Anda di halaman 1dari 6
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT RUMAH SAKIT HADJI BOEJASIN PELAIHARI Jl. Hadji Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21082 SURAT PERNYATAAN Saya yang beridentitas dibawah ini berjanji dengan sungguh-sungguh menjalankan semua tata tertib Pelaksanaan Program Internship Dokter Indonesia yang berlaku di wahana ini. Dengan kesadaran penuh saya menyadari adanya pelanggaran terhadap tata tertib akan mengakibatkan diturunkannya sanksi kepada saya. Dan saya siap dan dengan kesadaran penuh akan menjalankan sanksi tersebut. Nama : dr. Handry Pangestu Alamat : Jln. Kelapa Nias VII PB 14 no 8. Jakarta 14250 Nomor Telepon : (021) 4500666 Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat Lahir : Jakarta Tanggal Lahir : 16 September 1990 Warga Negara : Indonesia Agama : Katholik Asal Universitas : Universitas Padjadjaran Tahun Lulus : 2013 No. STR Internship : No. Handphone 32.1.1.100.1.13.146073 : 0852 8228 8688 Tata Tertib Peserta Supaya pelaksanaan internship berjalan tertib dan lancar, setiap peserta wajib mengikuti dan menjalankan tata tertib yang diatur oleh KIDI serta wahana sebagai berikut: 1. Pengaturan hari dan jam kerja a. Setiap peserta wajib mengikuti ketentuan hari dan jam kerja yang berlaku di wahana, termasuk ketentuan jam tugas jaga b. Setiap peserta diharapkan hadir sekurang-kurangnya 15 menit sebelum mulai bertugas. Dimana jam bertugas untuk Bangsal Obsgyn adalah pkl. 07.00, bangsal Anak adalah pkl.07.30, bangsal IPD adalah pkl.08.00 dan bangsal Bedah adalah pkl.07.30 sedangkan untuk operan jaga Pagi IGD adalah pkl. 07.30, operan jaga Siang adalah pkl. 14.30, operan jaga Malam adalah pkl. 21.00. PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT RUMAH SAKIT HADJI BOEJASIN PELAIHARI Jl. Hadji Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21082 c. Setiap peserta wajib mengisi daftar hadir harian yang disediakan oleh wahana. Absen akan ditaruh di poli masing-masing/IGD. Akan ditandatangani oleh dokter spesialis masing-masing bagian/dokter penanggungjawab IGD sebagai supervisor dimasing-masing stase tersebut. d. Daftar hadir dilaporkan setiap bulan ke KIDI provinsi dengan persetujuan pendamping diketahui dg penanggungjawab wahana 2. Pengaturan pakaian kerja a. b. c. d. e. f. Peserta wajib menggunakan pakaian yang sopan, rapi dan pantas Peserta diharuskan menggunakan jas dokter yang sesuai dengan ketentuan wahana Peserta diwajibkan menggunakan tanda pengenal yang dikeluarkan oleh wahana Peserta tidak diperkenankan menggunakan kaos oblong, T –Shirt, jins dan sandal Peserta tidak diperkenankan menggunakan dandanan dan asesoris yang berlebihan Pada saat bertugas di UGD, peserta dimungkinkan menggunakan pakaian jaga khusus dan sandal sesuai kelaziman di wahana 3. Pengaturan akomodasi peserta a. Peserta wajib mengatur dan mengurus akomodasi selama bertugas diwahana b. Bila kondisi memungkinkan, tidak tertutup kemungkinan akomodasi disediakan oleh wahana c. Untuk kenyamanan dan keamanan, peserta disarankan bertempat tinggal ditempat dengan waktu tempuh selambat-lambatnya 30 menit dari wahana 4. Pengaturan bantuan biaya hidup, honorarium dan imbal jasa a. Peserta akan mendapatkan bantuan biaya hidup sesuai ketentuan yang berlaku b. Bantuan biaya hidup ditentukan oleh SK Menteri Kesehatan atau SK pimpinan instansi yang memiliki peserta ikatan dinas c. Bantuan biaya hidup dibayarkan oleh Kementerian Kesehatan/ instansi yang memiliki peserta ikatan dinas, ke rekening masing-masing peserta sesuai jadwal yang diatur oleh KIDI d. Peserta yang meninggalkan pelaksanaan internship karena izin, akan tetap dibayarkan bantuan biaya hidupnya, dan pada saat mengganti hari izin tidak mendapatkan bantuan biaya hidup lagi e. KIDI tidak menyediakan honorarium dan imbal jasa lainnya untuk peserta internship f. Peserta tidak dibenarkan menerima ajakan kerjasama dari instansi lain termasuk