan
merupakan peringkat ke-3 dari 10 penyakit pembunuh terbesar di
Indonesia. Rata-rata insidensi TB

yaitu sebesar 189 per 100.000

populasi per tahun. Rata-rata prevalensi TB yaitu 289 per 100.000


populasi per tahun dan rata-rata mortalitas TB yaitu sebesar 27 per
100.000 populasi per tahun. Sedangkan Case Detection Rate hanya
66%. 6,7

Gambar 2.2. Rata-rata Prevalensi TB tahun 1990 dan 2010 6


Tabel 2.1. Insidensi, Prevalensi dan Mortalitas di Asia Tenggara (rata12

rata per 100.000 populasi) 6

2.

Epidemiologi TB Milier
Dari seluruh kasus TB, sekitar 1,5% mengalami TB

milier.

WHO melaporkan bahwa sekitar 2-3 juta pasien meninggal tiap


tahunnya akibat TB Milier. Insidensi TB Milier nampak lebih tinggi
di Afrika. Hal ini disebabkan faktor risiko sosial ekonomi yang rendah,
jenis kelamin yaitu lelaki lebih banyak dibanding perempuan dan tidak
dibuktikan adanya peran genetik dalam hal ini. 8,9
TB milier ini, selalu diikuti oleh infeksi primer, dengan atau
tanpa periode laten yang pendek. Infeksi yang terjadi pada TB milier
dikarakteristikan sebagai jumlah yang besar dari basil TB. Walaupun
dengan foto thorax, TB

Milier dapat didiagnosis tetapi bila tidak

ditangani dengan segera maka dapat menyebabkan kematian pada


pasien. Sekitar 25% pasien dengan TB

Milier dapat terjadi

penyebarluasan ke meningens. 9

C.

ETIOLOGI
1.

Etiologi Tuberkulosis
13

Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis,


yang merupakan bakteri berbentuk batang (basil) lengkung, gram
positif, pleomorfik, tidak bergerak, dan tidak membentuk spora. Basil
tuberkel ini mempunyai panjang sekitar 2-4m. Bakteri ini merupakan
aerob obligat yang tumbuh pada media biakan sintetik yang
mengandung gliserol sebagai sumber karbon dan garam ammonium
sebagai sumber nitrogen. Oleh sebab itu bakteri ini lebih menyenangi
jaringan yang tinggi kandungan oksigennya seperti tekanan oksigen
pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lain,
sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit
tuberkulosis. 5,10
Bakteri ini tumbuh paling baik pada suhu 37-41C. Dinding
selnya kaya akan kompleks lipid yaitu mengandung mycolic acid,
wax-D dan fosfatid. Mycolic acid ini yang membuat bakteri tersebut
tahan asam sehingga warnanya tidak dapat dihilangkan dengan asam
alkohol setelah diberi warna. Ketahanan terhadap asam ini
menyebabkan bakteri memiliki kapasitas untuk membentuk kompleks
mikolat stabil dengan pewarnaan arilmetan. Bila diwarnai maka bakteri
ini akan melawan perubahan warna dengan etanol dan hidrokhlorida
atau asam lain. Wax-D merupakan komponen aktif yang berguna untuk
melawan respon imun dan dapat menimbulkan resistensi terhadap daya
bakterisid, antibodi dan komplemen. Sedangkan fosfatid berperan
terhadap terjadinya nekrosis kaseosa. Di dalam jaringan, bakteri hidup
sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag.10
Cord factor (trehalose dimycolate) yang dimiliki oleh bakteri ini
berhubungan dengan virulensi bakteri. Bakteri ini dapat hidup pada
udara kering maupun dalam keadaan dingin dapat tahan bertahuntahun dalam lemari es. Hal ini terjadi karena bakteri bersifat dormant.
Sifat dormant inilah yang menyebabkan bakteri dapat bangkit kembali
dan menjadikan tuberkulosis aktif lagi. 5,10

14

Gambar 2.3. Mycobacterium tuberculosis. Panah putih menunjukkan


basil tahan asam pada pewarnaan Ziehl Neelson10

Gambar 2.4. Mycobacterium tuberculosis yang dilihat pada mikroskop


elektron
Mikobakterium tumbuh lambat dengan waktu pembentukannya
12-24 jam. Isolasi dari spesimen klinis pada media sintetik padat
biasanya memerlukan waktu 3-6 minggu, dan uji kerentanan obat
memerlukan 4 minggu tambahan. Namun pertumbuhan dapat dideteksi
dalam 1-3 minggu pada medium cairan selektif dengan menggunakan
nutrien radiolabel (system radiometric BACTEC). 10
2.

Faktor yang mempengaruhi TB Milier


Terjadinya TB Milier, dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu basil
M. Tuberculosis (jumlah dan virulensinya) dan status imunologis
pasien (nonspesifik dan spesifik). Beberapa kondisi yang menurunkan
sistem imun juga dapat memudahkan timbulnya TB Milier, seperti
infeksi HIV, malnutrisi, infeksi morbili, pertusis, diabetes mellitus,

15

gagal ginjal, keganansan dan penggunaan kortikosteroid jangka


panjang.

Faktor-faktor

lain,

yang

juga

ikut

mempengaruhi

perkembangan penyakit ini ialah faktor lingkungan, yaitu kurangnya


paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, asap
rokok, penggunaan alkohol serta sosial ekonomi yang rendah. 9,10
D.

CARA PENULARAN
Sumber penularan TB paru yaitu penderita TB BTA positif. Pada
waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan bakteri ke udara dalam
bentuk droplet (percikan dahak) dengan diameter1-5m yang mengandung
Mycobacterium tuberculosis. Droplet yang mengandung bakteri

dapat

bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. Risiko infeksi
tergantung dari beberapa faktor seperti sumber infeksi, kedekatan dengan
kontak dan banyaknya basil yang terinhalasi. Orang dapat terinfeksi apabila
droplet

tersebut

terhirup

kedalam

saluran

pernapasan.

Selama

Mycobacterium tuberculosis masuk kedalam tubuh manusia melalui


pernapasan, bakteri tersebut dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh
lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran linfe,saluran napas,
atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya.8,11
Tabel 2.2. Faktor-faktor yang mempengaruhi kemungkinan penularan
Mycobacterium tuberculosis4
Faktor

Deskripsi

Suseptibilitas

Status imun dari individu yang terekspos

(Susceptibility)
Infeksius
(Infectiousness)

Jumlah tuberkel basilus yang dikeluarkan oleh


orang dewasa dengan TB aktif.

Lingkungan

sirkulasi udara
penularan.

(Environment )
Paparan

yang

buruk

memperbesar

Kedekatan (proximity), frekuensi dan durasi dari

16

(Exposure)

paparan

Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya


bakteri

yang dikeluarkan dari paru. Makin tinggi derajat positif hasil

pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil


pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat bakteri ), maka penderita tersebut
dianggap tidak menular. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan
oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara
tersebut.4,8
Risiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection
= ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan bervariasi antara 1-2 %.
Pada daerah dengan ARTI sebesar 1 %, berarti setiap tahun diantara 1000
penduduk, 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi. Sebagian besar dari orang
yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB, hanya 10 % dari yang
terinfeksi yang akan menjadi penderita TB sehingga dapat diperkirakan
bahwa daerah dengan ARTI 1 %, maka diantara 100.000 penduduk rata-rata
terjadi 100 (seratus) penderita tuberkulosis setiap tahun, dimana 50 %
penderita adalah BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan
seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah
diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS. 10
E.

PATOGENESIS
Setelah paparan dan inhalasi dari basil TB

melalui drophlet

infection, maka basil TB ini akan masuk ke saluran pernafasan dan ke


daerah paru. Hal ini diikuti dengan terbentuknya limfangitis paru dan
limfadenopati hilus. Kemudian dalam waktu 3 bulan, apabila kondisi pasien
mengalami penurunan, sanitasi buruk dan keadaan gizi kurang, maka basil
TB akan menyebar secara hematogen, setelah terjadi infeksi primer. Akan
tetapi TB milier, dapat terjadi sebagai TB primer atau mungkin merupakan
perkembangan setelah adanya infeksi awal. 11,12
Droplet yang terinhalasi dapat melewati sistem imun yang berada di
bronkus karena ukurannya yang terlalu kecil dan berpenetrasi ke dalam
17

alveoli. Hal ini kemudian mengaktifkan mekanisme imunologis non


spesifik. Basil tersebut mengaktifkan makrofag alveolar dan sel dendritik
yang berfungsi memfagosit patogen tersebut melalui reseptor makrofag yang
dimilikinya. Lipoarabinomannan mycobacterial yang dimiliki oleh basil ini
dapat menyebabkan basil dapat berikatan dengan reseptor makrofag alveolar
sehingga C3 sebagai komplemen protein dapat bekerja dengan mengikat
dinding sel dan meningkatkan perlawanan terhadap Mycobacterium. M.
tuberculosis juga dapat menginfeksi sel non fagositik pada alveolar space
yaitu M cells, alveolar endothelial, type 1 dan

type 2 epithelial cells

(pneumocytes). 11
Pada reaksi awal, makrofag alveolus akan menfagositosis bakteri dan
menghancurkan sebagian besar bakteri tersebut. Makrofag ini juga akan
menginisiasi terbentuknya berbagai reaksi yang berkelanjutan dan
mengontrol terjadinya infeksi akibat bakteri ini, lalu diikuti terjadinya fase
latent tuberculosis atau perubahan. M.tuberculosis diinternalisasi oleh sel
imun fagositik dan bereplikasi secara intrasel sehingga dapat melewai barier
alveolar yang menyebabkan penyebaran secara sistemik. Replikasi intrasel
dan penyebaran secara simultan dari patogen ke kelenjar limfe pulmo dan
ekstrapulmo menyebabkan respon imun adaptif. Kemampuan bakteri ini
untuk bertahan sangatlah kuat sehingga dapat mencegah eliminasi oleh
sistem imun. 11
Pada individu yang terinfeksi, cell-mediated immune response (CMI)
berkembang 2-8 minggu setelah infeksi yang dapat menghentikan
multiplikasi tuberkel basil. Limfosit T teraktivasi oleh makrofag dan sel
imun lain sehingga membentuk granuloma yaitu dinding dari jaringan
nekrotik yang berfungsi untuk membatasi replikasi dan penyebaran tuberkel
basil. 11
Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB dan biasanya dapat
menghancurkan sebagian besar kuman TB . Makrofag ini juga akan
menginisiasi terbentuknya berbagai reaksi yang berkelanjutan dan
mengontrol terjadinya infeksi akibat basil ini, lalu diikuti terjadinya fase
18

