Nama Perusahaan
Bidang usaha
Periode waktu
I
:
:
:
TOTAL
II
JUMLAH (TON)
A (+)
JUMLAH
(TON)
PERLAKUAN :
1. DISIMPAN
2. DIMANFAATKAN
3. DIOLAH
4. DITIMBUN
5. DISERAHKAN KE PIHAK
KETIGA
JENIS LIMBAH
YANG DIKELOLA
1. ...
2. ..................dst
1. ...
2. ..................dst
1. ...
2. ..................dst
1. ...
2. ..................dst
ADA
PERIZINAN LIMBAH B3
TIDAK ADA
KADALUARSA
1. ...
2. ..................dst
1. ...
2. ..................dst
1. ...
2. ..................dst
6. EKSPORT
7. PERLAKUAN LAINNYA
TOTAL
B (-)
RESIDU *
C (+)..................TON
CATATAN :
.
.
D (+)...TON
(C+D) TON
{[A-(C+D)]/A} * 100%} = ..................%.
KETERANGAN:
*
RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan atau fly ash dari
pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.
Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.
Pangkalpinang ................................................
Mengetahui,
(pihak perusahaan)