BAB I

PENDAHULUAN
Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob dan anaerob yang
berjumlah lebih dari 400 ribu spesies bakteri. Perbandingan antara bakteri aerob
dengan anaerob adalah 10:1 sampai 100:1. Organisme-organisme ini merupakan
flora normal dalam mulut yang terdapat dalam plak gigi, cairan sulkus ginggiva,
mucous membrane, dorsum lidah, saliva, dan mukosa mulut. Infeksi odontogen
dapat menyebar secara perkontinuitatum, hematogen dan limfogen, seperti
periodontitis apikalis yang berasal dari gigi yang nekrosis. Berdasarkan tipe
infeksinya, infeksi odontogen dapat dibagi menjadi :
1. Infeksi odontogen lokal / terlokalisir : Abses periodontal akut,
periimplantitis
2. Infeksi odontogen luas / menyebar : Early cellulitis, deep space infection
3. Life threatening : Facilitis dan Ludwig's angina
Salah satu infeksi odotogenik yang sering terjadi adalah phlegmon.
Phlegmon atau Ludwig's angina adalah suatu penyakit kegawatdaruratan, yaitu
terjadinya penyebaran infeksi secara difus progresif dengan cepat yang
menyebabkan timbulnya infeksi dan tumpukan nanah pada daerah rahang bawah
kanan dan kiri (submandibula) dan dagu (submental) serta bawah lidah
(sublingual), yang dapat berlanjut menyebabkan gangguan jalan nafas dengan
gejala berupa perasaan tercekik dan sulit untuk bernafas secara cepat (mirip
dengan pada saat terjadinya serangan jantung yang biasa dikenal dengan angina
pectoris). Sedangkan Ludwig's angina sendiri berasal dari nama seorang ahli
bedah Jerman yaitu Wilhem Von Ludwig yang pertama melaporkan kasus
tersebut.

1

Phlegmon berawal dari infeksi pada gigi (odontogenik). Kemudian jika jalan nafas telah ditangani dapat diberikan antibiotik dan dilakukan incisi pada pus untuk 2 . Angka kematian sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan. maka saat ini angka kematian (mortalitas) hanya 8%. serta tindakan yang cepat dan tepat. dan 95% kasus melibatkan submandibula bilateral dan gangguan jalan nafas merupakan komplikasi yang berbahaya dan seringkali merenggut nyawa.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. jika dilakukan palpasi tidak terdapat fluktuasi. sejalan dengan perkembangan antibiotika. Gejala dari Ludwig's angina yaitu :  Sakit dan bengkak pada leher  Leher menjadi merah  Demam  Lemah dan lesu  Mudah capek  Kesulitan bernafas Pasien yang menderita penyakit ini mengeluh bengkak yang jelas dan lunak pada bagian anterior leher. Penyakit ini merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat perjalaran pus dari abses periapikal. perawatan bedah yang baik. Kata angina pada Ludwig's angina (phlegmon) dihubungkan dengan sensasi tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak. DEFINISI Phlegmon adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Streptokokus yang menginfeksi lapisan dalam dasar mulut yang ditandai dengan pembengkakan yang dapat menutup saluran nafas. Bila terjadi penyakit ini maka perlu dilakukan tindakan bedah dengan segera dengan trakeostomi sebagai jalan nafaas buatan. 90% kasus diakibatkan oleh odontogenik.

