BAB I

PENDAHULUAN
Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob dan anaerob yang
berjumlah lebih dari 400 ribu spesies bakteri. Perbandingan antara bakteri aerob
dengan anaerob adalah 10:1 sampai 100:1. Organisme-organisme ini merupakan
flora normal dalam mulut yang terdapat dalam plak gigi, cairan sulkus ginggiva,
mucous membrane, dorsum lidah, saliva, dan mukosa mulut. Infeksi odontogen
dapat menyebar secara perkontinuitatum, hematogen dan limfogen, seperti
periodontitis apikalis yang berasal dari gigi yang nekrosis. Berdasarkan tipe
infeksinya, infeksi odontogen dapat dibagi menjadi :
1. Infeksi odontogen lokal / terlokalisir : Abses periodontal akut,
periimplantitis
2. Infeksi odontogen luas / menyebar : Early cellulitis, deep space infection
3. Life threatening : Facilitis dan Ludwig's angina
Salah satu infeksi odotogenik yang sering terjadi adalah phlegmon.
Phlegmon atau Ludwig's angina adalah suatu penyakit kegawatdaruratan, yaitu
terjadinya penyebaran infeksi secara difus progresif dengan cepat yang
menyebabkan timbulnya infeksi dan tumpukan nanah pada daerah rahang bawah
kanan dan kiri (submandibula) dan dagu (submental) serta bawah lidah
(sublingual), yang dapat berlanjut menyebabkan gangguan jalan nafas dengan
gejala berupa perasaan tercekik dan sulit untuk bernafas secara cepat (mirip
dengan pada saat terjadinya serangan jantung yang biasa dikenal dengan angina
pectoris). Sedangkan Ludwig's angina sendiri berasal dari nama seorang ahli
bedah Jerman yaitu Wilhem Von Ludwig yang pertama melaporkan kasus
tersebut.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Phlegmon adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Streptokokus
yang menginfeksi lapisan dalam dasar mulut yang ditandai dengan pembengkakan
yang dapat menutup saluran nafas. Phlegmon berawal dari infeksi pada gigi
(odontogenik), 90% kasus diakibatkan oleh odontogenik, dan 95% kasus
melibatkan submandibula bilateral dan gangguan jalan nafas merupakan
komplikasi yang berbahaya dan seringkali merenggut nyawa. Angka kematian
sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang
dilaporkan, sejalan dengan perkembangan antibiotika, perawatan bedah yang baik,
serta tindakan yang cepat dan tepat, maka saat ini angka kematian (mortalitas)
hanya 8%.
Kata angina pada Ludwig's angina (phlegmon) dihubungkan dengan
sensasi tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak. Penyakit ini
merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat perjalaran pus dari abses
periapikal.
Gejala dari Ludwig's angina yaitu :

Sakit dan bengkak pada leher

Leher menjadi merah

Demam

Lemah dan lesu

Mudah capek

Kesulitan bernafas
Pasien yang menderita penyakit ini mengeluh bengkak yang jelas dan

lunak pada bagian anterior leher, jika dilakukan palpasi tidak terdapat fluktuasi.
Bila terjadi penyakit ini maka perlu dilakukan tindakan bedah dengan segera
dengan trakeostomi sebagai jalan nafaas buatan. Kemudian jika jalan nafas telah
ditangani dapat diberikan antibiotik dan dilakukan incisi pada pus untuk

mengurangi tekanan. Dan juga perlu dilakukan perawatan gigi penyebab infeksi
(sumber infeksi) baik perawatan endodontik maupun periodontik.
Kejadian dari phlegmon ini akan menghebat seiring dengan keadaan
umum dari penderita, bila penderita mempunyai keadaan umum yang jelek
(diabetes dan sebagainya) maka phlegmon akan bergerak ke arah potential space
atau rongga jaringan ikat kendor yang berada di bawahnya, dan hal ini bisa
mengakibatkan sepsis atau bakeri meracuni pembuluh darah.
B. EPIDEMIOLOGI
Faktor predisposisi berupa diabetes mellitus, neutropenia, alkoholik,
anemia