latent tuberculosis atau perubahan menjadi aktifnya penyakitnya TB yang


disebut sebagai primary progressive tuberculosis. Akan tetapi, pada
sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB
dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag yang terjadi setiap 25-32 jam.
Akibat reaksi makrofag dan mycobacterium selanjutnya, akan menghasilkan
enzim proteolitik dan sitokin. Produksi dari sitokin akan merangsang
limfosit T pada proses imunitas. Makrofag akan menggiring antigen dari
basil ini ke permukaan sel T untuk terus bereaksi melawan bakteri ini. Selain
itu, bakteri ini yang tidak dapat dilawan oleh beberapa proses tersebut akan
terus berkembang biak di dalam makrofag sehingga makrofag tidak mampu
menghancurkan bakteri ini dan bakteri tersebut bereplikasi di dalam
makrofag. Bakteri dalam makrofag yang terus berkembang biak akhirnya
akan menyebabkan makrofag lisis dan bakteri tersebut akhirnya akan
membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni bakteri

di

jaringan paru disebut fokus primer GOHN. 11


Dari fokus primer, Mycobacterium tuberculosis menyebar melalui
saluran limfe menuju kelenjar limfe regional yaitu kelenjar limfe yang
mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini
menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan kelenjar
limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah
atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlihat adalah kelenjar limfe parahilus
sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru maka yang akan terliat
adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara
fokus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan
saluran limfe yang meradang (limfangitis).
Waktu yang diperlukan sejak masuknya Mycobacterium tuberculosis
hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa
inkubasi TB. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses
infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga
timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam
waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa
19

inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103 -104, yaitu
jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler.
Tabel 2.4. Timetable Tahapan Perjalanan Infeksi Mycbacterium Tuberculosis
11

Gambar 2.5. Kalender Perjalanan TB Primer 8


20

Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, mikroorganisme


basil tersebut akan berlanjut tumbuh sampai jumlah yang dicapai cukup
untuk bereaksi dengan sistem imun tubuh. Sehingga, terjadi perubahan pada
jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap tubekulin. Sekitar
3-8 minggu terjadii perkembangan sensitivitas serta konversi reaktivitas
dermal terhadap tuberkulin. Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah,
infeksi TB

primer dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh

terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya


respons positif terhadap uji tuberkulin. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin
masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluler tubuh
terhadap TB telah terbentuk. Pada sebagian besar individu dengan sistem
imun yang berfungsi baik, sistem imun seluler berkembang dan proliferasi
bakteri terhenti tetapi sejumlah kecil bakteri dapat tetap hidup dalam
granuloma. Granuloma ini terbentuk akibat adanya reaksi dengan sistem
imunitas. Selain itu, lesi yang terbentuk merupakan tipe nodular yang
terbentuk akibat adanya akumulasi dari pengaktifan limfosit T dan makrofag
yang terbentuk akibat upaya dalam mempertahankan replikasi basil TB. Hal
ini dapat berlanjut membentuk nekrosis padat di tengah dari lesi yang
terbentuk. Setelah itu, M.tuberculosis dapat merubah ekspresi fenotipnya
seperti protein regulation untuk tetap bertahan. 4,11
Sekitar 2 sampai 3 minggu, nekrosis yang terjadi berubah menjadi
nekrosis perkejuan atau nekrosis kaseosa, yang dikarakteristikan dengan
kadar oksigen yang rendah, pH rendah, nutrisi yang terbatas. Kondisi ini
akan menghambat pertumbuhan basil tersebut dan mempertahankan fase
laten yang akan terus berlanjut. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman
TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan. 4,11
Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru
biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau
kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkejuan dan enkapsulasi. Kelenjar
limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi
21

penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru.


Bakteri dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam
kelenjar ini.
Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi
yang terjadi dapat disebabkan oleh fokus paru atau di kelenjar limfe
regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan
pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkejuan yang berat,
bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga
meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas). Kelenjar limfe hilus atau
paratrakea yang mulanya berukuran normal saat awal infeksi, akan
membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut sehingga area bronkus
akan terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal
dapat menyebabkan ateletaksis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan
nekrosis perkejuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus,
sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa
keju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga
menyebabkan gabungan pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut
sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi. 1,2
Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat
terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen,
kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer.
Sedangkan pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke dalam
sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh dan adanya penyebaran
hematogen inilah yang menyebabkan TB

disebut sebagai

penyakit

sistemik. 2,13
Apabila virulensi kuman rendah atau jumlah kuman sedikit atau daya
tahan tubuh yang baik kompleks Primer akan mengalami resolusi secara
sempurna membentuk fibrosis dan kalsifikasi setelah mengalami nekrosis
perkijuan dan enkapsulasi. Begitu juga kelenjar limfe regional akan
mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi resolusinya biasanya tidak
sesempurna Fokus Primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup
22

dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini (dormant). Selain


mengalami resolusi Kompleks Primer dapat juga mengalami komplikasi dan
dapat menyebar. Penyebaran dapat terjadi secara bronkogen, limfogen dan
hematogen. Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe
regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran
hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke
seluruh tubuh. Penyebaran hematogen kuman TB dapat berupa 13
a) Occult hematogenic spread (penyebaran hematogenik tersamar).
b) Acute generalized hematogenic spread (penyebaran hematogenik

generalisata akut).
c) Protracted hematogenik spread (penyebaran hematogenik berulang-

ulang).
Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi yaitu dalam bentuk
penyebaran hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread). Melalui
cara ini, kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit
sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB

kemudian akan

mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju


adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang,
ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks paru atau lobus atas paru. Di
berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi dan membentuk koloni
kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi
pertumbuhannya. 2,7
Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi
pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk
dormant. Fokus ini umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit,
tetapi berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi. Fokus potensial di apeks
paru disebut sebagai Fokus SIMON. Bertahun-tahun kemudian, bila daya
tahan tubuh pejamu menurun, fokus TB ini dapat mengalami reaktivasi dan
menjadi penyakit TB di organ terkait, misalnya meningitis, TB tulang dan
lain-lain. 2

23

Week

year

Gambar 2.6. Patogenesis TB Milier 14


Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized
hematogenic spread dengan jumlah kuman yang besar. Pada bentuk ini,
sejumlah besar Mycobacterium tuberculosis masuk dan beredar dalam darah
menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi
klinis penyakit TB

secara akut, yang disebut TB

diseminata atau TB

milier. TB milier ini timbul dalam waktu 3-6 bulan setelah terjadi infeksi. 6
Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai
ukuran yang lebih kurang sama. Istilah milier berasal dari gambaran lesi
diseminata yang menyerupai butir padi-padian atau jewawut (millet seed).
Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm,
yang tersebar merata (difus) pada paru.yang secara histologi merupakan
granuloma. Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah
protracted hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu
fokus perkejuan menyebar ke saluran vaskular di dekatnya, sehingga
sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis,
24

sakit.TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute
generalized hematogenic spread. Hal ini dapat terjadi secara berulang.4,12
Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu kuman M.
tuberkulosis (jumlah dan virulensi), status imnologis penderita (nonspesifik
dan spesifik) dan faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari,
perumahan yang padat, polusi udara, merokok, penggunaan alkohol, obat
bius serta sosio ekonomi). Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun
juga dapat menyebabkan timbulnya TB milier.2

Keterangan :
1. Penyebaran hematogen terjadi secara sporadic (occult hematogenic spread) dapat
juga secara akut dan menyelruh. Bakeri TB akan membuat fokus koloni di
berbagai organ dengan vaskularisasi yang baik. fokus ini berpotensi mengalami
reaktivasi di kemudian hari
2. Kompleks primer terdiri dari fokus primer, limfangitis dan limfadenitis regional
25
3. TB primer adalah kompleks primer dan komplikasinya
4. TB pasca primer dapat terjadi akibat dari mekanime reaktivasi fokus lama TB
(endogen) biasanya pada ornag dewasa. TB dewasa juga dapat terjadi akibat
infeksi baru.

Gambar 2.7. Perjalanan Infeksi Mycobacterium Tuberculosis

G.

IMUNOPATOGENESIS
Terdapat dua macam respon imun pertahanan tubuh terhadap infeksi
tuberkulosis yaitu innate immunity dan imunitas spesifik didapat. Imunitas
spesifik yang didapat ini dibagi menjadi respon imun selular (sel T dan
makrofag yang teraktivasi) bersama sejumlah sitokin dan pertahanan secara
humoral (anti bodi-mediated). Respon imun seluler lebih banyak memegang
peranan dalam pertahan tubuh terhadap infeksi tuberkulosis. Pertahanan
secara humoral tidak bersifat protektif tetapi lebih banyak digunakan untuk
membantu menegakkan diagnosis. 4,13
Innate immunity merupakan mekanisme pertahanan tubuh nonspesifik
yang mencegah masuknya dan menyebarnya mikroorganisme dalam tubuh
serta mencegah terjadinya kerusakan jaringan. Beberapa komponen innate
immunity yaitu 4 :
1. Pemusnahan bakteri intraselular oleh sel polimorfonuklear (PMN) dan
makrofag.
2. Aktivasi komplemen melalui jalur alternatif.
3. Degranulasi sel mast yang melepaskan mediator inflamasi
4. Produksi interferon alfa (IFN ) oleh leukosit dan interferon beta (IFN )
oleh fibroblast yang mempunyai efek antivirus.
5. Pemusnahan mikroorganisme ekstraselular oleh sel natural killer (sel
NK) melalui pelepasan granula yang mengandung perforin.