3 . epiglotitis. Keadaan ini merupakan radang akut yang tumbuh cepat. Ada juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain adalah sialadenitis. sublingual. Infeksi odontogen dari M2/M3 bawah yg menyebar ke rongga submandibula. Kejadian dari phlegmon ini akan menghebat seiring dengan keadaan umum dari penderita. EPIDEMIOLOGI Faktor predisposisi berupa diabetes mellitus. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada tingkat otot mylohyoid dan abses di sini akan menyebar ke ruang submandibula. dermatomyositis dan sistemik lupus eritematosus. abses peritonsilar. C. dan submental kiri-kanan yang mana akar gigi terletak pada level m. infeksi kista duktus thyroglossus. fraktur mandibula terbuka. glomerulonefritis. ETIOLOGI Phlegmon atau Angina Ludwig berawal dari infeksi odontogenik. tidak ada kecenderungan pembatasan dan pembentukan pus. difus dalam jaringan beranyaman longgar. B. laserasi oral. anemia aplastik. injeksi obat intravena melalui leher. Dan juga perlu dilakukan perawatan gigi penyebab infeksi (sumber infeksi) baik perawatan endodontik maupun periodontik. Organisme yang paling banyak ditemukan pada penderita phlegmon atau angina Ludwig melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus. bila penderita mempunyai keadaan umum yang jelek (diabetes dan sebagainya) maka phlegmon akan bergerak ke arah potential space atau rongga jaringan ikat kendor yang berada di bawahnya. intubasi endotrakeal. trauma oleh karena bronkoskopi. Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun. Mylohyoid. dan trauma pada dasar atau lantai mulut. alkoholik. neutropenia. walaupun pernah dilaporkan terjadi sejak 12 hari-84 tahun. infeksi saluran pernafasan atas.mengurangi tekanan. dan hal ini bisa mengakibatkan sepsis atau bakeri meracuni pembuluh darah. khususnya dari molar dua (M2) atau molar tiga (M3) bawah. luka tembus di lidah.

maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. True Plegmon Plegmon sering didiagnosa banding dengan abses sublingual bilateral (bedanya tidak ada gangguan nafas. pasien hanya mengeluhkan sakit menelan) dan juga dengan abses submandibula bilateral. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. keadaan umumnya akan turun. Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (percontinuitatum). adanya pembesaran kelenjar limfe submandibula. pembuluh darah (hematogenous). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal. Penjalaran 4 . Jika tulang ini tipis.D. Karena jumlah bakteri yang banyak. suhu dan nadi meningkat. PATOGENESIS Berawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. Serta yang paling terlihat jelas adalah peradangan pada leher bagian atas. E. Untuk itu plegmon yang sejati (true phlegmon) adalah yang memiliki kriteria sebagai berikut:  Indurasi  Infeksi pada 3 spasia  Sulit nafas  Mulut agak terbuka  Trismus  Bilateral  Fluktuasi . sublingual dan submental. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. dan pembuluh limfe (lymphogenous). leukosit tinggi. GEJALA KLINIS Pasien yang didiagnosis menderita keaadaan phlegmon mempunyai gejala klinis seperti pada keadaan akut.

dan phlegmon (angina Ludwig). Nyeri terjadi jika terjadi ketegangan pada tulang:  Melibatkan bilateral space  Gangren serosanguis. abses submandibular. abses submental.infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal. Abses pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi. Ujung akar molar kedua (M2) dan ketiga (M3) terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. infiltrasi pus sedikit/ tidak ada  Melibatkan jaringan ikat. abses submukosa. sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses. fascia dan muskulus tetapi tidak melibatkan glandula  Penyebaran melalui fascia lebih sering daripada melalui sistem limfatik  Adanya pembengkakan besar  Tenderness (+)  Konsistensi keras seperti papan (woody)  Kulit mengkilap. dan abses fasial. abses gingiva. cavernous sinus thrombosis. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual. abses submaseter. pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal. abses labial. panas/ hangat Jika lokasinya di dasar mulut:  Lidah terangkat  Trismus  Lnn regional membengkak dan sakit  Mulut/ bibir terbuka  Air ludah sering mengalir keluar  Kepala cenderung tertarik ke belakang 5 . mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula. merah.

Infeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid. Kontraindikasi Operasi Tidak ada kontraindikasi 6 . Infeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid. klindamisin. antipiretik  Roburantia/Vitamin  Bed rest  Insisi dan drainase  Krikoidtirotomi atau trakeostomi (jika berlaku komplikasi tersekat jalan nafas)* Insisi dan Drainase Phlegmon a. analgetik. dan tampak tanda-tanda radang yang hebat. c. Antibiotik yang sering digunakan adalah penisilin G. b. metronidazol. PENATALAKSANAAN DAN PERAWATAN Terapi antibiotik dosis tinggi dan perawatan penunjang (cairan saline). Indikasi Operasi Selulitis/phlegmon (atau abses) pada dasar mulut dengan ancaman obstruksi jalan nafas. Definisi Tindakan drainase pada selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual.F. d. Ruang Lingkup Selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual. mediastinitis.  Antibiotik dosis tinggi (biasanya kombinasi penisilin G dengan klindamisin)  Peresepan AINS.

pemeriksaan fisik.e.  Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. sumber infeksi ↓ Potensial obstruksi jalan nafas +/↓ Insisi plegmon dasar mulut g. (Informed consent). Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan Garamycin.  Antibiotika terapeutik. tumor leher. abses submental.  Lapangan operasi dipersempit dengan menggunakan duk steril (penderita diberi oksigenasi dengan masker atau nasal pronge). abses submandibular. abses sublingual. sellulitis. Diagnosis Banding Abses dasar mulut. dosis menyesuaikan untuk profilaksis. limfoadenopati f. goitre. Pemeriksaan Penunjang Kultur pus Algoritma Anamnesa. Tahapan Operasi  Desinfeksi menggunakan betadine 10% atau hibitane alkohol 70% 1:1000 atau alkohol 70%. Teknik Operasi Menjelang operasi  Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi.  Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi. penyakit penyerta. dan lakukan 7 . pada lapangan operasi.

8 . Otot ini kemudian dipotong. Perawatan Pascabedah  Infus RL/D5 sesuai kebutuhan cairan 60cc/kgBB/hari .  Insisi dekompresi dengan anestesi lokal atau kalau terpaksa (penderita tidak kooperatif) dengan narkose.  Injeksi antibiotika dilanjutkan sampai 5 hari. Komplikasi operasi  Mediastinitis  Trismus  Fistel  Sepsis i. atau supaya muskulus mylohioid dan sekitarnya kontraksi sehingga pus “terpompa” keluar. Dengan klem bengkok jaringan sublingual dibuka secara tumpul sehingga nanah yang terkumpul disitu dapat mengalir keluar melalui luka insisi.  Irisan 1 jari dibawah mandibula sepanjang 6 cm.komunikasi yang baik supaya penderita tidak gelisah dan lebih kooperatif.  h.  Rawat luka dengan kompres larutan garam faali (bukan betadine).  Kumur-kumur dengan obat kumur antiseptik/oral highiene yang baik.  Dipasang drain hanschoen yang difiksasi pada kulit.  Trakeostomi dilakukan apabila penderita sesak nafas. Arteri dan vena fasialis diligasi di dua tempat dan dipotong diantaranya. sehingga luka terjaga kebersihannya. Glandula submandibula diretraksi kearah kaudal sehingga nampak muskulus milihioid. Mortalitas Mortalitas tinggi bila terjadi mediastinitis/sepsis j.  Lakukan kultur dan sensitifitas untuk kuman penyebabnya.  Latihan buka mulut supaya tidak trismus.

oleh karena itu kadang diperlukan terapi trakeotomi emergency. 9 .  Jangan lupa dianjurkan untuk berobat lanjutan sumber infeksinya. k. Jika menyebar ke spasia faringeal lateral di bundle carotis akan meyebabkan tromboflebitis vena jugularis dan jika terkena di daerah fossa pterigopalatinn akan menyebabkan tromboflebitis sinus cavernosus. Follow-Up/Kontrol Tiap 3 hari sampai infeksi sembuh j. Evaluasi sumber infeksi (gigi) dan apakah ada diabetes mellitus. Jika mengenai mediastinum akan menyebabkan mediastinitis. komplikasi Jika mengenai laring akan menyebabkan edema glotis sehingga boleh menyebabkan sumbatan jalan nafas dan pasien boleh mati lemas. Komplikasi kematian pada phlegmon lebih sering disebabkan karena gangguan nafas daripada sepsis.