aplastik,

glomerulonefritis,

dermatomyositis

dan

sistemik

lupus

eritematosus. Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun, walaupun

pernah dilaporkan terjadi sejak 12 hari-84 tahun.
C. ETIOLOGI
Phlegmon atau Angina Ludwig berawal dari infeksi odontogenik,
khususnya dari molar dua (M2) atau molar tiga (M3) bawah. Gigi-gigi ini
mempunyai akar yang terletak pada tingkat otot mylohyoid dan abses di sini akan
menyebar ke ruang submandibula. Ada juga penyebab lain yang sedikit
dilaporkan antara lain adalah sialadenitis, abses peritonsilar, fraktur mandibula
terbuka, infeksi kista duktus thyroglossus, epiglotitis, injeksi obat intravena
melalui leher, trauma oleh karena bronkoskopi, intubasi endotrakeal, laserasi oral,
luka tembus di lidah, infeksi saluran pernafasan atas, dan trauma pada dasar atau
lantai mulut. Organisme yang paling banyak ditemukan pada penderita phlegmon
atau angina Ludwig melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan
Staphylococcus aureus. Infeksi odontogen dari M2/M3 bawah yg menyebar ke
rongga submandibula, sublingual, dan submental kiri-kanan yang mana akar gigi
terletak pada level m. Mylohyoid. Keadaan ini merupakan radang akut yang
tumbuh cepat, difus dalam jaringan beranyaman longgar, tidak ada kecenderungan
pembatasan dan pembentukan pus.

D. GEJALA KLINIS
Pasien yang didiagnosis menderita keaadaan phlegmon mempunyai gejala
klinis seperti pada keadaan akut, keadaan umumnya akan turun, suhu dan nadi
meningkat, leukosit tinggi, adanya pembesaran kelenjar limfe submandibula,
sublingual dan submental. Serta yang paling terlihat jelas adalah peradangan pada
leher bagian atas.
True Plegmon
Plegmon sering didiagnosa banding dengan abses sublingual bilateral
(bedanya tidak ada gangguan nafas, pasien hanya mengeluhkan sakit menelan)
dan juga dengan abses submandibula bilateral. Untuk itu plegmon yang sejati
(true phlegmon) adalah yang memiliki kriteria sebagai berikut:

Indurasi

Infeksi pada 3 spasia

Sulit nafas

Mulut agak terbuka

Trismus

Bilateral

Fluktuasi .

E. PATOGENESIS
Berawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. Nekrosis pulpa karena
karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan
jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang
banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai
tulang kortikal. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke
jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh.
Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (percontinuitatum), pembuluh
darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (lymphogenous). Yang paling sering
terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di
antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran

infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses submukosa, abses
gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial, dan abses fasial. Penjalaran
infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual, abses submental,
abses submandibular, abses submaseter, dan phlegmon (angina Ludwig). Ujung
akar molar kedua (M2) dan ketiga (M3) terletak di belakang bawah linea
mylohyoidea (tempat melekatnya m. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam
mandibula, sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses,
pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang
parafaringeal. Abses pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan
menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi,
Nyeri terjadi jika terjadi ketegangan pada tulang:

Melibatkan bilateral space

Gangren serosanguis, infiltrasi pus sedikit/ tidak ada

Melibatkan jaringan ikat, fascia dan muskulus tetapi tidak melibatkan

glandula

Penyebaran melalui fascia lebih sering daripada melalui sistem limfatik

Adanya pembengkakan besar

Tenderness (+)

Konsistensi keras seperti papan (woody)

Kulit mengkilap, merah, panas/ hangat

Jika lokasinya di dasar mulut:

Lidah terangkat

Trismus

Lnn regional membengkak dan sakit

Mulut/ bibir terbuka

Air ludah sering mengalir keluar

Kepala cenderung tertarik ke belakang

F. PENATALAKSANAAN DAN PERAWATAN

Terapi antibiotik dosis tinggi dan perawatan penunjang (cairan saline).
Antibiotik yang sering digunakan adalah penisilin G, klindamisin, metronidazol.