26

M. tuberculosis difagositosis oleh makrofag dan sel sendirtik melalui


membrane-bound receptors seperti CR3, scavenger receptor, MMR, TLR,
NOD2 dan DC-SIGN. Hal ini akan memicu aktivasi macrophage signalling
pathways (NF-kB), menyebabkan sekresi
chemokines

pro-inflammatory cytokines,

dan molekul antimikroba serta aktivasi VDR yang dapat

meginduksi ekspresi antimicrobial peptides seperti cathelicidin dan


defensin. Sel PMN mengenali dan memfagosit

M. tuberculosis serta

mensekresikan antimicrobial peptides yang berfungsi untuk membunuh


bakteri. Sel NK, T cells dan CD1-restricted T cells juga diaktivasi oleh
ligand spesifik dan kemudian mengeluarkan cytotoxic factor dan
mensekresikan IFN- yang dapat mengaktifkan makrofag. 9

Keterangan :
CR3, complement receptor 3; DC-SIGN, dendritic cell-specific
intercellular-adhesion molecule-3-grabbing non-integrin; INF, interferon;
MMR, macrophage mannose receptor; NK, natural killer; PMN,
polymorphonuclear neutrophils; TLR, toll-like receptors; TNF, tumour
necrosis factor; VDR, vitamin D receptor
Gambar 2.8. Innate immunity terhadap infeksi tuberculosis 9

27

Imunitas spesifik didapat, bila mikroorganisme dapat melewati


pertahanan nonspesifik/innate immunity, maka tubuh akan membentuk
mekanisme pertahanan yang lebih kompleks dan spesifik. Mekanisme
imunitas ini memerlukan pengenalan terhadap antigen lebih dulu.
Mekanisme imunitas spesifik ini terdiri dari 4,6 :
1. Imunitas humoral
2. Produksi antibodi spesifik oleh sel limfosit B (T dependent dan non T
dependent).
3. Cell mediated immunity (CMI)
Sel limfosit T berperan pada mekanisme imunitas ini melalui:
1. Produksi sitokin serta jaringan interaksinya.
2. Sel sitotoksik matang di bawah pengaruh interleukin 2 (IL-2) dan
interleukin 6 (IL-6).
Respons

imun

tubuh

dipicu

oleh

masuknya

antigen

atau

mikroorganisme ke dalam tubuh dan dihadapi oleh sel makrofag yang


selanjutnya akan berperan sebagai antigen presenting cell (APC). Sel ini
akan menangkap sejumlah kecil antigen dan diekspresikan ke permukaan sel
yang dapat dikenali oleh sel limfosit T penolong (Th atau T helper). Sel Th
ini akan teraktivasi dan (selanjutnya sel Th ini) akan mengaktivasi limfosit
lain seperti sel limfosit B atau sel limfosit T sitotoksik. Sel T sitotoksik ini
kemudian berpoliferasi dan mempunyai fungsi efektor untuk mengeliminasi
antigen. 4,6
Setiap prosesi ini sel limfosit dan sel APC bekerja sama melalui kontak
langsung atau melalui sekresi sitokin regulator. Aksi pengenalan itu sel T
helper (Th) bersama-sama ekspresi MHC kelas II kepada sel Th,
mengaktivasi sel B untuk memproduksi antibodi spesifik terhadap antigen.
Aktivasi sel T menyebabkan terjadinya diferensiasi sel B menjadi sel plasma
yang kemudian menghasilkan antibodi. Sel B menerima signal dari sel T
untuk berbagi dan berdiferensiasi menjadi antigen precenting cells (APC)
dan sel memori B.13

28

Respons imun terhadap sebagian besar antigen hanya dimulai bila


antigen telah ditangkap dan diproses serta dipresentasikan oleh sel APC.
Oleh karena itu sel T hanya mengenal imunogen yang terikat pada protein
MHC pada permukaan sel lain. Ada 2 kelas MHC yaitu4 :
1.

Protein MHC kelas I


Diekspresikan oleh semua tipe sel somatik dan digunakan untuk
presentasi antigen kepada sel TCD8 yang sebagian besar adalah sel
sitotoksik. Hampir sebagian besar sel mempresentasikan antigen ke sel
T sitotoksik (sel Tc) serta merupakan target/sasaran dari sel Tc tersebut.

2.

Protein MHC kelas II.


Diekspresikan hanya oleh makrofag dan beberapa sel lain untuk
presentasi antigen kepada sel TCD4 yang sebagian besar adalah sel T
helper (Th). Aktivasi sel Th ini diperlukan untuk respons imun yang
sesungguhnya dan sel APC dengan MHC kelas II merupakan poros
penting dalam mengontrol respons imun tersebut.
Respon imun primer terjadi sewaktu antigen pertama kali masuk ke

dalam tubuh, yang ditandai dengan munculnya IgM beberapa hari setelah
pemapara. Kadar IgM mencapai puncaknya pada hari ke-7. Pada 6-7hari
setelah pemaparan, barulah bisa di deteksi IgG pada serum, sedangkan IgM
mulai berkurang sebelum kadar IgG mencapai puncaknya yaitu 10-14 hari
setelah pemaparan anti gen.

Respon imun sekunder terjadi apabila

pemaparan antigen terjadi untuk yang kedua kalinya, yang di sebut juga
booster. Puncak kadar IgM pada respon sekunder ini umumnya tidak
melebihi puncaknya pada respon primer, sebaliknya kadar IgG meningkat
jauh lebih tinggi dan berlangsung lebih lama. Perbedaan dalam respon ini di
sebabkan adanya sel B dan sel Tmemory akibat pemaparan yang pertama.6.13
Ketika Mycobacterium tuberculosis masuk ke dalam paru paru,
proteksi utama respon imun spesifik terhadap bakteri intraseluler berupa
imunitas selular. Imunitas seluler terdiri dari sel CD4+ yang mengaktifkan
makrofag yang memproduksi IFN- dan CD8+ yang memacu pembunuhan
mikroba serta lisis sel terinfeksi. Makrofag yang diaktifkan sebagai respon
terhadap mikroba intraseluler dapat pula membentuk granuloma dan
29

menimbulkan kerusakan jaringan. Bakteri intraseluler dimakan makrofag


dan dapat hidup dalam fagosom dan masuk dalam sitoplasma. CD4+
memberikan respon terhadap peptide antigen MHC-II asal bakteri
intravesikular, memproduksi IFN- yang mengaktifkan makrofag untuk
menghancurkan mikroba dalam fagosom. CD4+ naif dapat berdiferensiasi
menjadi sel Th1 yang mengaktifkan fagosit untuk membunuh mikroba yang
dimakan.
Mycobacterium tuberculosis dapat hidup terus serta melanjutkan
pertumbuhannya

di

dalam

sitoplasma

makrofag

setelah

mereka

difagositosis. Induksi respons kekebalan spesifik sekunder terhadap sejenis


mikroba dapat merangsang tubuh untuk serentak memberikan kekebalan
nonspesifik pada mikroba lain yang mempunyai sifat pertumbuhan yang
sama.8
Bukti secara eksperimental menunjukkan bahwa pertahanan anti
mikobakteri adalah makrofag dan limfosit T. Sel fagosit mononuklear atau
makrofag berperan sebagai efektor utama sedangkan limfosit T sebagai
pendukung proteksi atau kekebalan. 8
Mycobacterium tuberculosis di inhalasi sehingga masuk ke paru-paru,
kemudian difagositosi oleh makrofag. Makrofag tersebut mempunyai 3
fungsi utama, yaitu 8 :
a. Memproduksi enzim

proteolitik

dan

metabolit

lainnya

yang

memperlihatkan efek mycobactericidal.


b. Memproduksi sitokin sebagai respon terhadap M. tuberculosis yakni
IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a TGF-b. Sitokin mempunyai efek
imunoregulator yang penting.
c. Untuk memproses dan menyajikan anti gen terhadap limfosist T.
Sitokin yang dihasilkan makrofag mempunyai potensi untuk menekan
efek imunoregulator dan menyebabkan manifestasi klinis terhadap
tuberkulosis. IL-1 merupakan pirogen endogen menyebabkan demam
sebagai karakteristik tuberkulosis. IL-6 akan meningkatkan produksi
imunoglobulin oleh sel B yang teraktivasi, menyebabkan hiperglobulinemia
yang banyak dijumpai pada pasien tuberkulosis. TGF berfungsi sama dengan
IFN untuk meningkatkan produksi metabolit nitrit oksida dan membunuh
30

bakteri serta diperlukan untuk pembentukan granuloma untuk mengatasi


infeksi mikobakteri. Selain itu TNF dapat menyebabkan efek patogenesis
seperti demam, menurunnya berat badan dan nekrosis jaringan yang
merupakan ciri khas tuberkulosis. 6,8
Akibat adanya akumulasi makrofag maka terjadi penimbunan pada
daerah yang terdapat antigen dan terjagi granuloma yang dapat
menyebabkan kerusakan jaringan. Lesi jaringan oleh basil mikobakterium
pada dasarnya memiliki dua tipe, tipe eksudatif dan tipe produktif. Tipe
eksudatif adalah suatu rekasi radang akut; terjadi udema sel leukosit
polimorfonuklear, kemudian monosit terkumpul di sekeliling basil tersebut
yang bersarang di tempat itu. Lesi ini kemungkinan dapat mengalami
sembuh sempuma, nekrosis jaringan atau berkembang menjadi tipe
produktif. Tipe produktif ditandai timbunan sel radang di sekitar basil. Lesi
ini tersusun atas banyak tuberkel yang kemudian membesar atau
mengelompok atau mencair dan mengalami proses kaseosa. 6,8
Pada tuberkulosis primer, perkembangan infeksi M. tuberculosis pada
target organ tergantung pada derajat aktivitas anti bakteri makrofag dari
sistem imun alamiah serta kecepatan dan kualitas perkembangan sistem
imun yang di dapat. Oleh sistem imun alamiah, basil akan di eliminasi oleh
kerja sama antara alveolar makrofag dan NK sel melalui sitokin yang
dihasilkannya yakni TNF-a dan INF-g. Mekanisme pertahanan tubuh
terhadap infeksi ini terutama dilakukan oleh sel-sel pertahanan (sel T dan
makrofag yang teraktivasi) bersama sejumlah sitokin. Pada limfonodi
regional, terjadi perkembangan respon imun adaptif, yang akan mengenali
basil tersebut. Tipe respon imun ini sangat tergantung pada sitokin yang
dihasilkan oleh sistem imun alamiah. Dominasi produksi sitokin oleh
makrofag yang mensekresikan IL-12 akan merangsang respon sel Th 1,
sedangkan bila IL-4 yang lebih banyak disekresikan oleh sel-T maka akan
timbul respon oleh sel Th 2. Tipe respon imun ini akan menentukan kualitas
aktivasi makrofag untuk mempresentasikan anti gen kepada sel-T khususnya
melalui jalur MHC kelas-II. 6,8
31