Ves+/+ Rh-/. retratksi -/-.4 C K/L: a/i/c/d:-/-/-/Tho: Cor: S1S2 tunggal. Pasien merasa nyeri berdenyut di pipi kanan disertai keluar nanah dan berbau busuk.BAB III LAPORAN KASUS Identitas Nama : Ny Sarimah Jenis kelamin : Perempuan Umur : 60 Tahun Alamat : Plalangan Sempolan Silo 001/014 Sempolan Jember Status / RM : Umum / 118736 Tanggal MRS : 28 Maret 2016 Tanggal Pemeriksaan : 30 Maret 2016 Selasa. 29 Maret 2016 (H2MRS/usia 60 tahun) S/ KU: Benjolan di pipi kanan RPS: Pasien datang dengan keluhan pipi kanan bengkak sejak 3 hari yang lalu. Demam (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) RPD: DM (+) HT(-) RPO: RPK:O/ KU: Cukup Kes: Alert (425) TD: 107/80mmhg RR:22x/meni HR: 82x/menit Tax: 36. Sebelumnya pasien pernah sakit gigi semenjak seminggu yang lalu namun tidak kunjung sembuh. e/g/m:-/-/Pulmo: Simetris.Wh-/- 10 .

Ext: AH +/+/+/+ Oe -/-/-/- Status Lokalis Regio Facialis: I: benjolan (+) 10x8 cm. benjolan (+) 10x8cm A/ Phlegmon + DM tipe II+ Anemia P/ pro insisi drainage 11 . odema (+) abses (+) pus (+) P: nyeri (+).

Wh-/Ext: AH +/+/+/+ Oe -/-/-/Status Lokalis Regio Facialis: I: kassa (+) rembesan (+) darah (-) pus (+) odema (+) (+) P: nyeri tekan (+) A/ Phlegmon post insisi drainage h3 + DM tipe II+ Anemia P/ inf Rl 1500ml/24 jam Tramadol 100ml dalam Pz tetesan pelan selama 3 hari Inj Ranitidin 2x1 Inj ketorolac 3x30mg Inj ceftriaxon 2x1 Inj Metronidazole 3x500mg Rawat Luka Konsul Interna 12 .8 C K/L: a/i/c/d:-/-/-/Tho: Cor: S1S2 tunggal. retratksi -/-.Rabu. 30 Maret 2016 (H3MRS/usia 60 tahun) S/ KU: nyeri pada benjolan pipi kanan bekas insisi. e/g/m:-/-/Pulmo: Simetris. muntah (+) O/ KU: Cukup Kes: Alert (425) TD: 100/60mmHg RR:20x/meni HR: 70x/menit Tax: 36. Ves+/+ Rh-/.

Ves+/+ Rh-/. 31 Maret 2016 (H3MRS/usia 60 tahun) S/ KU: nyeri pada benjolan pipi kanan bekas insisi.Wh-/Ext: AH +/+/+/+ Oe -/-/-/Status Lokalis Regio Facialis: I: kassa (+) rembesan (+) darah (-) pus (+) P: nyeri tekan (+) A/ Phlegmon post insisi drainage h4 + DM tipe II+ Anemia P/ inf Rl 1500ml/24 jam Tramadol 100ml dalam Pz tetesan pelan selama 3 hari Inj Ranitidin 2x1 Inj ketorolac 3x30mg Inj ceftriaxon 2x1 Inj Metronidazole 3x500mg Rawat Luka Tranfusi PRC 2koff/hari (h2) Terapi interna : Actrapid 3x 6 IV SC 13 .Kamis. e/g/m:-/-/Pulmo: Simetris. muntah (+)mual (-) O/ KU: Cukup Kes: Alert (425) TD: 110/70mmHg RR:20x/meni HR: 70x/menit Tax: 37C K/L: a/i/c/d:-/-/-/Tho: Cor: S1S2 tunggal. retratksi -/-.