Antibiotik dosis tinggi (biasanya kombinasi penisilin G dengan

klindamisin)

Peresepan AINS, analgetik, antipiretik

Roburantia/Vitamin

Bed rest

Insisi dan drainase

Krikoidtirotomi atau trakeostomi (jika berlaku komplikasi tersekat jalan

nafas)*

Insisi dan Drainase Phlegmon

a. Definisi
Tindakan drainase pada selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan
sublingual. Infeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus
milohioid.
b. Ruang Lingkup
Selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual. Infeksi ini
terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid, dan tampak
tanda-tanda radang yang hebat.
c. Indikasi Operasi
Selulitis/phlegmon (atau abses) pada dasar mulut dengan ancaman obstruksi jalan
nafas, mediastinitis.
d. Kontraindikasi Operasi
Tidak ada kontraindikasi

e. Diagnosis Banding
Abses dasar mulut, abses submandibular, abses sublingual, abses submental,
tumor leher, sellulitis, goitre, limfoadenopati
f. Pemeriksaan Penunjang
Kultur pus Algoritma Anamnesa, pemeriksaan fisik, penyakit penyerta, sumber
infeksi

Potensial obstruksi jalan nafas +/

Insisi plegmon dasar mulut
g. Teknik Operasi
Menjelang operasi

Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi

yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan
persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi.
(Informed consent).

Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.

Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.

Antibiotika terapeutik, Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan

Garamycin, dosis menyesuaikan untuk profilaksis.

Tahapan Operasi

Desinfeksi menggunakan betadine 10% atau hibitane alkohol 70%

1:1000 atau alkohol 70%, pada lapangan operasi.

Lapangan operasi dipersempit dengan menggunakan duk steril (penderita

diberi oksigenasi dengan

masker atau nasal pronge), dan lakukan

komunikasi yang baik supaya penderita tidak gelisah dan lebih

kooperatif.

Insisi dekompresi dengan anestesi lokal atau kalau terpaksa (penderita

tidak kooperatif) dengan narkose.

Irisan 1 jari dibawah mandibula sepanjang 6 cm. Arteri dan vena fasialis
diligasi di dua tempat dan dipotong diantaranya. Glandula submandibula
diretraksi kearah kaudal sehingga nampak muskulus milihioid. Otot ini
kemudian dipotong. Dengan klem bengkok jaringan sublingual dibuka
secara tumpul sehingga nanah yang terkumpul disitu dapat mengalir keluar
melalui luka insisi.

Lakukan kultur dan sensitifitas untuk kuman penyebabnya.

Dipasang drain hanschoen yang difiksasi pada kulit.

Trakeostomi dilakukan apabila penderita sesak nafas.

h. Komplikasi operasi

Mediastinitis

Trismus

Fistel

Sepsis

i. Mortalitas
Mortalitas tinggi bila terjadi mediastinitis/sepsis
j. Perawatan Pascabedah

Infus RL/D5 sesuai kebutuhan cairan 60cc/kgBB/hari .

Injeksi antibiotika dilanjutkan sampai 5 hari.

Kumur-kumur dengan obat kumur antiseptik/oral highiene yang baik.

Latihan buka mulut supaya tidak trismus, atau supaya muskulus mylohioid
dan sekitarnya kontraksi sehingga pus terpompa keluar.

Rawat luka dengan kompres larutan garam faali (bukan betadine),

sehingga luka terjaga kebersihannya.

Evaluasi sumber infeksi (gigi) dan apakah ada diabetes mellitus.

Jangan lupa dianjurkan untuk berobat lanjutan sumber infeksinya.

k. Follow-Up/Kontrol
Tiap 3 hari sampai infeksi sembuh
j. komplikasi
Jika mengenai laring akan menyebabkan edema glotis sehingga boleh
menyebabkan sumbatan jalan nafas dan pasien boleh mati lemas. Jika mengenai
mediastinum akan menyebabkan mediastinitis. Jika menyebar ke spasia faringeal
lateral di bundle carotis akan meyebabkan tromboflebitis vena jugularis dan jika
terkena di daerah fossa pterigopalatinn akan menyebabkan tromboflebitis sinus
cavernosus. Komplikasi kematian pada phlegmon lebih sering disebabkan karena
gangguan nafas daripada sepsis, oleh karena itu kadang diperlukan terapi
trakeotomi emergency.