Selama imunitas adaptif berkembang untuk mempercepat aktivasi


makrofag/monosit, terjadilah bakteremia. Basil menggunakan makrofag
sebagai sarana untuk menyebar dan selanjutnya tumbuh dan menetap pada
sel-sel fagosit di berbagai organ tubuh. Peristiwa ini akan terjadi bila sel-T
spesifik yang teraktivasi pada limfonodi mengalami resirkulasi dan melewati
lesi yang meradang yang selanjutnya akan membentuk granuloma. Pada
peristiwa ini TNF memegang peranan yang sangat vital. Bila respon imun
adaptif berkembang tidak adekuat maka akan timbul manifestasi klinis
akibat penyebaran basil yang berupa tuberkulosis milier atau tuberkulosis
meningen. 6,13

Keterangan :
Makrofag yang terinfeksi dan sel dendritik mensekresikan sitokin IL-12,
IL-23, IL-7, IL-15 and TNF- dan menyajikan antigen kepada CD4+ T
cells (MHC class II), CD8+ T cells (MHC class I), CD1-restricted T cells
(glycolipid antigens) dan T cells (phospholigands). Sel T ini
memproduksi sitokin efektor IFN-, yang dapat mengaktivasi makrofag
dan mengeluarkan TNF- yang berfungsi membunuh Mycobacterium
intraseluler melalui pengeluaran reactive oxygen dan nitrogen
intermediet. CD8+ cytotoxic T cells dapat membunuh Mycobacterium
intraseluler melalui jalur pengeluaran granulysin dan perforin-mediated.
Namun, CD4+ Th2 cells memproduksi sitokin imunosuppresif seperti
IL-4 dan CD4+CD25+FoxP3+ regulatory T (Treg) cells
yang
memproduksi IL-10 dan TGF- yang mensupresi
mekanisme
mycobactericidal. Sel Th yang disebut Th17 diproduksi dengan adanya
IL-23 dan memproduksi IL-17 yang penting untuk modulator inflamasi
dan recall memory response. Sel Th17 dapat mengundang neutrofil,
monosit dan IFN--producing CD4+ T cells, serta menstimulasi
32
chemokine. Namun IFN- memiliki pengaruh untuk mensupresi IL-17
yang memproduksi sel Th17. GM-CSF, granulocyte-macrophage colonystimulating factor; IFN, interferon; TGF, transforming growth factor;
TNF, tumour necrosis factor.

Gambar 2.9. Adaptive immunity terhadap infeksi tuberkulosis 8

Gambar 2.10. Tahapan respon kekebalan terhadap M. tuberculosis

(6)

Gambar 2.11. Pembentukan granuloma


Granuloma merupakan mekanisme

pertahanan utama dengan cara

membatasi replikasi bakteri pada fokus infeksi. Granuloma terutama terdiri atas
makrofag dan sel-T. Selama interaksi antara anti gen spesifik dengan sel fagosit
33

yang terinfeksi pada berbagai organ, sel-T spesifik memproduki IFN- dan
mengaktifkan fungsi anti mikroba makrofag. Dalam granuloma terjadi
enkapsulasi yang di picu oleh fibrosis dan kalsifikasi serta terjadi nekrosis yang
menurunkan pasokan nutrien dan oksigen, sehingga terjadi kematian bakteri.
Akan tetapi sering terjadi keadaan di mana basil tidak seluruhnya mati tapi
sebagian masih ada yang hidup dan tetap bertahan dalam bentuk dorman. Infeksi
yang terlokalisir sering tidak menimbulkan gejala klinis dan bisa bertahan dalam
waktu yang lama. 6,8
Pada tuberkulosis post primer, pertahanan tubuh di dominasi oleh
pembentukan elemen nekrotik yang lebih hebatdari kasus infeksi primer. Elemenelemen nekrotik ini akan selalu dikelurkan sehingga akhirnya akan terbentuk
kavitas. Limfadenitis regional jarang terjadi, M. tuberculosis menetap dalam
makrofag dan pertumbuhannya di kontrol dalam fokus-fokus yang terbentuk.
Pembentukan dan kelangsungan hidup granuloma di kontrol oleh sel-T, di mana
komunikasi antara sel-T dan makrofag di perantarai oleh sitokin. IL-1, TNF-,
GM-CSF, TGF-b, IL-6, INF- dan TNF- merupakan sitokin yang mengontrol
kelangsungan granuloma, sebaliknya IL-4, IL-5 dan IL-10 menghambat
pembentukan dan perkembangan granuloma. 6,8
Proses aktivasi makrofag oleh sitokin merupakan faktor sentral dalam
imunitas terhadap tuberkulosis. Pada sistem ini, INF- telah diidentifikasikan
sebagai sitokin utama untuk mengaktivasi makrofag, yang selanjutnya dapat
menghambat pertumbuhan patogen ini. Pembentukan granuloma dan kavitas di
pengaruhi oleh berbagai macam sitokin sebagai hasil interaksi antara sel-T
spesifik, makrofag yang teraktivasi serta berbagai macam komponen bakterial.13
Proses fagositosis makrofag alveolar terhadap kuman TB terjadi melalui
berbagai reseptor antara lain karbohidrat non spesifik, imunologlobulin Fc, sistem
komplemen pada permukaan sel kuman dan sel fagositik. Mekanisme lain melalui
peranan fibronectin binding protein pada proses fagositosis oleh sel fagositik
mononuklerar. Dalam endosomal sel fagositik mononuklear Mycobacterium
tuberculosis hidup bertahan hidup dengan jalan sebagai berikut13:
1. Netralisasi fagosomal pada pH yang rendah
34

2.
3.
4.
5.
6.

Interferensi fusi fagolisomone


Resisten terhadap enzim lisosomal
Inhalasi dari gugusan aksigen reaktif intermediate
Sintesi heat shock protein (HSP)
Menghindari dari masuk ke dalam sitoplasma
Mycobacterium tuberculosis mati dan dihancurkan melalui proses aktivasi

makrofag oleh sitokin sel T dan berbagai gugusan oksigen reaktif, nitrogen
intermediate dan pengaturan level zat besi intraseluler. Antigen dari protein
Mycobacterium tuberculosis yang didegradasikan bersama endosom diproses dan
dipresentasikan kepada CD4+ sel T melalui MHC kelas II. Sedangkan antigen
protein kuman TB yang berada dalam sitoplasma di presentasikan kepada CD8+
sel T melalui MHC kelas I. Limfosit T perifer memiliki reseptor sel T (TCR)
dipermukaan sel dan berikatan secara non kovalen dengan CD3 berguna untuk
transuksi signal antigenik ke sitoplasma. Didarah perifer dan organ limfoid 90%
ekspresi sel T sebagai a/b TCR ekspresi sel T sebagai a/b TCR dan 10%g/s TCR.
Peranan a/b TCR CD4+ cell adalah mengenal berbagai fragmen antigen yang
berasal dari endosomal bersama molekul MHC kelas II untuk menghasilkan
berbagai sitokin pada respons imun.13
Pada kasus tertentu CD4+ sel T memiliki efektorlisis seperti pada CD8 + sel
T, selanjutnya a/b TCR CD8+ cell berfungsi untuk mengenal fragmen antigen
kuman TB dari sitosolik bersama MHC kelas I yang besar kemungkinan berasal
dari kompartemen endosomal untuk kemudian ditransfer ke retikulum
endoplasmik. Fungsi a/b TCR adalah mengenal antigen kuman TB

melalui

undertermited presenting molecules pada APC dan menghasilkan berbagai sitokin


yang mirip dengan a/b TCR cell untuk tujuan efek sitotoksik pada sel target.
Setelah proses pengenalan antigen selanjutnya T cell precursor mensekresi IL-2.
sel T CD4+ terdiri dari 2 sub populasi yaitu sel CD4 + Th 1 mensekresi IL-2 dan
INF- serta sel CD4+ Th2 mensekresikan II-4, IL-5, IL-6 dan IL-10. Kedua
subpopulasi Th 1 dan Th 2 mensekresi IL-3, GM-CSF dan TNF-. Sel CD4+ Th-0
memiliki kemampuan untuk berdifrensiasi menjadi sel Th-1 atau Th-2. Sel Th-1
berperan untuk mengaktivasi makrofag melalui IFN- dan DTH. Sel Th-2
berperan dalam hal produksi antibodi dan inhalasi aktivasi makrofag (IL-10).
35

Selanjutnya IFN- yang dihasilkan oleh sel Th-1 menghambat profilerasi sel Th-2
sementara IL-4 yang dihasilkan Th-2 menghambat peningkatan sel Th-1. Peranan
TNF- adalah sebagai sitokin utama dalam proses pembentukan granuloma dan
banyak ditemukan pada cairan pleura penderita pleuritis TB eksudativa. Sitokin
IL-12 dihasilkan oleh makrofag dan sel B yang berperan untuk mengaktivasi Th1. Fungsi utama CD4+ cell effector adalah untuk aktivasi sitolitik pada infeksi M.
tuberkulosis. Sedangkan CD8+ T cell berfungsi pada mekanisme a/b TCR
mediatedlysis sel terinfeksi dan mekanisme apoptosis sel target. Sehingga CD8+
sel T berperan untuk proteksi pada fase awal infeksi. Peranan g/s TCR cell adalah
untuk memperoleh efek sitolitik monosit bersama antigen kuman TB dengan
tujuan mensekresi sitokin pembentuk granuloma.13

36

Gambar 2.12. Pembentukan Granuloma .


Mycobacterium

tuberculosis

juga

memiliki

mekanisme

pertahanan diri di dalam makrofag. Bakteri ini menghindari


mekanisme

pembunuhan

yang

dilakukan oleh makrofag dan

memblokade apoptosis oleh makrofag sebagai mekanisme untuk


membunuh bakteri yang terdapat di dalam makrofag. Bad adalah proapoptotic protein, diinaktivasi ketika difosforilasi. LAM memiliki
peranan multiple termasuk mengaktivasi SHP-1,
phosphatase.

Downregulation

dari

Fas,

phosphotyrosine

bersama-sama

dapat

meningkatkan ekspresi Fas ligand, yang member signal kepada


makrofag untuk berapoptosis akibat mekanisme Fas-positive T cells.

37

Gambar 2.13. Mekanisme Pertahanan Mycobasterium tuberculosis di


dalam Makrofag 13
Keterangan :
IFN, interferon; IL, interleukin; LAM, lipoarabinomannan; TGF,
transforming growth factor; TNFr2, tumour necrosis factor receptor

H.

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding TB milier yaitu3:
1. Acute

respiratory distress syndrome

2. Addison

disease

3. Blastomikosis
4. Cardiac

tamponade

5. Disseminated
6. Epididymal

intravascular coagulation

tuberculosis

7. Hypersensitivity

pneumonitis

38

8. Pneumocystis
9. Pneumonia

I.

carinii pneumonia

bakterial

10.

