Anda di halaman 1dari 12

Bone

Perihal : PERMOHONAN MUTASI


OBJEK/SUBJEK PBB

Bolango, ............................................
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendapatan
Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah
Kabupaten Bone Bolango
di
Bone Bolango

Dengan Hormat,
Berkenaan dengan diterbitkannya Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak
Bumi
dan
Bangunan
Tahun ...........................................................................................................
Nomor SPPT/SKPD
:
..................................................................................
.........
Nama Wajib Pajak
:
..................................................................................
.........
...........................................................................................
Alamat Wajib Pajak
:
..................................................................................
.........
PBB Terhutang :
Rp. ...................................................................................
.
Letak Obyek Pajak
:
..................................................................................
.........
Pengenaan PBB
o LuasTanah
:
...................... M2
o Kelas Tanah :
..................................................................................
...
o Luas Bangunan
:
....................... M2
o Kelas Bangunan
:
..................................................................................
...
Dengan ini diajukan permohonan Mutasi atas Obyek Pajak sebagaimana
tercantum pada SPPT PBB tersebut diatas karena telah dipecah menjadi :
1. Seluas ....................... M2, atas nama : ...........................................................
Berdasarkan..................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
2. Seluas ....................... M2, atas nama : ...........................................................
Berdasarkan..................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
3. Seluas ....................... M2, atas nama : ...........................................................
Berdasarkan..................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
4. Seluas ....................... M2, atas nama : ...........................................................
Berdasarkan..................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
5. Seluas ....................... M2, atas nama : ...........................................................
Berdasarkan..................................................................................................

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan ini, dilampirkan :
1. SPPT PBB Tahun.......................No. SPPT........................................................
Atas nama .....................................................................................................
2. Surat Kuasa dari WP Kepada.........................................................................
Untuk mengurus masalah mutasi ini.
3. Foto copy KTP / SIM /Tanda Pengenal lain a/n. ..............................................
4. Foto copy bukti SuratTanah (Sertifikat,Akte,lual Beli, lainnya),
5. Print Out Tunggakan.
Wajib Pajak /Kuasanya,

...........................................
Bone
Bolango, ............................................

Perihal : PEMBETULAN ATAS


SPPT/SKPD PBB
TAHUN ..........

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendapatan
Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah
Kabupaten Bone Bolango
di
Bone Bolango

Dengan Hormat,
Berkenaan dengan diterbitkannya Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak
Bumi

dan

Bangunan

Tahun .............................................................................................................
NOP :
..................................................................................
.........
Nama Wajib Pajak

..................................................................................
.........
Alamat Wajib Pajak

..................................................................................
.........
...........................................................................................
PBB Terhutang

Rp. ...................................................................................
.
Letak Obyek Pajak

..................................................................................
.........
Pengenaan PBB
o LuasTanah

...................... M2

o Kelas Tanah :
..................................................................................
...
o Luas Bangunan

o Kelas Bangunan

....................... M2

..................................................................................
...
Dengan ini diajukan permohonan Pembetulan atas SPPT PBB tersebut diatas
karena
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan ini, dilampirkan :
1.

SPPT PBB Tahun.......................No. SPPT........................................................


Atas nama .....................................................................................................
2. Surat Kuasa dari WP Kepada.........................................................................
Untuk mengurus pembetulan atas SPPT ini.
3. Foto copy KTP / SIM /Tanda Pengenal lain a.n. ...............................................
4. Foto copy bukti SuratTanah (Sertifikat,Akte,Jual Beli, lainnya),
5. Print Out Tunggakan.
Wajib Pajak /Kuasanya,

...........................................
Bone
Perihal : PERMOHONAN PENGURANGAN
PBB

Bolango, ............................................
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendapatan
Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah
Kabupaten Bone Bolango
di
Bone Bolango

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Wajib Pajak : ...........................................................................................
Alamat Wajib Pajak

...........................................................................................
...........................................................................................
Sebagai Wajib Pajak PBB objek yang terletak di :

Jalan : ............................................................... RT : ...................


RW : .........................
Desa / Kelurahan : ...........................................
Kecamatan ..............................................
Kabupaten Bone Bolango No.
SPPT : .................................................................................
PBB terhutang untuk tahun : ............................................ sebesar
Rp. ............................
( ...............................................................................................................................
.... )
tanggal terima SPPT : .........................................................................., dengan ini
mohon
pengurangan atas PBB terhutang tersebut diatas sebesar : .......................... %
Alasan untuk mengajukan pengurangan ini adalah :
1. ............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
3. ............................................................................................................................
Demikian agar dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.
Bone
Bolango, .............................................
Pemohon,

..................................................
Syarat-syarat pengurangan :
1. Permohonan tertulis Wajib Pajak,
2. Fotocopy SPPTtahun bersangkutan,
3. Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun sebelumnya
4. Fotocopy KTP, KSK, SK Pensiun,
5. Fotocopy tanda penerimaan pensiun,
6. Fotocopy rekening PLN / PDAM /Telepon,
7. Fotocopy SK Pengurangan,
8. Surat Pernyataan dari Kepala Desa (Bukan Pensiun )
9. Print Out Tunggakan.
Bone

Perihal : PENGAJUAN PENDAFTARAN


OBJEK PAJAK

Bolango, ............................................
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendapatan
Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah
Kabupaten Bone Bolango
di
Bone Bolango

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama

: ...........................................................................................

Alamat

: ...........................................................................................