BAB III
LAPORAN KASUS
Identitas
Nama

: Ny Sarimah

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 60 Tahun

Alamat

: Plalangan Sempolan Silo 001/014 Sempolan Jember

Status / RM

: Umum / 118736

Tanggal MRS

: 28 Maret 2016

Tanggal Pemeriksaan : 30 Maret 2016

Selasa, 29 Maret 2016 (H2MRS/usia 60 tahun)
S/ KU: Benjolan di pipi kanan
RPS: Pasien datang dengan keluhan pipi kanan bengkak sejak 3 hari yang lalu.
Sebelumnya pasien pernah sakit gigi semenjak seminggu yang lalu namun tidak
kunjung sembuh. Pasien merasa nyeri berdenyut di pipi kanan disertai keluar
nanah dan berbau busuk. Demam (-) pusing (-) mual (-) muntah (-)
RPD: DM (+) HT(-)
RPO: RPK:O/ KU: Cukup
Kes: Alert (425)

TD: 107/80mmhg

RR:22x/meni

HR: 82x/menit

Tax: 36,4 C

K/L: a/i/c/d:-/-/-/Tho: Cor: S1S2 tunggal, e/g/m:-/-/Pulmo: Simetris, retratksi -/-, Ves+/+ Rh-/- Wh-/-

10

Ext: AH +/+/+/+ Oe -/-/-/-

Status Lokalis
Regio Facialis:
I: benjolan (+) 10x8 cm, odema (+) abses (+) pus (+)
P: nyeri (+), benjolan (+) 10x8cm

A/ Phlegmon + DM tipe II+ Anemia

P/ pro insisi drainage

11

Rabu, 30 Maret 2016 (H3MRS/usia 60 tahun)

S/ KU: nyeri pada benjolan pipi kanan bekas insisi, muntah (+)
O/ KU: Cukup
Kes: Alert (425)

TD: 100/60mmHg

RR:20x/meni

HR: 70x/menit

Tax: 36,8 C

K/L: a/i/c/d:-/-/-/Tho: Cor: S1S2 tunggal, e/g/m:-/-/Pulmo: Simetris, retratksi -/-, Ves+/+ Rh-/- Wh-/Ext: AH +/+/+/+ Oe -/-/-/Status Lokalis
Regio Facialis:
I: kassa (+) rembesan (+) darah (-) pus (+) odema
(+)

(+)
P: nyeri tekan (+)

A/ Phlegmon post insisi drainage h3 + DM tipe II+ Anemia

P/ inf Rl 1500ml/24 jam
Tramadol 100ml dalam Pz tetesan pelan selama 3 hari
Inj Ranitidin 2x1
Inj ketorolac 3x30mg
Inj ceftriaxon 2x1
Inj Metronidazole 3x500mg
Rawat Luka
Konsul Interna

12

Kamis, 31 Maret 2016 (H3MRS/usia 60 tahun)

S/ KU: nyeri pada benjolan pipi kanan bekas insisi, muntah (+)mual (-)
O/ KU: Cukup
Kes: Alert (425)

TD: 110/70mmHg

RR:20x/meni

HR: 70x/menit

Tax: 37C

K/L: a/i/c/d:-/-/-/Tho: Cor: S1S2 tunggal, e/g/m:-/-/Pulmo: Simetris, retratksi -/-, Ves+/+ Rh-/- Wh-/Ext: AH +/+/+/+ Oe -/-/-/Status Lokalis
Regio Facialis:
I: kassa (+) rembesan (+) darah (-) pus (+)
P: nyeri tekan (+)

A/ Phlegmon post insisi drainage h4 + DM tipe II+ Anemia

P/ inf Rl 1500ml/24 jam
Tramadol 100ml dalam Pz tetesan pelan selama 3 hari
Inj Ranitidin 2x1
Inj ketorolac 3x30mg
Inj ceftriaxon 2x1
Inj Metronidazole 3x500mg
Rawat Luka
Tranfusi PRC 2koff/hari (h2)
Terapi interna : Actrapid 3x 6 IV SC

13

Jumat, 1 April 2016 (H4MRS/usia 60 tahun)