Community-acquired pneumonia

11.

Pneumonia fungal

12.

Pneumonia viral

PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis TB Milier bermacam-macam, bergantung pada
banyaknya kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang sering
dijumpai adalah keluhan kronik yang tidak khas, seperti TB

pada

umumnya, misalnya anoreksia dan BB turun demam lama dengan


penyebab yang tidak jelas, serta batuk dan sesak nafas.2,5
Pada dewasa, gejala menggigil, keringat malam hari, hemoptisis
dan batuk produkstif sering ditemukan. Tuberkulosis milier, juga dapat
diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang sering hilang
timbul (remittent), pasien tampak sakit berat dalam beberapa hari, tetapi
gejala dan tanda respiratorik belum ada. Sekitar 50% pasien akan
mengalami limfadenopati superfisial, splenomegali, dan hepatomegali
yang akan terjadi dalam beberapa minggu. Demam kemudian bertambah
tinggi dan berlangsung terus menerus atau kontinu, tanpa diserti gejala
respiratorik atau disertai gejala minimal dan foto rontgen thorax
biasanya masih normal. Beberapa minggu kemudian, hampir diseluruh
organ terbentuk tuberkel difus multipel, terutama diparu, limpa, hati dan
sumsum tulang. 7
Gejala klinis, biasanya timbul akibat gangguan pada paru, yaitu
gejala respiratorik seperti batuk dan sesak nafas yang disertai ronkhi atau
mengi. Pada kelainan paru yang berlanjut, dapat timbul sindrom
sumbatan alveolar, sehingga timbul gejala gangguan pernafasan,
hipoksia, pneumothorax, dan pneumomediastinum. Dapat juga terjadi
gangguan fungsi organ, kegagalan multiorgan serta syok . (4) Gejala lain
39

yang dapat ditemukan ialah kelainan kulit berupa tuberkuloid, papula


nekrotik, nodul atau purpura. 13

Gambar 2.14. Manifestasi Klinis pada TB Milier Dewasa 10

Gambar 2.15. Papul eritematosa pada pasien TB milier 3


2. Pemeriksaan Penunjang
a. Tuberculin Skin Test (TST)
Tuberculin Skin Test (TST) disebut juga Mantoux Test. Ada 2
jenis tuberkulin yang dipakai yaitu OT (Old Tuberkulin) dan
Tuberkulin PPD (Purified Protein Derivatif) dan ada 2 jenis
tuberkulin PPD yang dipakai yaitu PPD-S (Seibert) dan PPD-RT23.
Tes ini dilakukan dengan cara menyuntikan 0,1 ml PPD-RT 23 2TU,
PPD-S 5 TU atau OT 1/2000 secara intrakutan. Pembacaan
dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter
melintang dari indurasi yang terjadi. Seseorang yang menerima
vaksin BCG dapat memberikan hasil yang positif pada TST. Hal ini
40

dikarenakan efek BCG pada hasil TST kurang lebih bermakna


selama 15 tahun dan akan minimal terjadi pada setelah 10 tahun.
Interpretasi hasil test Mantoux 7 :
1) Indurasi 10 mm atau lebih reaksi positif
Arti klinis adalah sedang atau pernah terinfeksi dengan kuman
Mycobacterium tuberculosis.
2) Indurasi 5 9 mm reaksi meragukan
Arti klinis adalah kesalahan teknik atau memang ada infeksi
dengan Mycobacterium atypis atau setelah BCG. Perlu diulang
dengan konsentrasi yang sama. Kalau reaksi kedua menjadi 10
mm

atau

lebih

berarti

infeksi

dengan

Mycobacterium

tuberculosis. Kalau tetap 6 9 mm berarti cross reaction atau


BCG, kalau tetap 6 9 mm tetapi ada tanda tanda lain dari
tubeculosis yang jelas maka harus dianggap sebagai mungkin
sering kali infeksi dengan Mycobacterium tuberculosis.
3) Indurasi 0 4 mm reaksi negatif.
Arti klinis adalah tidak ada infeksi dengan Mycobacterium
tuberculosis.
b. Funduskopi
Tuberkuloid koroid dapat dikarakteristikan sebagai tuberkel
single atau multipel, berwarna putih keabuan atau kekuningan dan
berdiameter 0,53 mm dapat dilihat di koroid mata. Tuberkel koroid
tidak terlihat di semua pasien tetapi ditemukan pada 13-87% pasien,
dan jika ditemukan dini dapat menjadi tanda yang sangat spesifik
dan sangat membantu diagnosis TB Milier oleh karena itu pada
pasien TB Milier perlu dilakukan funduskopi untuk menemukan
tuberkel koroid. 13

41

Gambar 2.16. Tuberkel Koroid 3


c. Uji serologis
TB umumnya dilakukan dengan cara ELISA (Enzyme
Linked Immunosorbent Assay), untuk mendeteksi antibodi IgG
terhadap cord factor berguna untuk serodiagnosis paru aktif. Titer
antibodi faktor anti cord menurun sampai normal setelah pemberian
obat anti tuberkulosis. Uji peroksidase-anti-peroksidase (PAP)
merupakan uji serologis imunoperoksidase yang menggunakan kit
histogen imunoperoksidase staining untuk menentukan adanya IgG
spesifik terhadap basil TB . 12
d. Pemeriksaan mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi

yang dilakukan terdiri dari

pemeriksaan mikroskopik apusan langsung untuk menemukan BTA,


e. Uji interferon

Prinsip yang digunakan adalah merangsang limfosit T


dengan antigen tertentu, diantaranya antigen dari kuman TB. Bila
sebelumya limfosit T tersebut telah tersensitisasi dengan antigen
TB maka limfosit T akan menghasilkan interferon gamma yang
kemudian di kalkulasi. Akan tetapi, pemeriksaan ini hingga saat ini
belum dapat membedakan antara infeksi TB dan sakit TB .
f. Teknik biomolekuler
Reaksi rantai polimerase (PCR-Polimerase Chain Reaction)
merupakan pemeriksaan yang sensitif. PCR menggunakan DNA
spesifik

yang

dapat

mendeteksi

meskipun

hanya

ada

mikroorganisme dalam bahan pemeriksaan seperti sputum, bilasan


lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau darah. Dengan
PCR mungkin juga dapat dideteksi adanya resistensi basil TB
terhadap obat anti tuberkulosis. Teknik biomolekular PCR
merupakan harapan meskipun manfaatnya dalam bidang klinik
berlum cukup diteliti.
g. Pemeriksaan Darah

42

Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya


kadang-kadang meragukan. Pada TB bisa didapatkan leukositosis
dan Laju Endap Darah (LED) yang meningkat. Bila penyakit mulai
sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan laju endap darah mulai
turun ke arah normal lagi. 13
Mekanisme imunologi telah berimplikasi menyebabkan
supresi sumsum tulang dan TB

milier sehingga menyebabkan

pasnsitopenia dan anemia hipoplastik. Hiponatremia pada TB


milier disebabkan oleh gangguan fungsi neurohipofisis yang tidak
dapat

meregulasi

pegeluaran

Antidiuretic

hormone

antidiuretik pada jaringan paru dipengaruhi oleh TB

(ADH),
sehingga

terjadi gangguan pengeluaran ADH dari hipofisis posterior. 5

Tabel 2.5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium darah pada


TB milier 5
Laboratorium Darah
Hematologi

Anemia
Leukositosis
Neutrofilia
Lymfositosis
Monositosis
Thrombositosis
Leukopeni
Limfopenia

43

Thrombositopeni
Peningkatan
ESR (Erythrocyte Sedimentation
Rate)
Peningkatan CRP (C-reactive protein)
Biokimia

Hiponatraemia
Hipoalbuminaemia
Hipercalcaemia
Hipophosphatemia
Hiperbilirubinaemia
Peningkatan serum transaminase
Peningkatan serum alkaline phosphatase
Peningkatan serum ferritin

h. Pemeriksaan bakteriologis TB
Pemeriksaan bakteriologis

untuk mendapatkan bahan

pemeriksaan bakteriologis berupa sputum, sebagai gantinya


biasanya dilakukan bilasan lambung karena cairan lambung
mengandung sputum yang tertelan. Cairan ini pun sebenarnya
kurang memuaskan disamping kesulitan untuk mendapatkan biakan
metode pembiakan basil TB memerlukan waktu cukup lama
sehingga dibutuhkan suatu metode pembiakan yang lebih baik. Saat
ini dipakai sistem BACTEC.5
i. T-cell-based interferon-gamma release assay (IGRAs)
IGRAs memiliki spesifitas yang sangat baik (lebih tinggi
dibandingkan tuberkulin) dan tidak dipengaruhi oleh vaksinasi
BCG.
j. Gambaran Radiologis
Gambaran radiologis yang khas, juga merupakan salah satu
alat bantu diagnostik pada tuberkulosis milier ini. Lesi milier dapat

44

terlihat pada foto Rontgen Thorax dalam waktu 2-3 minggu setelah
penyebaran basil secara hematogen. TB

milier secara klasik

digambarkan sebagai millet-like yaitu bintik bulat atau tuberkel


halus (millii) 1-3mm yang tersebar merata di seluruh lapangan
paru. Bentukan ini terlihat sekitar 1-3% dari semua kasus TB .
Sekitar 1-2 minggu setelah timbulnya penyakit, pada foto Rontgen
thorax, dapat dilihat lesi yang tidak teratur seperti kepingan salju.5

Gambar 2.17. Gambaran Rontgen Thorax Pasien Tuberkulosis


Milier 3
Pasien yang terdiagnosis TB milier, harus dipikirkan
mengalami TB tulang. Oleh karena itu dapat dilakukan
pemeriksaan foto polos vertebrae dan ditemukan osteoporosis,
osteolitik dan destruksi korpus vertebrae, disertai penyempitan
diskus intervertebralis yang berada diantara korpus tersebut dan
mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravetebral. pada
foto AP, abses paravetebral di daerah servikal berbentuk sarang
burung ( birds nest ), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada
daerah lumbal abses berbentuk fusiform pada stadium lanjut terjadi
destruksi

vertebrae

yang

hebat

sehingga

timbul

kifosis

pemeriksaan foto dengan zat kontras sedangkan pemeriksaan


45

melografi dilakukan bila terdapat gejala-gejala penekanan sumsum


tulang atau dapat juga dilakukan pemeriksaan CT scan atau CT
dengan mielografi serta pemeriksaan MRI.13
k.