menerima komisi atau hadiah yang mengikat peserta 5. Pengaturan hari libur dan izin a. Ketentuan hari libur mengikuti kalendar nasional dan ketentuan yang berlaku di wahana b. Peserta tidak diperkenankan meninggalkan tugas, kecuali dengan izin tertulis dari penanggungjawab wahana. c. Ketika bertugas di masing-masing bagian, Dokter Internship diminta untuk mengajukan surat permohonan kepada dokter spesialis konsulen dari masing-masing bagian dan kepada dokter pendamping masing-masing. Setelah disetujui, surat tersebut diajukan ke bagian Pelayanan dari wahana untuk dimintakan ijin tertulis dari penanggungjawab wahana. d. Ijin untuk mengikuti seminar harus disertakan bukti tanggal pelaksanaan kegiatan (berupa poster, pamphlet, announcement dll). Setelah kembali dari menjalankan seminar tersebut, Dokter Internship harus menunjukkan bukti keikutsertaan berupa sertifikat yg ASLI. Serta mempresentasikan hasil seminar yg diikuti dihadapan Komite Medik. Surat ijin untuk mengikuti seminar, pelatihan, pernikahan harus telah diterima oleh bagian Pelayanan wahana paling lambat 2 (dua) minggu sebelum tanggal kegiatan. PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT RUMAH SAKIT HADJI BOEJASIN PELAIHARI Jl. Hadji Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21082 e. Selama pelaksanaan Program Internship Dokter Indonesia peserta hanya diijinkan untuk mengajukan ijin selama total 10 hari dan ijin yang tidak perlu diganti sebanyak maksimal 4 hari. f. Terdapat 2 jenis Izin: i. Izin yang tidak perlu diganti: 1. Sakit yang tidak memungkinkan peserta menjalankan tugas, maksimum 2 hari 2. Duka cita karena kematian keluarga inti (orangtua, anak, istri/suami, saudara kandung), maksimum 2 hari 3. Menikah, maksimum 2 hari 4. Mengikuti kegiatan ilmiah, maksimum 4 hari 5. Maksimum jumlah hari izin yang tidak perlu diganti adalah 4 hari ii. Izin yang harus diganti: 1. Menjalankan ibadah keagamaan 2. Melahirkan 3. Pendidikan kedinasan 4. Izin selain yang diatur pada butir i 5. Penggantian hari izin dilakukan setelah proses internship selesai seluruhnya (rumah sakit dan puskesmas) 6. Jika sampai akhir program, izin belum diganti, maka penerbitan Surat Tanda Selesai Internship akan ditangguhkan sampai semua kewajiban penggantian hari izin dipenuhi 6. Pengaturan tugas jaga IGD a. Pengaturan tugas jaga untuk peserta internship diatur oleh wahana b. Peserta wajib mengikuti ketentuan yang diberlakukan oleh wahana untuk tugas jaga tersebut c. Peserta diharuskan mengisi daftar hadir sebagai bukti kehadiran yang akan dilampirkan dalam laporan akhir pelaksanaan internship d. Peserta diharuskan mengisi form laporan jaga IGD yg dibuat dimasing-masing shift (pagi, sore, malam) e. Konsul kepada dokter spesialis diluar jam kerja dilakukan dengan sebelumnya telah berkoordinasi dengan senior jaga pada saat itu. 7. Pengaturan pengganti tugas jaga a. Peserta internship yang meninggalkan tugas dengan alasan yang dapat diterima, diwajibkan mencari pengganti tugas jaga. b. Pengaturan penggantian disampaikan dalam bentuk tertulis dan diupayakan agar tidak mengganggu kelancaran pelayanan, serta diketahui oleh pendamping c. Pengaturan penggantian tugas jaga tidak boleh diambil berturut-turut 8. Pengaturan tugas bangsal dan poli a. Masing-masing kelompok akan menjalankan rotasi tiap 1bulan sekali dimana rotasi yg dijalani antara IGD dan bangsal (Penyakit Dalam, Bersalin, Anak dan Bedah) akan ditentukan oleh dokter Pendamping di masing-masing wahana. b. Operan pasien dilakukan 1 hari sebelum memasuki stase tersebut dan dilakukan diluar jam kerja, sehingga tidak mengganggu rotasi stase tersebut. c. Masing-masing Dokter Internship yg bertugas dibangsal wajib melakukan visite pagi dan mengisi rekam medik masing-masing pasien dengan baik dan bertanggungjawab, sebelum melakukan visite bersama dengan dokter spesialis konsulen masing-masing bagian. Sambil menunggu visite. Dokter Internship