S/ KU: nyeri pada benjolan pipi kanan bekas insisi, muntah (+)mual (-)
O/ KU: lemah TD: 100/60mmHg
Kes: Alert HR: 70x/menit

RR:20x/meni
Tax: 37,5C

K/L: a/i/c/d:-/-/-/Tho: Cor: S1S2 tunggal, e/g/m:-/-/Pulmo: Simetris, retratksi -/-, Ves+/+ Rh-/- Wh-/Ext: AH +/+/+/+ Oe -/-/-/Status Lokalis
Regio Facialis:
I: kassa (+) rembesan (+) darah (-) pus (+)
P: nyeri tekan (+)

A/ Phlegmon post insisi drainage h5 + DM tipe II+ Anemia

P/ inf Rl 1500ml/24 jam
Tramadol 100ml dalam Pz tetesan pelan selama 3 hari
Inj Ranitidin 2x1
Inj ketorolac 3x30mg
Inj ceftriaxon 2x1
Inj Metronidazole 3x500mg
Rawat Luka
Tranfusi PRC 2koff/hari
Terapi interna : Actrapid 3x 6 IV SC

14

BAB III
KESIMPULAN
Phlegmon dasar mulut (submandibular atau sublingual space) atau
Ludwig`s angina. Ludwig`s angina dikemukakan pertama kali oleh Von Ludwig
pada 1836 sebagai selulitis dan infeksi jaringan lunak disekeliling kelenjar
mandibula. Kata angina pada Ludwig`s angina dihubungkan dengan sensasi
tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak. Ludwig`s angina
merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat penjalaran pus dari abses
periapikal tergantung jenis gigi (seperti pada fascial spaces).

15

DAFTAR PUSTAKA
Anand H. Kulkarni, Swarupa D. Pai, Basant Bhattarai, Sumesh T. Rao and M.
Ambareesha. 2008.
considerations.

Case Report:

Ludwig's

angina and airway

Department of Anesthesiology, Kasturba Medical College,

Attavar, Mangalore, India

Bassam, dr. 2009. http://dentalbooks-drbassam.blogspot.com/2009/04/ludwigsangina-

review-of-literature-and.html

Asnul Arfani, drg. 2010. Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Gadjah Mada,
Yogyakarta, http://asnuldentist.blogspot.com
Ernest E. Wang MD, FACEP. 2010. Ludwigs Angina. Evanston Northwestern
Healthcare, Northwestern University Medical School, USA
http://www.exodontia.info/LudwigsAngina.html
http://emergencymedic.blogspot.com/2009/07/ludwigs-angina.html
Indah Amisani, drg. 2010. http://drgindahamisani.blogspot.com
Lisna K. Rezky. 2010. Ludwigs Angina. Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas
Gadjah

Mada, Yogyakarta

Md. Abu Yusuf Fakir1, Md. Arif Hossain Bhuyan2, Md. Mosleh Uddin3 HM
Mustafizur

Rahman4 , Syed Hasan Imam Al-Masum5, A.F. Mohiuddin Khan6.

Ludwigs

Angina: A Study of 50 Cases. Department of Otolaryngology &

16

Head and Neck

Surgery,

Dhaka

Medical

College

Hospital

and

ApolloHospitals

Dhaka.Bangladesh J of Otorhinolaryngology 2008; 14(2) :

51-56
Moch. Aleq Sandar, dr., M.Kes, Sp.B. 2010. Fakultas Kedokteran, Universitas
Muhammadiyah Malang, http://bedahunmuh.wordpress.com/about/
Courtney M. Townsend, Jr., MD, R. Daniel Beauchamp, D, B. Mark Evers, MD
and

Kenneth L. Mattox, MD. 2009. Sabiston Textbook of Surgery, 18th

Edition:

Expert Consult Premium Edition. Elservier Saunders, USA

William H. Saunders, M.D and Paul Wakely, Jr., M.D. 2010. Atlas of the Head
and Neck
Department of

Pathology. The Ohio State University, College of Medicine,

Otolaryngology, Head & Neck Surgery, Eye and Ear

Institute, Columbus, Ohio,

USA

17