Pemeriksaan analisis cairan serebrospinal


Pasien yang terdiagnosis TB milier harus dipikirkan
menderita Meningitis TB. Diagnosis pasti ditegakkan melalui
pemeriksaan lumbal pungsi dengan analisis cairan serebro spinal
(CSF) untuk mengetahui terdapatnya organisme atau antigennya
dalam CSF. Pada pemeriksaan cairan CSF akan didapatkan warna
xantokrom,

peningkatan

protein,

jumlah

sel

200

500/mm.limfosit, glukosa menurun (lebih dari 50% gula darah) dan


kultur 50% positif. 13
l.

Patologi Anatomi
Pemeriksaan PA dapat menunjukkan gambaran granuloma
yang ukurannya kecil, terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang
dikelilingi

oleh

limfosit.

Granuloma

tresebut

mempunyai

karakteristik perkijuan atau area nekrosis kaseosa di tengah


granuloma. Gambaran khas lainnya ditemukannya sel datia
langhans (multinucleat giant cell). 13
3. Penegakkan diagnosis berdasarkan WHO
1) Dicurigai TB ( suspected tuberculosis)
Riwayat kontak penderita TB dengan BTA positif:
keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk
rejan, berat badan menurun tanpa sebab yang jelas, batuk dan mengi
yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit

2)

3)
J.

pernafasan
pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit
Mungkin TB (probable tuberculosis)
Uji tuberculin positif (10 mm atau lebih)
Foto roentgen paru sugestif TB
Pemeriksaan histopatologis biopsy sugestif TB
Respon yang baik pada pengobatan dengan OAT
Pasti TB (confirmed tuberculosis)
Ditemukan basil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan.

PENATALAKSANAAN
46

1.

Aspek Medikamentosa
Obat TB utama (first line, lini utama) saat ini adalah rifampisin
(R), isoniazid (H), pirazinamid (Z), etambutol (E), dan Streptomisin
(S). Rifampisin dan isoniazid merupakan obat pilihan utama dan
ditambah dengan pirazinamid,etambutol, dan streptomisin. Obat lain
(second line, lini kedua) adalah paraaminosalicylic acid (PAS),
cycloserin

terizidone,

ethionamide,

prothionamide,

ofloxacin,

levofloxacin, mixiflokxacin, gatifloxacin, ciprofloxacin, kanamycin,


amikacin, dan capreomycin, yang digunakan jika terjadi MDR. 16
Tabel 2.7. OAT Lini Pertama
Nama Obat

16

Dosis harian
(mg/kgBB/hari)

Dosis
maksimal

Efek Samping

(mg/hari)

Isoniazid

5-15*

300

Hepatitis,
neuritis perifer,
hipersensitivitas

Rifampisin**

10-20

600

Gastrointestinal,
reaksi kulit,
hepatitis,
trombositopenia,
peningkatan
enzim hati,
cairan
tubuh berwarna
oranye
kemerahan

Pirazinamid

15-30

2000

Toksisitas hati,
atralgia,
gastrointestinal

Etambutol

15-20

1250

Neuritis optik,
ketajaman
penglihatan
47

berkurang,
buta warna
merah-hijau,
penyempitan
lapang
pandang,
hipersensitivitas,
gastrointestinal
Streptomisin

15-40

1000

Ototoksis,
nefrotoks

* Bila isoniazid dikombinasikan dengan rifampisin, dosisnya tidak


boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari.
** Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain
karena dapat mengganggu bioavailabilitas rifampisin. Rifampisin
diabsorpsi dengan baik melalui sistemgastrointestinal pada saat perut
kosong (satu jam sebelum makan.

Gambar 2.18. Alur Penatalaksanaan TB

16

48

a. OAT Lini Pertama


1) Isoniazid
Isoniazid (isokotinik hidrazil) adalah obat antituberkulosis
(OAT) yang sangat efektif saat ini, bersifat bakterisid dan sangat
efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif (kuman yang
sedang berkembang), bakteriostatik terhadap kuman yang diam.
Obat ini efektif pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi ke
dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, cairan
pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki angka reaksi
simpang (adverse reaction) yang sangat rendah. 16
Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa
diberikan adalah 5-15 mg/kgBB/hari, maksimal 300mg/hari, dan
diberikan dalam satu kali pemberian. Isoniazid yang tersedia
umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam
bentuk sirup 100 mg/5cc. sedian dalam bentuk sirup biasanya tidak
stabil, sehingga tidak dianjurkan penggunaannya. Konsentrasi
puncak di dalam darah, sputum, dan CSS dapat dicapai dalam 1-2
jam dan menetap selama paling sedikit 6-8 jam. Isoniazid
dimetabolisme melalui asetilasi di hati. 2,16
2) Rifampisin
Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel,
dapat memasuki semua jaringan dan dapat membunuh kuman
semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin
diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat
perut kosong (1 jam sebelum makan), dan kadar serum puncak
tercapai dalam 2 jam. Saat ini, rifampisin diberikan dalam bentuk
oral dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari,
dengan satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan
dengan isoniazid , dosis rifampisin tidak melebihi 15 mg/kgBB/hari
49

dan dosis isoniazid 10 mg/kgBB/hari. Distribusinya sama dengan


isoniazid. 11,16
Efek samping rifampisin lebih sering terjadi dari isoniazid.
Efek yang kurang menyenangkan bagi pasien adalah perubahan
warna urin, ludah, sputum dan air mata, menjadi warna oranye
kemerahan. Selain itu, efek samping rifampisin adalah gangguan
gastrointestinal

(mual

dan

muntah)

dan

hepatotoksisitas

(ikterus/hepatitis) yang biasanya ditandai dengan peningkatan kadar


transaminase serum yang asimtomatik. Jika rifampisin diberikan
bersamaan isoniazid, terjadi peningkatan risiko hepatotosisitas, dapat
diperkecil dengan cara menurunkan dosis harian isoniazid menjadi
maksimal 10mg/kgBB/hari. Rifampisin juga dapat menyebabkan
trombositopenia, dan dapat menyebabkan kontrasepsi oral menjadi
tidak efektif dan dapat berinteraksi dengan beberapa obat, termasuk
kuinidin,

siklosporin,

digoksin,

teofiin,

kloramfenikol,

kortokosteroid dan sodium warfarin. Rifampisin umumnya tersedia


dalam sedian kapsul 150 mg, 300 mg dan 450 mg.16
3) Pirazinamid
Pirazinamid adalah derivat nikotinamid, berpenetrasi baik
pada jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, bakterisid hanya pada
intrasel suasana asam, dan diabsorbsi baik pada saluran cerna.
Pemberian pirazinamid secara oral sesuai dosis 15-30 mg/kgBB/hari
dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak 45 g/ml
dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena
pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam., yang
timbul akibat jumlah kuman yang masih sangat banyak. Efek
samping lainnya adalah hepatotoksisitas, anoreksia, dan iritasi
saluran cerna. Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg,
tetapi seperti isoniazid, dapat digerus dan diberikan bersamaan
makanan 2,16
4) Etambutol

50

Obat ini memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat


bersifat bakterisid jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi
intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini dapat
mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis
etambutol adalah 15-20 mg/kgBB/hari, maksimal 1,25 gr/hari
dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5 g dalam waktu 24
jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg.16
Eksresi utama melalui ginjal dan saluran cerna. Interaksi obat
dengan etambutol tidak dikenal. Kemungkinan toksisitas utam
adalah neuritis optikus dan buta warna merah-hijau. 15,16
5) Streptomisin
Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap
kuman ekstraseluler pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak
efektif untuk membunuh kuman intraseluler. Saat ini streptomisin
jarang digunakan dalam pengobatan TB tetapi penggunaannya
penting penting pada pengobatan fase intensif meningitis TB dan
MDR-TB . Streptomisin diberikan secara intramuscular dengan dosis
15-40 mg/kgBB/hari, maksimal 1 gr/hari dan kadar puncak 40-50
g/ml dalam waktu 1-2 jam. 15,16
Tabel 2.8. Obat-obatan Lini Kedua Tuberkulosis 13

b. Panduan Obat TB
51

Pengobatan TB dibagi menjadi dua fase yaitu fase intensif


(2 bulan pertama) dan sisanya fase lanjutan. Prinsip dasar
pengobatan TB minimal tiga macam obat pada fase intensif dan
dilanjutkan dengan dua macam obat pada fase lanjutan (4 bulan
atau lebih). Pemberian panduan obat ini bertujuan untuk
membunuh kuman intraselular dan ekstraselular. Pemberian obat
jangka panjang, selain untuk membunuh kuman juga untuk
mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan. OAT diberikan
dua atau tiga kali dalam seminggu. Hal ini bertujuan untuk
mengurangi ketidak teraturan menelan obat yang lebih sering
terjadi jika obat tidak ditelan setiap hari. 16
Penatalaksanaan TB milier pada fase intesif (selama 2
bulan pertama) diberikan 4-5 macam OAT kombinasi rifampisin,
isoniazid, pirazinamid dan etambutol atau streptomisin. Pada fase
lanjutan diberikan rifampisin dan isoniazid

sampai 9-12 bulan

sesuai dengan perkembangan klinis. Terapi adjuvan seperti


kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari dibagi
dalam tiga dosis, maksimal 60mg dalam satu hari. Lama pemberian
kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh dilanjutkan
tappering off hingga 2-6 minggu. 7,16
Kortikosteroid mempunyai kemanpuan mencegah atau
menekan

berkembangnya

manifestasi

inflamasi

dan

juga

mempunyai nilai yang tinggi pada pengobatan penyakit-penyakit


yang berhubungan dengan reaksi imun, baik kondisi yang
berhubungan

dengan

imnunitas

humoral

maupun

seluler.

Penggunaan kortikosteroid memberi bermacam-macam efek, tetapi


yang

penting

tuberkulosa

dalam

adalah

kaitannya

sifat

anti

dengan
inflamasi.

infeksi

khususnya

Mekanis

kerja

korikosteroid yaitu dengan menembus membran sel, kemudian


didalam sitoplasma berikatan dengan suatu reseptor protein
interseluler

spesifik.

Komplek

reseptor

steroid

selanjutnya

meninggalkan sitoplasma dan menuju inti sel, didalam inti sel


52

mensintesa suatu protein baru yang mempengaruhi transkripsi dan


translasi

asam

inti,

sehingga

terjadi

perubahan

inti

sel.

