Anda di halaman 1dari 6

Alamat........

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI
TRANFUSI DARAH
JENIS TINDAKAN : TRANFUSI DARAH
Nama DPJP
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan *
Diberi pada waktu
Tanggal
Jam:
NO
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
Tanda (√)
1
Pengertian tranfusi darah
Suatu proses memasukkan
komponen darah dari orang sehat
(donor) kedalam tubuh orang sakit
(pasien) secara intravena.
2
Jenis Darah / komponen
Komponen Darah yang tersedia
Darah
sebagai berikit:
□ Darah penuh ( Whole Blood)
□ Packed Red Cell ( PRC)
□ Thrombocyte Concentrate (TC)
□ Fresh Frozen Plasma (FFP)
□ Cryoprecipitate
□ Darah merah cuci ( Washed Red
Cell)
Komponen darah tersebut
diberikan kepada pasien sesuai
indikasi
3
Tujuan / Indikasi Tranfusi
□ Anemia karena perdarahan akut
Darah
□ Anemia kronik
□ Perdarahan karena kekurangan
komponen darah (trombosit,faktor
pembekuan)
□ Plasma loss atau
hipoalbuminemia jika tidak dapat
diberikan plasma substitute atau
larutan albumin
4
Risiko / Komplikasi
Komplikasi tranfusi darah dapat
dibedakan atas :
1; Komplikasi menurut
keterlibatan sistem tubuh:
a; Komplikasi imunologi
(berhubungan dengan
reaksi tranfusi)
b; Komplikasi non imunologi
(disebabkan efek fisik
dari komponen darah dan
infeksi)
2; Komponen menurut waktu
pemberian:
a; Komplikasi segera
(immediate)
b; Komplikasi tertunda
(delayed)

........ perlu contoh darah baru. Pembiayaan darah tranfusi ditanggung oleh pasien dan/atau keluarga pasien termasuk darah tranfusi yang sudah dipesan dan/atau dibeli meskipun tidak terpakai/sisa yang dikarenakan keadaan pasien................... telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/diskusi.............. ....... maka penerimainformasi adalah wali atau keluarga terdekat SECTION CAESARIA Dokter pelaksana tindakan Pemberi Informasi .. Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter.. 2..... Jika jarak antara 2 kali tranfusi lebih dari 24jam.................................... dan telah memahamnya Tanda tangan Tanda tangan (. Jenis dan jumlah tranfusi darah yang diberikan sesuai dengan kebutuhan medis dari pasien tersebut.... telah Menerangkan hal............. 2......................................... Setelah darah tranfusi darah datang..... 4..........5 Tata Cara 1...) (........... 3....hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi Dengan in menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ..) *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi... 6 Lain-lain 1.. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit Tranfusi Darah/PMI.. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah vena 5 ml untuk contoh darah.................................................. maka dilakukan prosedur tranfusi darah.

.... malpresentasi kehamilan kembar Insisi perut ( sectio caesaria ) Mengeluarkan janin dengan cara insisi perut 7 risiko Robekan rahim ( 4..... preeklamsi Anamnesia .. perdarahan anterpartum.... usus ( 0.... USG Sectio caearia 1.... kematian ibu (1/12000) 8 komplikasi Infeksi dalam rahim ( 5..9........5% . PERAWAT hcu (0. riwayat SC sebelumnya........ cidera kandug kemih.... pemeriksaan fisik..... ..... Indikasi ibu: panggung sempit........... partus lama........ dan telah memahamnya Tanda tangan Tanda tangan (...8% 10. tumor jalan lahir.... preeklamsi 2. maka penerimainformasi adalah wali atau keluarga terdekat □) lingkari yang diperlukan Tanda ( √ ) ...........8% )....Penerima Informasi/Pemberi persetujuan No Jenis Informasi 1 Diagnosa ( WD dan DD ) 2 3 4 Dasar Diagnosa Tindakan kedokteran Indikasi tindakan 5 6 Tata cara tujuan Isi Informasi Gawat janin.......2%).........kehilangan darah > 1 liter ( 7........3% . pasien ............9%) 9 prognosis Ab bonam 10 alternatif 11 Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa Dengan in menyatakan bahwa saya saya/keluarga dokter.......) (..1% )..2%).) *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi........ timor jalan lahir.. telah telah menerima informasi Menerangkan hal....... infeksi luka operasi (3......... panggul sempit........9%)..0............ Indikasi jalan: gawat janin........hal diatas sebagaimana diatas yang saya beri secara benar dan jelas dan tanda/paraf dikolom kanannya serta memberikan kesempatan untuk telah diberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi bertanya/diskusi........

nyeri tekan. perlu pemberian obat vena dsb Tindakanmeniadakan rasa nyeri/ sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversible) Menjamin hidup pasien yang memungkin operator melakukan tindakan bedah dengan leluasa dan menghilangkan rasa nyeri. tindakan sekitar rektum – perineum. dan dapat teraba krepitasi Adanya riwayat nyeri. bengkak. Setiap petugas harus melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP 2. Dilakukan pemeriksaan fisik ulang 7 Unit terkait 1. bedah panggul. Apabila tidak sesuai dengan SOP atau terjadi kekeliruan akan mendapat teguran atau sangsi sesuai kesepakatan 3. nadi dan saturasi.GA ( GENERAL ANESTESI ) Dokter pelaksana tindakan Pemberi informasi Penerima Informasi/Pemberi persetujuan No Jenis informasi Isi informasi 1 Diagnosa ( WD dan DD ) Nyeri. Setiap melaksanakan injeksi spuit harus disposible (sekali pakai) 2 Dasar diagnosa 3 pngertian 4 tujuan 5 kebijakan 6 prosedur 1. 2. bengkak. Setelah asien terpasang akses intravena menggunakan iv cateter ukuran minimal18 atau menyesuaikan keadaan maka dilakukan pemasangan monitor tekanan darah. 1. bedah obstetri – Tanda (√) . Ruang operasi 8 Tindakan kedokteran 9 Indikasi tindakan Tindakan menyuntikkan obat anestesi melalui intravena Pada pasien yang akan dilakukan pembedahan pada daerah anogenital antar lain: bedah extremitas bawah. nyeri pada saat digerakkan.

... Gangguan sirkulasi (hipotensi.......... maka penerimainformasi adalah wali atau keluarga terdekat □) lingkari yang diperlukan .... mual muntah) 2....... cedera saraf............. muntah....) (.... Sangat jarang (alergi obat yang serius......... 1.......... telah Menerangkan hal........... bradikardi) Dengan in menyatakan bahwa saya/keluarga pasien . Gangguan gastrointestinal (nausea..... Jarang (inkontinensia urin............ nyeri otot) 3..) *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi... bedah abdomen bawah.............. telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/diskusi...................... nyeri punggung..... dan telah memahamnya Tanda tangan (... Cukup sering (mual................) 10 risiko 11 komplikasi 12 prognosis 13 alternatif 14 Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter..ginekologi......hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi Tanda tangan 1...) 2.. dan kelumpuhan........ gatal-gatal............ bedah urologi.......... batuk kering. lebam diarea injeksi.

SAB ( SUB ARACHHOID BLOK) Dokter pelaksana tindakan Pemberi informasi Penerima Informasi/Pemberi persetujuan No Jenis Informasi 1 2 3 4 5 6 7 Diagnosa ( WD dan DD ) Dasar diagnosa pngertian tujuan kebijakan prosedur Unit terkait Isi Informasi Tanda ( √ ) .