Dengan ini mengajukan pendaftaran objek pajak atas lahan sebagai berikut :
Nama Wajib Pajak

..................................................................................
.........
Alamat Wajib Pajak

..................................................................................
.........
...........................................................................................
Letak Obyek Pajak

..................................................................................
.........
Kelurahan ..............................
Kecamatan ...........................
LuasTanah

: ...................... M2

Luas Bangunan

: ...................... M2

Untuk proses penyelesaian lebih lanjut, bersama ini kami lampirkan :


1. SPOP dan/atau LSPOP
2. Foto Copy KTP/KSK/Identetas lainnya
3. Foto Copy salah satu Bukti Surat Tanah
Sertifikat

Akta jual
Beli

Surat Ket. Lurah / Surat Persaksian


Hak

...............................................................................................................
......
4. Foto Copy salah satu Bukti Surat Bangunan
IMB

Surat Ket. Lurah / Surat


Persaksian Hak

...........................
....

Untuk melengkapi permohonan ini, dilampirkan :


..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.
Wajib Pajak /Kuasanya,

...........................................
Bone
Perihal : PERMOHONAN PENGEMBALIAN
KELEBIHAN PEMBAYARAN

Bolango, ............................................
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendapatan
Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah
Kabupaten Bone Bolango
di
Bone Bolango

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Wajib Pajak / Kuasa Wajib
Pajak ........................... PBB :
Nama Wajib Pajak : ...........................................................................................
Alamat Wajib Pajak :
...........................................................................................
...........................................................................................
Letak Objek Pajak : ...........................................................................................
NOP
: ...........................................................................................
No. Seri
**)
: ...........................................................................................
Bersama ini mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran PBB
atas SPPT/SKPD/STP
***) Tahun .......................
sebesar Rp. ..............................................
( ...............................................................................................................................
..... )
................................ dibayar tunai (restitusi) pada rek. No. .................... di
Bank ...............
................................ diperhitungkan (dikompresikan) dengan hutang/ketetapan
PBB ***) Tahun ................. atas nama :
Wajib Pajak
: ...........................................................................................
Alamat Wajib Pajak

...........................................................................................
...........................................................................................
Letak Objek Pajak : ...........................................................................................
NOP

: ...........................................................................................

No. Seri

: ...........................................................................................

............................... disumbangkan kepada Negara


Sebagai bahan pertimbangan/penelitian kami lampirkan
a. Foto
Copy
:
.................
SPPT/SKPD,

.................................

SKP, ............................ STP,


b. Foto Copy Salinan Seurat Keputusan tentang :
.............................................. Penyelesaian Keberatan,
.............................................. Pemberian Pengurangan Denda ***)
.............................................. Banding
c. Asli : .............................. SSP, ................................ SSPD, ................................
Resi
............................., Tanggal .....................
Wajib Pajak /Kuasanya,

...........................................
Catatan :
*) Di isi nomor kohir SPPT
**) Di isi nomor seri SPPT atau SSPD
***) Coret yang tidak perlu
... Di isi dengan tanda X pada kotak
yang berkenaan yang perlu saja

Nomor
Perihal

:
:

PENUNDAAN JATUH TEMPO


PEMBAYARAN PBB TAHUN ........

Yth. Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah


Kabupaten Bone Bolango
di
Bone Bolango

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
: ...........................................................................................
Alamat
: ...........................................................................................
...........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Penundaan Jatuh Tempo Pembayaran atas
ketetapan PBB tahun : .....................................
Nomor SPPT / NOP
:
..................................................................................
.........
Nama Wajib Pajak

..................................................................................
.........
Alamat Wajib Pajak

..................................................................................
.........
...........................................................................................
Letak Obyek Pajak

..................................................................................
.........
Ketetapan Pajak :
..................................................................................
.........
Kecamatan

..................................................................................
.........
Kelurahan :
..................................................................................
.........
Dengan alasan sebagai berikut :
1. ........................................................................................................................
.. .....................................................................................................................
.....
2. ........................................................................................................................
.. .....................................................................................................................
.....

Lampiran :
a. ........................................................................................................................
.. .....................................................................................................................
.....
b. ........................................................................................................................
.. .....................................................................................................................
.....
c. ........................................................................................................................
.. .....................................................................................................................
.....
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
............................., Tanggal .....................
Pemohon,

...........................................

Bone
Bolango, ............................................

Perihal : PEMBATALAN ATAS


SPPT/SKPD PBB
TAHUN ..........

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendapatan
Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah
Kabupaten Bone Bolango
di
Bone Bolango

Dengan Hormat,
Berkenaan dengan diterbitkannya Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak
Bumi

dan

Bangunan

Tahun .............................................................................................................
Nomor SPPT

..................................................................................
.........
Nama Wajib Pajak

..................................................................................
.........
Alamat Wajib Pajak

..................................................................................
.........
...........................................................................................
PBB Terhutang

Rp. ...................................................................................
.
Letak Obyek Pajak

..................................................................................
.........
Pengenaan PBB
o LuasTanah

...................... M2

o Kelas Tanah :
..................................................................................
...
o Luas Bangunan

o Kelas Bangunan

....................... M2

..................................................................................
...
Dengan ini diajukan permohonan Pembatalan atas SPPT PBB tersebut diatas
karena
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan ini, dilampirkan :
1. SPPT PBB Tahun.......................No. SPPT........................................................
Atas nama .....................................................................................................
2. Surat Kuasa dari WP Kepada.........................................................................
Untuk mengurus masalah mutasi ini.
3. Foto copy KTP / SIM /Tanda Pengenal lain a/n. ..............................................
4. Foto copy bukti SuratTanah (Sertifikat,Akte,lual Beli, lainnya),
5. Print Out Tunggakan.
Wajib Pajak /Kuasanya,

...........................................

BUKTI PENERIMAAN SURAT


(BPS)
Sudah diterima dari :
Tanggal Surat

Peruntukan

Status Berkas

: Lengkap/Belum

Lengkap
Catatan

:
Petugas Pelaksana
( ........................ )