Kortikosteroid tidak hanya menghambat fenomena awal dari


inflamasi, tetapi juga mampu menghalau manifestasi lanjutannya.
Dalam proses inflamasi bahan ini selain mampu mempertahankan
tonus pembuluh darah. Agar peristiwa diapedesis leukosit,
ekstravasasi cairan yang menyebabkan terjadinya odema setempat,
serta migrasi sel-sel leukosit ke lokasi radang dapat dihambat.
Proliferasi sel-sel fibroblas yang merupakan bagian dari proses
reparasi juga dihambat oleh kortikosteroid. 2,10
Penatalaksanaan yang tepat akan memberikan perbaikan radiologis
TB milier dalam waktu 4 minggu. Respons keberhasilan terapi antara
lain hilangnya demam setelah 2-3 minggu pengobatan, peningkatan
nafsu makan, perbaikan kualitas hidup sehari-hari dan peningkatan
berat badan. Gambaran milier pada foto toraks berangsur-angsur
menghilang dalam 5-10 minggu tetapi mungkin juga belum ada
perbaikan sampai beberapa bulan. 4,16
Sedangkan, menurut WHO 2006 dalam Guidance for National
Tuberculosis Programmes on the management of tuberculosis in
children, pada TB Milier direkomendasikan diberikan kortikosteroid,
yaitu yang sering dipakai ialah prednison dengan dosis 2mg/kgbb/hari
selama 4 minggu full dose (dibagi dalam 3 dosis) kemudian diturunkan
secara perlahan (tappering off) selama 1-2 minggu sebelum obat
tersebut dihentikan. 17

c. Evaluasi Hasil Pengobatan


Evaluasi hasil pengobatan sebaiknya dilakukan

tiap bulan.

Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2 bulan terapi. Evaluasi


pengobatan dilakukan dengan beberapa cara, yaitu evaluasi klinis,
evaluasi radiologis, dan pemeriksaan LED. Evaluasi yang terpenting
53

adalah evaluasi klinis, yaitu menghilang atau membaiknya kelainan


klinis yang sebelumnya ada pada awal pengobatan, misalnya
penambahan berat badan, hilangnya demam, hilangnya batuk, perbaikan
nafsu makan dan lain-lain. Apabila respon pengobatan baik, maka
pengobatan dilanjutkan. 1,16
Evaluasi radiologis dalam 2-3 bulan pengobatan tidak perlu
dilakukan secara rutin, kecuali pada TB dengan kelainan radiologis
yang nyata/luas seperti TB milier, efusi pleura atau bronkopneumonia
TB. Pada pasien TB milier, foto rontgen toraks perlu diulang setelah 1
bulan untuk evaluasi hasil pengobatan, sedangkan pada efusi pleura TB
pengulangan foto rontgen toraks dilakukan setelah 2 minggu. Laju
endap darah dapat digunakan sebagai sarana evaluasi bila pada awal
pengobatan nilainya tinggi. Apabila respon setelah 2 bulan kurang baik,
yaitu gejala masih ada dan tidak terjadi penambahan BB, maka OAT
tetap diberikan sambil dilakukan evaluasi lebih lanjut mengapa tidak
terjadi perbaikan. Kemungkinan yang terjadi adalah misdiagnosis,
mistreatment, atau resistensi terhadap OAT. Bila awalnya pasien
ditangani di sarana kesehatan terbatas, maka pasien dirujuk ke sarana
yang lebih tinggi. 16
Evaluasi yang dilakukan meliputi evaluasi kembali diagnosis,
ketepatan dosis OAT, keteraturan minum obat, kemungkinan adanya
penyakit penyulit/penyerta, serta evaluasi asupan gizi. Setelah
pengobatan 6-12 bulan dan terdapat perbaikan klinis, pengobatan dapat
dihentikan. Foto rontgen toraks ulang pada akhir pengobatan tidak perlu
dilakukan secara rutin. Pengobatan selama 6 bulan bertujuan untuk
meminimalisasi residu subpopulasi persisten M. tuberculosis (tidak mati
dengan obat-obatan) bertahan dalam tubuh, dan mengurangi secara
bermakna kemungkinan terjadinya kekambuhan.11,16
d. Evalusai Efek Samping Pengobatan

54

OAT dapat menimbulkan berbagai efek samping. Efek


samping yang cukup sering terjadi pada pemberian isoniazid dan
rifampisin adalah gangguan gastrointestinal, hepatotoksisitas, ruam
dan gatal serta demam. Salah satu efek samping yang perlu
diperhatikan adalah hepatotoksisitas. 16
Hepatotoksisitas jarang terjadi pada pemberian dosis
isoniazid yang tidak melebihi 10mg/kgBB/hari dan dosis
rifampisin yang tidak melebihi 15 mg/kgBB/hari dalam kombinasi.
Hepatotoksisitas ditandai oleh peningkatan Serum GlutamicOxaloacetic Transaminase (SGOT) dan Serum Glutamic-Piruvat
Transaminase (SGPT) hingga 5 kali tanpa gejala atau 3 kali
batas normal (40 U/I) disertai dengan gejala, peningkatan bilirubin
total lebih dari 1,5 mg/dl, serta peningkatan SGOT/SGPT dengan
beberapa nilai beberapapun yang disertai dengan ikterus, anoreksia,
nausea dan muntah.4
Tatalaksana hepatotoksisitas bergantung pada beratnya
kerusakan hati yang terjadi.
16

Apabila peningkatan enzim transaminase 5 kali tanpa


gejala atau 3 kali batas normal disertai dengan gejala, maka
semua OAT dihentikan, kemudian kadar enzim transaminase
diperiksa kembali setelah 1 minggu penghentian. OAT diberikan
kembali apabila nilai laboratorium telah normal. Tetapi berikutnya
dilakukan dengan cara memberikan isoniazid dan rifampisin
dengan dosis yang dinaikkan secara bertahap, dan harus dilakukan
pemantauan

klinis

dan

laboratorium

dengan

cermat.

Hepatotoksisitas dapat timbul kembali pada pemberian terapi


berikutnya jika dosis diberikan langsung secara penuh (fulldose)
dan pirazinamid digunakan dalam paduan pengobatan. 1
2.

Aspek Non Medikamentosa


55

a. Pendekatan DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)

Keteraturan pasien untuk menelan obat dikatakan baik


apabila pasien menelan obat sesuai dengan dosis yang ditentukan
dalam panduan pengobatan. Keteraturan dalam menelan obat ini
menjamin keberhasilan pengobatan serta mencegah relaps dan
terjadinya resistensi. Salah satu upaya untuk meningkatkan
keteraturan adalah dengan melakukan pengawasan langsung
terhadap pengobatan (directly observed treatment). Directly
observed treatment shortcours (DOTS) adalah strategi yang telah
direkomendasikan oleh WHO dalam pelaksanaan program
penanggulangan TB , dan telah dilaksanakan di Indonesia sejak
tahun 1955. Penanggulangan TB

dengan strategi DOTS dapat

memberikan angka kesembuhan yang tinggi. 16


Sesuai rekomendasi WHO, strategi DOTS terdiri atas lima
komponen yaitu sebagai berikut

16

1) Komitmen politis dari para pengambil keputusan, temasuk


dukungan dana.
2) Diagnosis TB dengan pemeriksaan sputum secara mikroskopis.
3) Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek dengan
pengawasan langsung oleh pengawas minum obat (PMO).
4) Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu
terjamin.
5) Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan
pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TB .
b. Sumber penularan dan case finding

Sumber penularan adalah menderita TB aktif dan kontak


erat dengan penderita. Pelacakan sumber infeksi dilakukan dengan
cara pemeriksaan radiologis dan BTA sputum (pelacakan
sentripetal). 16
c. Aspek edukasi dan sosial ekonomi
Pengobatan TB tidak lepas dari masalah sosial ekonomi.
Karena pengobatan TB memerlukan kesinambungan pengobatan
dalam jangka waktu yang cukup lama, maka biaya yang diperlukan
56

cukup besar. Selain itu, diperlukan juga penanganan gizi yang baik,
meliputi kecukupan asupan makanan, vitamin dan mikronutrien.
Tanpa

penanganan

gizi

yang

baik,

pengobatan

dengan

medikamentosa saja tidak akan tercapai hasil yang optimal.


Edukasi ditujukan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui
mengenai TB. 16
d. Pencegahan
Kemoprofilaksis
Terdapat
kemoprofilaksis

dua

jenis

primer

dan

kemoprofilaksis,
kemoprofilaksis

yaitu

sekunder.

Kemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya


infeksi TB, sedangkan kemoprofilaksis sekunder mencegah
berkembangnya

infeksi

menjadi

sakit

TB.

Pada

kemoprofilaksis primer diberikan isoniazid dengan dosis 5-10


mg/kgBB/hari dengan dosis tunggal. 16

K.

KOMPLIKASI
Tuberkulosis milier dapat menyebabkan berbagai komplikasi yang
dapat memperburuk keadaan pasien. Komplikasi pada TB milier terbagi
atas 3 bagian, yakni paru, hematogen dan limfogen. Pada paru dapat
menyebabkan

pneumothorax

dan

abses

paru.