yg bertugas dibangsal juga bertindak sebagai dokter bangsal PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT RUMAH SAKIT HADJI BOEJASIN PELAIHARI Jl. Hadji Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21082 dan menangani konsul-konsul yg diperlukan kepada dokter spesialis di bangsal tersebut dan menangani kegawatan yg terjadi terhadap pasien dibangsal tersebut. d. Operan pasien dilakukan 1 hari sebelum memasuki stase tersebut dan dilakukan diluar jam kerja, sehingga tidak mengganggu rotasi stase tersebut. e. Masing-masing Dokter Internship yg bertugas dibangsal wajib melakukan visite pagi dan mengisi rekam medik masing-masing pasien dengan baik dan bertanggungjawab, sebelum melakukan visite bersama dengan dokter spesialis konsulen masing-masing bagian. f. Tidak diijinkan untuk mengubah diagnosa maupun terapi dari dokter spesialis konsulen masingmasing bagian tanpa sepengetahuan (konsul) dari dokter spesialis konsulen masing-masing bagian. g. Saran diagnosa dan terapi bisa dituliskan di rekam medik pasien dan keputusan akhir tetap berada di tangan dokter spesialis konsulen masing-masing bagian. h. Menghormati dokter spesialis konsulen masing-masing bagian. i. Menghormati dan bekerjasama dengan paramedis dimasing-masing ruangan. j. Bagi bagian yg mendapatkan 2 dokter dalam rotasi bulanannya, maka 1 dokter bertugas di poli, dan dokter yg lain akan standby dibangsal. Bagi dokter yg standby dibangsal, setiap pagi melakukan kewajiban dokter bangsal (visite, menulis rekam medik dan visite bersama dengan dokter spesialis di bagian masing-masing) dan pada hari minggu melakukan visite ruangan mandiri. Dokter yg bertugas dibangsal, dikarenakan pada hari minggu melakukan visite mandiri, maka berhak untuk mendapatkan jatah 1 hari libur pada hari sabtu. Jatah tersebut tidak bisa diambil didepan dan dilakukan pada hari yg berurutan. Setelah melakukan visite, akan standby dibangsal atau mengikuti arahan dari dokter spesialis dibangsal tersebut. 9. Pengaturan tugas Dokter Internship diluar wahana a. Para Dokter Internship akan diikutsertakan dalam kegiatan sosial ataupun wajib yg diselenggarakan oleh wahana maupun organisasi profesi (IDI) kab. Tanah Laut. Surat perintah menjalankan tugas dari masing-masing wahana maupun organisasi profesi (IDI) kab. Tanah Laut akan dibuat sesuai dgn ketentuan berlaku. b. Jika dalam kondisi yg mendadak, maka surat perintah menjalankan tugas dari masing-masing wahana maupun organisasi profesi (IDI) akan disusulkan. Sehingga tidak menghambat kinerja Dokter Internship serta kegiatan tersebut. 10. Pengaturan kewajiban simpan rahasia a. Setiap peserta internship diwajibkan merahasiakan segala sesuatu tentang informasi medis pasien yang diketahuinya pada transaksi medik b. Peserta internship diperkenankan melakukan semua tindakan medis dan non medis sesuai kompetensinya 11. Pengaturan absensi a. Setiap peserta wajib mengisi daftar hadir: i. Harian ii. Tugas Jaga iii. Kegiatan ilmiah dan pengabdian masyarakat yang dilaksanakan di wahana b. Peserta tidak diperkenankan menitipkan pengisian daftar hadir kepada peserta lainnya 12. Pengaturan penyelesaian tugas dan laporan PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT RUMAH SAKIT HADJI BOEJASIN PELAIHARI Jl. Hadji Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21082 a. Setiap peserta diwajibkan mengisi buku log kegiatan yang dilaporkan pada pertemuan mingguan ke pendamping untuk mendapatkan pengesahan b. Setiap peserta yang ditempatkan di RS, wajib menyerahkan: i. Lima (5) laporan kasus (presentasi kasus) dan 1 portofolio di RS dengan rincian kasus: 1. Satu (1) kasus penyakit dalam 2. Satu (1) kasus bedah 3. Satu (1) kasus kegawatdaruratan 4. Satu (1) kasus kebidanan dan kandungan 5. Satu (1) kasus penyakit anak Masing-masing Dokter Internship akan dinilai oleh dokter spesialis dari masing-masing bagian pada tiap akhir stase. Presentasi kasus merupakan salah