1 April 2016 (H4MRS/usia 60 tahun) S/ KU: nyeri pada benjolan pipi kanan bekas insisi.Wh-/Ext: AH +/+/+/+ Oe -/-/-/Status Lokalis Regio Facialis: I: kassa (+) rembesan (+) darah (-) pus (+) P: nyeri tekan (+) A/ Phlegmon post insisi drainage h5 + DM tipe II+ Anemia P/ inf Rl 1500ml/24 jam Tramadol 100ml dalam Pz tetesan pelan selama 3 hari Inj Ranitidin 2x1 Inj ketorolac 3x30mg Inj ceftriaxon 2x1 Inj Metronidazole 3x500mg Rawat Luka Tranfusi PRC 2koff/hari Terapi interna : Actrapid 3x 6 IV SC 14 .5C K/L: a/i/c/d:-/-/-/Tho: Cor: S1S2 tunggal. e/g/m:-/-/Pulmo: Simetris. retratksi -/-. muntah (+)mual (-) O/ KU: lemah TD: 100/60mmHg Kes: Alert HR: 70x/menit RR:20x/meni Tax: 37. Ves+/+ Rh-/.Jumat.

BAB III KESIMPULAN Phlegmon dasar mulut (submandibular atau sublingual space) atau Ludwig`s angina. Ludwig`s angina dikemukakan pertama kali oleh Von Ludwig pada 1836 sebagai selulitis dan infeksi jaringan lunak disekeliling kelenjar mandibula. 15 . Kata angina pada Ludwig`s angina dihubungkan dengan sensasi tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak. Ludwig`s angina merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat penjalaran pus dari abses periapikal tergantung jenis gigi (seperti pada fascial spaces).

Sumesh T. Ludwig’s Angina. Evanston Northwestern Healthcare. India Bassam. Rezky. Mosleh Uddin3 HM Mustafizur Rahman4 .com/2009/07/ludwigs-angina.info/LudwigsAngina. Md. Universitas Gadjah Mada. drg. Department of Otolaryngology & 16 .com Lisna K. Fakultas Kedokteran Gigi. http://asnuldentist. USA http://www.com/2009/04/ludwigsangina- review-of-literature-and. 2010.blogspot. Arif Hossain Bhuyan2. Ludwig’s Angina: A Study of 50 Cases. Attavar. Mangalore. 2010.com Ernest E. Mohiuddin Khan6. considerations.blogspot. Kasturba Medical College. Basant Bhattarai. Fakultas Kedokteran Gigi. http://drgindahamisani. 2008. Wang MD. Universitas Gadjah Mada. Case Report: Ludwig's angina and airway Department of Anesthesiology.html http://emergencymedic. http://dentalbooks-drbassam. 2009. drg.DAFTAR PUSTAKA Anand H. Yogyakarta Md. Syed Hasan Imam Al-Masum5. 2010.exodontia. Yogyakarta.blogspot. 2010. Pai.html Indah Amisani. Md. FACEP. dr. Kulkarni.F. Swarupa D. Abu Yusuf Fakir1. Northwestern University Medical School.html Asnul Arfani.blogspot. Rao and M. A. Ambareesha. Ludwig’s Angina.

USA 17 . Universitas Muhammadiyah Malang. 2010. Jr. Otolaryngology. Columbus. D. Jr. Aleq Sandar. Dhaka Medical College Hospital and ApolloHospitals Dhaka. College of Medicine. M. M. MD. Mattox. Sp.wordpress. The Ohio State University. 14(2) : 51-56 Moch.. Atlas of the Head and Neck Department of Pathology. Ohio. M. 2009. Townsend. Daniel Beauchamp.com/about/ Courtney M.. http://bedahunmuh. Sabiston Textbook of Surgery.. Head & Neck Surgery.Bangladesh J of Otorhinolaryngology 2008.D.Kes. 18th Edition: Expert Consult Premium Edition. MD. USA William H. B. Mark Evers.B. Eye and Ear Institute. MD and Kenneth L.D and Paul Wakely. Elservier Saunders. Fakultas Kedokteran. R. dr. 2010.Head and Neck Surgery. Saunders.