Hematogen

dapat

menyebabkan meningitis TB , tuberculoma dan TB enteritis. Sedangkan


penyebaran secara limfogen ialah lymphodenitis TB .5
Pasien yang mengalami tuberkulosis milier dapat mengakibatkan
terjadinya pneumothorax. Insidensi pneumothorax jarang, sekitar 1,3%1,5% pada tuberkulosis milier. Gejala-gejala klinis yang dapat terlihat pada
pasien tuberculosis milier yaitu terdapat tanda kesulitan bernafas, batuk
kering dan perubahan fungsi dan struktur anatomi jantung. Gejala-gejala ini,
juga terlihat pada pasien TB milier dengan pneumothorax, akan tetapi jika
dengan pneumothorax akan terlihat peningkatan dispneu dan nafas pendek
pada pasien. Sehingga, dalam pemeriksaan fisik sukar untuk dibedakan
57

antara TB milier saja atau TB milier dengan pneumothorax. Patogenesis


pneumothorax dalam tuberkulosis milier belum diketahui secara pasti, akan
tetapi diduga akibat proses kaseosa atau nekrosis di subpleural akibat nodul
milier dan hal ini dapat terjadi ruptur sehingga memicu terperangkapnya
udara yang menyebabkan pneumothorax. Selain itu, tuberkulosis milier akut
dapat menyebabkan emphysematous lung. Hal ini dapat disebabkan karena
penyebarannya bilateral, simultan dan atau adanya pneumothorax rekuren
pada pasien, sehingga memicu timbulnya gambaran emphysematous lung.6,12
Tuberkulosis enteritis juga merupakan manifestasi ekstrapulmoner
dari tuberkulosis pulmoner, dan hal ini terjadi sekitar 15-20% dari pasien
tuberculosis pulmoner yang aktif. Chung dkk (2006) melaporkan bahwa
tuberkulosis intestinal dapat merupakan salah satu komplikasi tuberkulosis
milier yang ditandai dengan nyeri abdomen dan demam.5
Tabel 2.11. Komplikasi TB Milier12
Komplikasi Tuberkulosis Milier
Sistemik

Cryptic miliary tuberculosis


Pireksia yang tidak diketahui asalnya
Syok, disfungsi multi organ

Pulmo

Acute respiratory distress syndrome


Air leak syndrome
(pneumothorax, pneumomediastinum)
Empiema akut

Hematologi

Myelopthisic anaemia
Immune haemolytic anaemia
Endocrinological
Thyrotoxicosis

Renal

Failure due to granulomatous destruction of


58

the interstitium
Immune complex glomerulonephritis
Kardiovaskular

Perikarditis dengan atau tanpa efusi perikardial


Sudden cardiac death
Mycotic aneurysm of aorta
Native valve, prosthetic valve endocarditis

Hepatik

Cholestatic jaundice

Lainnya

Presentation as focal extra-pulmonary tuberculosis

Berdasarkan hal tersebut maka tuberkulosis enteritis merupakan


suatu differential diagnosis pada pasien yang memiliki keluhan bagian
abdomen

terutama

riwayat

tuberkulosis

pulmner

sebelumnya.

Tuberkulosis intestinal didiagnosis dengan konfirmasi laparotomi dan


biopsi darurat. Oleh karena itu, pasien diberikan OAT selama 12 bulan dan
kortikosteroid. Sekitar 25% pasien dengan TB

milier, dapat berlanjut

sampai mengenai sistem saraf pusat yaitu meningitis TB dan tuberculoma.


Setelah mendapatkan beberapa minggu terapi yang efektif, maka
diharapkan pasien mengalami perbaikan klinis yang signifikan, dan
memiliki hasil negatif pada pemeriksaan sputum basil tahan asam, dan
retraksi nampak minimal. Namun, yang harus diyakini bahwa pasien
benar-benar tidak lagi menular. Tidak adanya hasil sputum yang positif
pada pasien tersebut, sehingga dapat menjamin perlindungan saat paparan
dengan orang lain. Terapi harus diawasi secara langsung, sehingga hasil
dapat optimal untuk memastikan kepatuhan dan mencegah kekambuhan
pada pasien.7
H.

PROGNOSIS
Prognosis tuberkulosis milier dipengaruhi oleh lama infeksi, luas
lesi, gizi, sosial ekonomi, diagnosis dini, pengobatan adekuat dan infeksi
59

lain. Adanya infeksi HIV, multydug resistance (MDR) dan reaksi obat (rash,
hepatitis dan trombositopenia) dengan TB milier berkontribusi terhadap
peningkatan morbiditas dan mortalitas. Pada TB milier terjadi peningkatan
morbiditas dan mortilitas sebesar 20-25%. 4,12
Prognosis penderita penyakit tuberkolosis milier adalah baik bila
diagnosa dini dapat diketahui dan dilakukan pengobatan yang tepat.
Komplikasi yang sering adalah menigitis tuberkolosis terutama pada dewasa
muda. Angka mortalitas yang diakibatkan oleh TB milier bila tidak diobati
100% dan bila diobati dengan tepat akan berkurang menjadi 10% hal ini
dapat di dapati di Amerika Serikat , di negara lain angka kematian bervariasi
berkisar 10%-28%.2
BAB IV
ANALISA KASUS

Pasien datang ke IGD RSUD Raden mattaher dengan keluhan


demam sejak 1 minggu SMRS, demam dirasakan hilang timbul, dan
menggigil. Nafsu makan berkurang sejak 1 bulan yang lalu. Berat badan
terasa turun sejak keluhan demam dirasakan. Batuk sejak 3 minggu yang
lalu, awalnya batuk kering, beberapa hari kemudian jadi berdahak dan
kadang-kadang disertai sesak napas. Sesak dan batuk dirasakan semakin
bertambah berat 1 hari SMRS, sesak tidak dipengaruhi aktivitas, tidak
dipengaruhi cuaca dingin dan tidak ada alergi debu, terbangun tengah
malam karena sesak (+), nyeri dada (+), berdebar-debar (-), pasien lebih
merasa nyaman tidur dengan posisi setengah duduk, dan sesak dirasakan
bertambah berat pada saat posisi berbaring. Mual muntah (+), frekuensi 3
kali, isinya makanan yang pasien makan. Riwayat kontak dengan penderita
batuk lama disangkal. Buang air kecil warna dan jumlah biasa, riwayat nyeri
buang air kecil tidak ada.
Berdasarkan teori gejala yang dialami penderita adalah menggigil,
keringat malam hari, hemoptisis dan batuk produkstif sering ditemukan.
Tuberkulosis milier, juga dapat diawali dengan serangan akut berupa demam
60

tinggi yang sering hilang timbul (remittent), pasien tampak sakit berat dalam
beberapa hari, tetapi gejala dan tanda respiratorik belum ada. Sekitar 50%
pasien akan mengalami limfadenopati superfisial, splenomegali, dan
hepatomegali yang akan terjadi dalam beberapa minggu. Demam kemudian
bertambah tinggi dan berlangsung terus menerus atau kontinu, tanpa diserti
gejala respiratorik atau disertai gejala minimal.
Pada fallow up hari kedua sekitar 50% pasien akan mengalami
limfadenopati superfisial, splenomegali, dan hepatomegali yang akan terjadi
dalam beberapa minggu.
Pengobatan TB memakan waktu 6 bulan. Prinsip pengobatan TB
adalah menggunakan multidrug regiment yang bertujuan untuk mencegah
terjadinya resistensi basil TB terhadap obat. Obat anti tuberkulosis dibagi
dalam dua golongan besar yaitu lini pertama dan obat lini kedua. Yang
termasuk obat lini pertama adalah: isoniazid (H), etambutol (E),
streptomisin (S), pirazinamid (Z), rifampisin (R), dan tiotetazon (T). Obat
yang termasuk lini kedua adalah etionamide, sikloserin, PAS, amikasin,
kanamisin, kapreomisin, siprofloksasin, ofloksasin, klofazimin, dan
rifabutin.

61

KESIMPULAN
1. Tuberkulosis milier adalah penyakit limfo-hematogen sistemik akibat
penyebaran Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis diseminata) dari
kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan setelah infeksi
awal.
2. Sumber penularan TB

paru yaitu penderita TB

BTA positif yang

menularkan saat batuk atau bersin mengandung Mycobacterium tuberculosis.


3. Faktor risiko TB milier yaitu usia, lokasi geografi, imunitas tubuh, kondisi
medik, genetik, stress, faktor lingkungan dan Mycobacterial.
4. Penyebaran TB milier yaitu secara limfo-hematogen dan melibatkan reaksi
imun non-spesifik dan spesifik.
5. Diagnosis banding TB milier yaitu ARDS, Addison disease, Blastomikosis,
Cardiac tamponade, DIC dan Pneumonia.
6. Penatalaksanaan TB milier yaitu meliputi aspek medikamentosa seperti
pemberian OAT dan kortikosteroid serta aspek non medikamentosa.
7. Komplikasi TB mliier meliputi sistemik, pulmo, hematologi,renal,
kardiovaskular, hepatik dan enteral.
8. Prognosis tuberkulosis milier dipengaruhi oleh lama infeksi, luas lesi, gizi,
sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, pengobatan adekuat dan infeksi lain.

62

DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Management of TB meningitis and miliary TB .
Guidance for national tuberculosis programmes on management of
tuberculosis in children. 2006: p. 10-50.
2. Grange JM, Zumla AI. Tuberculosis. In Cook GC, editor. Manson's Tropical
Disease 22nd edition. Elsevier Ltd; London, 2008 : p. 1-57.
3. Reviono , Probandari AN, Pamungkasari EP. Keterlambatan Diagnosis Pasien
Tuberkulosis Paru di RSUD dr. Moewardi Surakarta. Journal of Respiratory
Indonesian. 2008; 28 1: p. 1-10.
4. Kemenkes RI. Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia. In Pedoman Nasional
Pengendalian Tuberkulosis. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Jakarta, 2011: p. 16-59.
5. World Health Organization. WHO. [Online].; 2009 [cited 2016 June 1.
Available

from:

http://www.who.int/TBpublications/global_report/2009/key_points/en/index.h
tml.
6. World Health Organization. Tuberculosis Control in the South-East Asia
Region. The Regional Report. 2012:
7. World Health Organization. Global Tuberculosis Report. 2012
8. CDC. CDC. [Online].; 2008 [cited 2016 June 1. Available from:
http://wonder.cdc.gov/wonder/PrevGuid/p0000425/p0000425.asp.
9. World Health Organization. Management of TB meningitis and miliary TB .
Guidance for national tuberculosis programmes on management of
tuberculosis in children. 2006
10. Rahajoe NN, Setiawati L. Tatalaksana TB . In Buku Ajar Resoirologi.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012
11. Kar A. Characterization, Classification and Taxonomy of Microbes. In
Pharmaceutical Microbiology. New Age International Ltd. New Delhi, 2008
12. Levinson W. Mycobacteria. In Review of Medical Microbiology and
Immunology. The McGraw-Hill Companies. United State of America, 2008
13. World Health Organization. WHO. [Online].; 2010 [cited 2016 june 1.
Available

from:

http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564069_eng.pdf.

63

14. Basir D, Yani FF. Tuberkulosis dengan Keadaan Khusus. In Buku Ajar
Respirologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012
15. Said M, Boediman I. In Buku Ajar Respirologi. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta, 2012
16. Levinson W. Mycobacteria. In Review of Medical Microbiology and
Immunology. The McGraw-Hill Companies. United State of America, 2008
17. Barrera L. The Basic of Clinical Bacteriology. In Palomino JC, Leao SC,
Ritacco V, editors. Tuberculosis 2007 From Basic science to patient care.
BourcillierKamps Ltd. Brazil, 2007: p. 93-112.
18. Ahmad S. Pathogenesis, immunology and Diagnosis of Latent Mycobacterium
tuberculosis Infection. Clinical and Developmental Immunology. 2010 October
26; 2011:

64

Anda mungkin juga menyukai