satu komponen dari penilaian tersebut dan wajib dipresentasikan sebelum berakhirnya rotasi di bagian tersebut. Sebelum diajukan sebagai bahan untuk presentasi kasus, kasus serta materi diskusinya harus dikonsultasikan terlebih dahulu dengan dokter spesialis pengampu masing-masing stase. Jadwal untuk presentasi kasus adalah sebagai berikut :  Minggu ke 2 Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungan  Minggu ke 3 Ilmu Penyakit Bedah + Kegawatdaruratan  Minggu ke 4 Ilmu Penyakit Anak dan Penyakit Dalam Penjadwalan ulang presentasi kasus karena tidak diadakannya rapat Komite Medis akan ditentukan sesuai dengan waktu yang ada atau diikutkan pada rapat Komite Medis berikutnya. ii. Buku log kegiatan di RS c. Setiap peserta yang ditempatkan di Puskesmas, wajib menyerahkan : i. Satu (1) laporan proyek mini ii. Buku log kegiatan di Puskesmas iii. Laporan pelayanan dan kegiatan penyuluhan 13. Klasifikasi pelanggaran tata tertib, Pembinaan dan Pemberian sanksi a. Pelanggaran tata tertib pelaksanaan internship dikelompokkan menjadi 3 kelompok yaitu: i. Pelanggaran ringan meliputi: 1. Terlambat hadir > 3 kali 2. Pelanggaran disiplin berpakaian > 1 kali 3. Tidak mengisi daftar hadir sesuai keadaan yang sebenarnya > 1 kali 4. Melakukan kegiatan komersial (berjualan) dia area wahana 5. Menggunakan alat-alat elektronik (handphone, smartphone, tabletphone, iPad dll) secara berlebihan saat bertugas yg tidak ada hubungannya dengan pelaksanaan tugas pelayanan medis. 6. Menerima telephone berulang kali saat pelaksanaan tugas jaga bangsal, poli maupun IGD yg menimbulkan atau berpotensi menimbulkan keluhan baik dari pasien, teman sejawat maupun paramedis lainnya ii. Pelanggaran sedang meliputi: 1. Menuntut sesuatu yang bukan haknya 2. Bersikap tidak sopan terhadap sesama teman sejawat, staf dan pimpinan wahana 3. Tidak bersedia melaksanakan tugas jaga 4. Meninggalkan tugas sebelum waktunya 5. Tidak membuat laporan sesuai ketentuan 6. Menerima komisi dari pihak lain PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT RUMAH SAKIT HADJI BOEJASIN PELAIHARI Jl. Hadji Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21082 7. Tidak melaksanakan kewajiban yang diberikan sebagai sanksi atas pelanggaran ringan sesuai peringatan yang diterima iii. Pelanggaran berat meliputi: 1. Pemalsuan tanda tangan 2. Pemalsuan laporan 3. Pemberian informasi palsu 4. Melaksanakan pekerjaan yang tidak sesuai dengan kompetensinya 5. Menyalin laporan orang lain (plagiat) 6. Menghilangkan rekam medik 7. Memanipulasi data rekam medik 8. Membocorkan rahasia pasien 9. Membuat onar 10. Melaksanakan perbuatan asusila 11. Tidak menjalankan sanksi yang diberikan akibat pelanggaran sedang yang dilakukan b. Tindakan atas pelanggaran yang dilakukan oleh peserta adalah sebagai berikut: i. Peringatan tertulis: 1. Untuk peserta yang terbukti melakukan pelanggaran ringan. 2. Peringatan dikeluarkan oleh KIDI provinsi dan ditembuskan ke KIDI Pusat 3. Peringatan tertulis berisi: a. Jenis pelanggaran b. Tanggal pelanggaran c. Nama peserta d. Wahana ii. Perpanjangan masa internship di wahana terkait: 1. Setiap pelanggaran yang termasuk klasifikasi sedang kepada peserta diwajibkan menambah 7 hari kerja dengan penugasan sesuai dengan kegiatan internship oleh penanggungjawab wahana dan diketahui oleh KIDI provinsi dan KIDI pusat. untuk pelanggaran berat 15 hari kerja dengan penugasan sesuai dengan kegiatan internship oleh penanggungjawab wahana dan diketahui oleh KIDI provinsi dan KIDI pusat. 2. Peserta yang sedang dalam proses pemberian sanksi, Surat Tanda Selesai Internship tidak akan diberikan sampai peserta tersebut menyelesaikan sanksi tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani demi peningkatan kualitas pelayanan dimasingmasing wahana serta kelancaran dari pelaksanaan Program Internship Dokter Indonesia. Pelaihari, 6 Desember 2013 Yang membuat pernyataan dr. Handry Pangestu